急性冠脈綜合征患者住院期間1型心腎綜合征的發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素分析

汪雁博，谷新順，郝國貞，姜云發(fā)，范衛(wèi)澤，傅向華

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)五科，河北 石家莊 050000)

·論著·

急性冠脈綜合征患者住院期間1型心腎綜合征的發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素分析

汪雁博，谷新順，郝國貞，姜云發(fā)，范衛(wèi)澤，傅向華

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)五科，河北 石家莊 050000)

目的 探討急性冠脈綜合征(ACS)患者并發(fā)1型心腎綜合征(CRS)的高危因素，分析其對(duì)主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率的影響。方法 連續(xù)入選2015年1-4月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的ACS病例，觀察ACS患者1型CRS的發(fā)生率和住院期間MACE發(fā)生情況，分析ACS并發(fā)1型CRS患者的人口學(xué)特征和臨床特點(diǎn)，判斷ACS并發(fā)1型CRS的高危因素。結(jié)果 累計(jì)入選ACS患者109例，平均年齡(59.3±9.0)歲，男84例，并發(fā)1型CRS(CRS組)11例，發(fā)生率10.1%。未并發(fā)CRS者98例為對(duì)照組。與對(duì)照組比較，CRS組急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)的比例較高(72.7%vs23.5%，P=0.002)，且入院時(shí)GRACE和CRUSADE評(píng)分均較高(均P<0.01)。CRS組入院前發(fā)生猝死的比例較高(36.4%vs2.0%，P<0.01)，與對(duì)照組相比，CRS組入院時(shí)血細(xì)胞比容較低(P=0.049)。CRS組住院期間肌酸激酶(CK)峰值水平和肌鈣蛋白I(cTnI)峰值水平明顯高于對(duì)照組。CRS組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度的比值(E/e’)低于對(duì)照組。CRS組多支血管病變比例較高，兩組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療的比例、平均支架置入數(shù)和平均支架長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院期間，CRS組MACE發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(45.5%vs16.3%，P=0.020)，CRS組心力衰竭比例明顯高于對(duì)照組(18.2%vs0%，P=0.009)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時(shí)血肌酐(SCr)水平和cTnI峰值是ACS患者住院期間發(fā)生1型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。結(jié)論ACS合并1型CRS患者預(yù)后不佳，cTnI峰值較高和入院時(shí)SCr水平升高是ACS患者并發(fā)1型CRS的高危因素。

急性冠脈綜合征；心腎綜合征；主要心臟不良事件

急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)[1]。盡管診療水平不斷完善和提高，ACS患者發(fā)生心力衰竭、死亡等心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。[2]1型心腎綜合征(cardiorenalsyndrome，CRS)的特征是急性失代償性心力衰竭導(dǎo)致的急性腎損傷，主要病因包括心臟手術(shù)、心肌梗死、瓣膜功能異常、主動(dòng)脈夾層和肺栓塞等[3]。近年來，隨著ACS的發(fā)病率升高，ACS已成為1型CRS的主要病因之一[3]。但是目前尚缺乏ACS并發(fā)1型CRS患者住院期間主要心臟不良事件(majoradversecardiacevent，MACE)發(fā)生情況的相關(guān)資料，對(duì)ACS并發(fā)1型CRS的高危因素缺少研究。本研究旨在以ACS住院患者為研究對(duì)象，分析ACS并發(fā)1型CRS的高危因素，及其對(duì)MACE發(fā)生率產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 連續(xù)入選2015年1-4月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的ACS病例。累計(jì)130例ACS患者就診于我科，除外12例既往慢性心力衰竭患者、6例慢性腎功能不全患者、2例已經(jīng)植入起搏器患者和1例需要植入主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)患者，最終入選ACS患者109例，平均年齡(59.3±9.0)歲，男84例，并發(fā)1型CRS11例，發(fā)生率10.1%。根據(jù)患者是否發(fā)生1型CRS分為CRS組和對(duì)照組。①入選標(biāo)準(zhǔn)：符合國內(nèi)外指南診斷[4-5]的首次發(fā)病的ACS患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全，嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙[嚴(yán)重的心動(dòng)過速(>100次/min)或心動(dòng)過緩(<45次/min)，血壓<90/60mmHg，需要心臟輔助裝置或臨時(shí)起搏器植入]。

1.2 1型CRS的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①急性心力衰竭KillIPⅡ～Ⅳ級(jí)；②腎功能損害(符合以下任一)：血肌酐(SCr)出現(xiàn)明顯異常(SCr升高超過44.2μmol/L或SCr升高大于基線值50%)或尿量減少<0.5ml/(kg·h)超過6小時(shí)，同時(shí)具備①②兩個(gè)條件。

