彌漫型惡性腹膜間皮瘤超聲影像學(xué)分析

孫鑫義，鄭國啟，劉晨第，張國尊，楊德瑞，李愛華

(滄州市中心醫(yī)院 a.消化內(nèi)科；b.超聲科，河北 滄州 061001)

·論著·

彌漫型惡性腹膜間皮瘤超聲影像學(xué)分析

孫鑫義a，鄭國啟a，劉晨第a，張國尊a，楊德瑞b，李愛華b

(滄州市中心醫(yī)院a.消化內(nèi)科；b.超聲科，河北 滄州 061001)

目的 回顧性分析112例彌漫型惡性腹膜間皮瘤的超聲表現(xiàn)，總結(jié)其超聲影像學(xué)特點。方法 收集我院經(jīng)病理證實的112例彌漫型惡性腹膜間皮瘤患者的超聲影像學(xué)及臨床資料并進行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果 112例患者，男45例，女67例，男女比例1∶1.5，發(fā)病年齡42～83歲，平均(57.0±6.8)歲，有石棉接觸史者共105例(93.8%)，穿刺活檢成功率為94.6%。彌漫型惡性腹膜間皮瘤超聲下可見網(wǎng)膜彌漫性增厚112例(100%)，壁層腹膜增厚96例(85.7%)，腸系膜增厚61例(54.5%)，并且薄厚不均，邊界不整齊，增厚的網(wǎng)膜血流頻譜示阻力指數(shù)多增高；腹腔淋巴結(jié)腫大29例(25.9%)，腸管受累57例(51.0%)，肝臟受累2例，膽囊受累3例，腹膜活檢穿刺感質(zhì)硬，組織條飽滿，外觀光亮，為透明樣或膠凍樣。腹腔中可見中至大量腹水。結(jié)論 超聲檢查及超聲引導(dǎo)下對腹膜增厚區(qū)穿刺活檢能使疾病獲得明確的病理診斷。

腹膜腫瘤；間皮腫瘤；超聲檢查

惡性腹膜間皮瘤(malignantperitonealmesothelioma，MPeM)是唯一原發(fā)于腹腔漿膜的間皮和間皮下層細胞的惡性腫瘤，惡性程度高，進展迅速，治療效果差，預(yù)后不良，為一種罕見病，發(fā)病率為1～2/100萬人[1]，約占所有間皮瘤的30%[2-3]，占全部惡性腫瘤的0.03%[4]。按大體病理分型WHO將其分為彌漫型惡性腹膜間皮瘤(diffusemalignantperitonealmesothelioma，DMPeM)和局限型惡性腹膜間皮瘤(limitedmalignantperitonealmesothelioma，LMPeM)，DMPeM多見，約占61.8%[5]。既往關(guān)于本病多為個案或小綜報道[6-9]，臨床知識缺乏，又因其起病隱匿，癥狀多種多樣，患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而病理類型又具多向分化性，臨床診斷困難，極易漏診誤診，本病惡性程度極高，尚無特效治療方法。目前有關(guān)DMPeM超聲診斷方面的大綜報道甚少，我院近6年來收治DMPeM同時行彩色超聲檢查者112例，現(xiàn)就其超聲特點介紹如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧性分析2007年1月至2013年1月經(jīng)我院病理確診的DMPeM，且彩色超聲學(xué)檢查資料完整的患者112例，男45例，女67例，男女比例1∶1.5，發(fā)病年齡42～83歲，平均(57.0±6.8)歲，有石棉接觸史者105例(93.8%)。其中73例患者以腹脹為主要臨床表現(xiàn)入院，腹脹合并腹痛者為36例，3例表現(xiàn)為納差。選擇標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)診斷符合2012年美國《間皮瘤病理學(xué)診斷指南》[10]；②均接受腹盆腔彩色超聲檢查，而且資料完整；③所選全部病例均為彌漫性腹膜、大網(wǎng)膜或腸系膜受累，排除病變局限型患者；④除胸膜間皮瘤外，無其他部位原發(fā)腫瘤史。