1.3 治療方法 根據(jù)現(xiàn)行指南進(jìn)行規(guī)范治療[6-8]。藥物治療包括：阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、靜脈血管擴(kuò)張劑、他汀類藥物、β受體阻滯劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等。發(fā)病12小時(shí)內(nèi)和溶栓后24小時(shí)內(nèi)入院的STEMI患者行急診冠狀動(dòng)脈造影和直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)治療；NSTEMI和UA患者根據(jù)入院時(shí)GRACE評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高?；颊?小時(shí)內(nèi)行急診冠狀動(dòng)脈造影和PCI，中?；颊?2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI；低?；颊邠衿谛泄跔顒?dòng)脈造影檢查和PCI。心力衰竭患者根據(jù)患者情況由主管醫(yī)師選擇使用血管擴(kuò)張劑、利尿劑以及正性肌力藥等[9]。PCI圍術(shù)期患者根據(jù)指南推薦和患者心功能狀態(tài)進(jìn)行水化治療[8]。

1.4 觀察指標(biāo) 收集兩組的人口學(xué)基線資料(既往病史高危因素、臨床用藥和治療情況)、輔助檢查參數(shù)(肝腎功能、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)志物、血糖血脂水平等)、超聲心動(dòng)圖參數(shù)(LVEF、E/e’、E/A)、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果以及介入治療情況。

觀察住院期間兩組MACE發(fā)生情況，包括：靶血管血運(yùn)重建、復(fù)發(fā)性心絞痛、心力衰竭和死亡，分析1型CRS對(duì)ACS患者院內(nèi)主要不良事件的影響。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、既往病史、入院時(shí)的心率和血壓水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRS組STEMI的比例較高(P=0.002)，且入院時(shí)GRACE和CRUSADE評(píng)分均較高(均P<0.01)。CRS組入院前發(fā)生猝死的比例較高(P<0.01)，與對(duì)照組相比，CRS組入院時(shí)血細(xì)胞比容較低(P=0.049)。CRS組住院期間肌酸激酶(CK)峰值水平和肌鈣蛋白I(cTnI)峰值水平明顯高于對(duì)照組。超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示，CRS組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度的比值(E/e’)水平低于對(duì)照組。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，CRS組多支血管病變比例較高，兩組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療的比例，平均支架置入數(shù)和平均支架長度無明顯差異。見表1。

表1 兩組入院臨床資料比較

2.2 兩組MACE發(fā)生情況比較 住院期間，CRS組發(fā)生MACE5例，對(duì)照組16例，CRS組MACE發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P=0.020)，兩組靶血管血運(yùn)重建、復(fù)發(fā)性心絞痛和死亡比例相似，CRS組心力衰竭比例明顯高于對(duì)照組(P=0.009)。見表2。

表2 兩組MACE發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3ACS患者并發(fā)1型CRS危險(xiǎn)因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時(shí)血肌酐水平和cTnI峰值是ACS患者住院期間發(fā)生1型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表3。

表3 ACS患者并發(fā)1型CRS危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

CRS是指由于心臟或腎臟急/慢性功能不全導(dǎo)致的另一器官功能的急/慢性失代償狀態(tài)[10]。1型CRS常繼發(fā)于急性失代償性心力衰竭[11-12]，主要病因包括心臟手術(shù)、心肌梗死、瓣膜功能異常、主動(dòng)脈夾層和肺栓塞等，其中ACS是1型CRS發(fā)生的主要病因，可導(dǎo)致腎臟功能的惡化，進(jìn)而使患者住院時(shí)間延長、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率升高。由于1型CRS起病急、病情重、治療難，預(yù)后差[13]，近年來越來越多的研究開始關(guān)注1型CRS發(fā)病涉及的病理生理學(xué)過程[14-15]，以期尋求更為有效的預(yù)防和治療方法。但是目前尚缺乏ACS并發(fā)1型CRS患者住院期間MACE發(fā)生情況的相關(guān)資料，對(duì)ACS并發(fā)1型CRS的高危因素缺少研究。本研究旨在以ACS住院患者為研究對(duì)象，分析ACS并發(fā)1型CRS的高危因素，及其對(duì)MACE發(fā)生率產(chǎn)生的影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACS并發(fā)1型CRS患者具有以下特點(diǎn)：STEMI的比例較高、入院時(shí)GRACE和CRUSADE評(píng)分均較高、入院前發(fā)生猝死的比例高、入院時(shí)血細(xì)胞比容低、住院期間CK峰值水平和cTnI峰值水平較高、LVEF和E/e’水平較低以及多支血管病變比例較高。住院期間，CRS組患者M(jìn)ACE發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，產(chǎn)生這一結(jié)果的可能原因是，CRS組心力衰竭比例明顯高于對(duì)照組。這結(jié)果有助于臨床醫(yī)師在接診ACS患者早期即對(duì)ACS患者發(fā)生1型CRS的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期評(píng)價(jià)，以便早期識(shí)別高?；颊撸o予針對(duì)性的預(yù)防和治療。

ACS患者發(fā)生1型CRS的主要機(jī)制既包括急性心肌缺血導(dǎo)致的泵功能衰竭所致的血流動(dòng)力學(xué)異常，也包括ACS患者治療期間所用的ACEI、重組人腦利鈉肽(rhBNP)以及對(duì)比劑等藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和腎功能的影響，同時(shí)還與ACS發(fā)生后神經(jīng)體液和免疫因素所致的內(nèi)環(huán)境改變有關(guān)[3，16]。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時(shí)血肌酐水平和cTnI峰值是ACS患者住院期間發(fā)生1型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示心肌梗死或損傷面積大以及基礎(chǔ)腎功能較差的患者ACS患者更易發(fā)生1型CRS。這與已知的1型CRS發(fā)生機(jī)制相符[17-18]，ACS并發(fā)急性心力衰竭時(shí)，特別是存在收縮功能障礙和心輸出量下降的情況下，腎動(dòng)脈灌注水平下降，腎靜脈淤血，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降。急性心力衰竭狀態(tài)下腎臟灌注減低使腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)過度激活[19]，促進(jìn)水鈉潴留，導(dǎo)致體循環(huán)高血壓和腎性高血壓，進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和腎小球損傷。部分治療ACS和急性心力衰竭所用的藥物可能影響體循環(huán)和腎臟血流動(dòng)力學(xué)，因而也可能導(dǎo)致或加重腎損傷，包括利尿劑、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和醛固酮受體拮抗劑。ACS合并急性心力衰竭患者常常需要接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，而對(duì)比劑是具有潛在的醫(yī)源性腎毒性的藥物[20]。當(dāng)患者基礎(chǔ)腎功能存在異常的情況下，上述血流動(dòng)力學(xué)因素和非血流動(dòng)力學(xué)因素使1型CRS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。這也提示我們，對(duì)于存在上述高危因素的患者應(yīng)給予早期干預(yù)，預(yù)防1型CRS發(fā)生，以期改善患者預(yù)后。

本研究的不足之處在于入選患者樣本較少，未對(duì)患者住院期間的藥物治療情況進(jìn)行分析比較，在長期隨訪方面有所欠缺，希望在后續(xù)研究中能夠進(jìn)一步進(jìn)行探索?？傊珹CS合并1型CRS患者預(yù)后不佳，cTnI峰值較高和入院時(shí)SCr水平升高是ACS患者并發(fā)1型CRS的高危因素。

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Incidenceandriskfactorsoftype1cardiorenalsyndromeinpatientswithacutecoronarysyndrome

WangYanbo，GuXinshun，HaoGuozhen，JiangYunfa，F(xiàn)anWeize，F(xiàn)uXianghua

FifthDepartmentofCardiology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

Correspondingauthor:GuXinshun，Email:gunew369@163.com

ObjectiveToanalyzetheincidenceandriskfactorsoftype1cardiorenalsyndrome(CRS)inpatientswithacutecoronarysyndrome(ACS).MethodsConsecutivepatientswithACSwhowereadmittedtoourdepartmentwereenrolledinthisstudyfromJanuary2015toApril2015.AlltheeligiblecasesweredividedtoCRSgroupandcontrolgroupaccordingtotheincidenceoftype1CRS.Thebaselineclinicalcharacteristicsandtheprocedureofcoronaryinterventionswererecordedandcompared.Theincidenceofmajoradverseevents(MACE)werefollowedup.Logisticregressionanalysiswasusedforthepredictoroftype1CRSinACSpatients.ResultsAtotalof109patientswithACSwereenrolled，theaverageagewas59.3±9.0yearsold，and84casesweremale.Theincidenceoftype1CRSwas10.1%.STEMIpatientsweremorecommon(72.7%vs23.5%，P=0.002)，GRACEandCRUSADEscoreswerehigherinCRSgroupcomparedwiththoseofcontrolgroup(bothP<0.01).Theincidenceofsuddendeathbeforeadmissionwashigher(36.4%vs2.0%，P<0.01)andHCTwaslower(P=0.049)inCRSgroupcomparedtothecontrolgroup.ThepeaklevelsofCKandcTnIwerehigherinCRSgroupthanthoseinthecontrolgroup，whileLVEFandE/e’werelower.Nosignificanceofinterventionalcharacteristicswerefoundexceptratioofmultivesseldiseases.Duringthehospitalization，theincidencesofMACE(45.5%vs16.3%，P=0.020)andheartfailurewerehigherinCRSgroupthanthoseinthecontrolgroup(18.2%vs0%，P=0.009).Logisticregressionanalysisshowedthatthebaselinelevelofserumcreatinin(SCr)andpeakvalueofcTnIwereindependentrisksoftype1CRSinpatientswithACSduringthehospitalization(bothP<0.05).ConclusionACScombinedwithtype1CRSpatientsinpoorprognosis，highcTnIpeakandincreasedSCrlevelatadmissionwererisksfortype1ACSinpatientswithCRS.

acutecoronarysyndrome;cardio-renalsyndrome;majoradversecardiacevents

河北省2016年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20160118)

谷新順，Email：gunew369@163.com

R

A

1004-583X(2017)04-0310-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.009

2016-12-23 編輯:張衛(wèi)國