1.2 方法 超聲檢查采用ATLHDI-5000和西門子Sequoia512型彩色多普勒診斷儀，凸陣探頭，頻率為2～5MHz，線陣探頭，頻率5～12MHz。穿刺活檢采用Aloka5000型彩色超聲顯像儀定位引導(dǎo)，3.5MHz穿刺探頭，BARD可調(diào)式自動活檢穿刺槍，18G槍式活檢針。應(yīng)用SIEMENS512型彩色超聲儀，探頭頻率為7.5MHz，矚患者平臥或側(cè)臥位空腹檢查，觀察腹腔有無占位病變，與周圍器官組織的關(guān)系，腹水有無及多少，注意大網(wǎng)膜、腸管有無粘連成團塊。腫塊內(nèi)有無血流信號，重點觀察腹膜情況，對增厚腹膜注意與腹腔內(nèi)臟器官及大網(wǎng)膜等相鑒別，對腹腔各臟器及腹腔淋巴結(jié)均仔細觀察。對病變腹膜可在超聲實時引導(dǎo)下用自動活檢槍行腹膜組織切割活檢(美國Bard自動組織活檢槍，內(nèi)槽式組織活檢針，規(guī)格18G)。 穿刺前所有患者均測定凝血時間，凝血酶原時間，無明顯禁忌。檢查前患者禁食水6小時，平臥或稍側(cè)臥位，充分暴露腹部，常規(guī)消毒，利多卡因局部浸潤麻醉，活檢針達壁層腹膜時，囑患者深吸氣后屏氣，瞬間活檢。每例患者腹膜均取材3～5次，于腹膜增厚最明顯處取材，活檢組織于10%福爾馬林液固定，并送病理科檢查。

1.3 診斷方法 112例患者確診方式如下：超聲引導(dǎo)下穿刺活檢106例(94.6%)；穿刺活檢成功率為94.6%；其余行剖腹探查2例(1.8%)，腹腔鏡活檢4例(3.6%)。所有取材均經(jīng)病理細胞學(xué)及免疫組化確診為MPeM。

2 結(jié) 果

2.1 大網(wǎng)膜、腹膜超聲下表現(xiàn) 112例彌漫型惡性腹膜間皮瘤患者的聲像圖提示大網(wǎng)膜增厚明顯112例(100%)，但增厚程度不均勻，呈匍匐狀增厚，厚度1.5～4.2cm(正常值<1cm)不等(圖1)。增厚的大網(wǎng)膜可向根部攣縮，以向右上腹攣縮為主，重者大網(wǎng)膜可呈餅狀改變(圖2)。增厚的網(wǎng)膜血流頻譜示阻力指數(shù)增高(阻力指數(shù)正常值小于0.7)，超聲探頭按壓震動腹壁時，可見大網(wǎng)膜僵硬征；壁層腹膜不均質(zhì)增厚(1.4～3.5cm)96例(85.7%)，內(nèi)緣不整齊，增厚的壁腹膜呈低回聲改變；腹膜活檢穿刺感質(zhì)硬，組織條飽滿，外觀光亮，為透明樣或膠凍樣。

2.2 腸管、腸系膜超聲下表現(xiàn) 疾病早期腸管壁增厚不明顯，后期明顯，本組患者57例(51.0%)伴有腸壁增厚，外緣欠光滑，腸管積氣、積液，蠕動時僵硬，動度差，或呈擴張狀，有不全梗阻表現(xiàn)。早期患者腸系膜增厚不明顯，疾病末期增厚明顯，本組有61例(54.5%)伴有腸系膜增厚，可達2cm，震動腹壁時僵硬感明顯。

2.3 腹腔淋巴結(jié)、周圍臟器侵犯、腹水情況 腹腔淋巴結(jié)腫大29例(25.9%)，周圍臟器侵犯常見，其中57例(51.0%)腸管受累，2例(1.8%)可見肝臟受累(經(jīng)超聲引導(dǎo)下肝穿活檢證實)，肝臟被膜及脾被膜可見增厚，3例(2.7%)可見膽囊受累。本組患者均可見腹腔內(nèi)中至大量腹水，其中109例(97.3%)有大量腹水，3例(2.7%)有中量腹水。常規(guī)檢查腹水為滲出性99例(88.4%)，血性腹水12例(10.7%)，乳糜性腹水1例(0.9%)。

3 討 論

MPeM發(fā)生于腹腔的漿膜，目前病因尚不明確，國外資料報道其發(fā)病與石棉接觸有密切關(guān)系，包括職業(yè)和周圍環(huán)境接觸[11]，石棉接觸量越大，潛伏期越短[12-13]，其發(fā)病率男性高于女性，原因可能歸于男性職業(yè)暴露于石棉接觸多于女性，后者多為周圍環(huán)境接觸所致。國內(nèi)多無石棉報道[4，14]，我們曾報道2007年1月至2011年12月5年滄州地區(qū)惡性腹膜間皮瘤162例臨床分析[15]，當(dāng)時本地區(qū)年平均人口720萬，故年發(fā)病率為4.5/100萬人，略高于美國，93.2%與石棉接觸有關(guān)，其中女性發(fā)病占67.3%，與石棉作業(yè)者多為女性有關(guān)，而國外則以男性多見。2000-2010年浙江省余姚市女性人群中MPeM的發(fā)病率為每年5.7/100萬[16]，綜上可見MPeM發(fā)病具有區(qū)域性和職業(yè)性。有作者認為本病的發(fā)生也可能與放射物質(zhì)、病毒、結(jié)核疤痕、免疫因素、遺傳易感性有關(guān)。

MPeM起源于腹膜間皮細胞，是具有向上皮細胞和纖維母細胞雙向分化能力的腫瘤。大體病理分型分為DMPeM和LMPeM，以DMPeM為多見，DMPeM的特點[17-18]：腹膜廣泛受累，以下腹部和盆腔為重。瘤組織呈散在或彌漫性小結(jié)節(jié)或斑塊被覆于腹膜的壁層或臟層，數(shù)量可多可少，可伴有大小不等的腫瘤包塊或大頭釘樣結(jié)節(jié)。隨著腫瘤的發(fā)展，腹膜呈厚薄不均的胼胝樣增厚，大網(wǎng)膜、腸系膜受累常見，并可侵及內(nèi)臟。腫瘤組織多呈灰白色，質(zhì)地堅韌，充血、水腫明顯，顏色較深，多呈暗紅或紫紅色，亦可呈膠凍狀，感觀性狀不良，質(zhì)脆，活檢時易出血。瘤組織中，纖維組織增生，甚至有玻璃樣變。瘤組織可侵入肝臟或腸管，但通常較淺表，限于漿膜下組織，大網(wǎng)膜可完全被腫瘤組織所代替，與腹腔臟器常粘連，分解不清，腸管可發(fā)生粘連，甚至腸梗阻。腹腔內(nèi)有滲出液，呈黃色、磚紅色或醬油色等，甚至血性腹水。

研究認為，CT表現(xiàn)直接征象包括腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜彌漫性增厚及不規(guī)則和(或)結(jié)節(jié)狀增厚，考慮為間皮瘤細胞沿腹膜表面匍匐生長造成的，同時匍匐生長的間皮瘤細胞也可局部擴增形成囊實性包塊，或沿臟器表面漿膜層擴增，形成腫塊，浸潤實質(zhì)臟器，如腸、肝、胃和脾臟，但多無腹部臟器轉(zhuǎn)移。腹膜受累的患者多顯示輕度或中度強化，這可能是由于富含脂肪的腹膜和腫瘤組織共同作用的結(jié)果。腸系膜改變包括腸系膜增厚及腸系膜縮短，宋慧等[19]報道87%出現(xiàn)腹膜增厚，94%出現(xiàn)大網(wǎng)膜增厚，51%出現(xiàn)腸系膜增厚。間接征象中，腹水最為常見，很少見有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

通過本組病例及國內(nèi)外[20-21]病例的分析結(jié)合其大體病理分型、CT影像學(xué)特點，我們總結(jié)其超聲圖像有以下特征：①既往研究認為網(wǎng)膜增厚最常見[22]，本組112例患者均可見網(wǎng)膜增厚，與上述結(jié)果相一致，同時增厚的網(wǎng)膜較銳利，呈餅狀，增厚不均勻；腹膜增厚次之，本組96例(85.7%)可見腹膜增厚，呈彌漫性、不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚，這是間皮瘤細胞沿腹膜表面匍匐生長造成的，探頭觸壓增厚的網(wǎng)膜、腹膜有質(zhì)硬感；②間皮瘤細胞播種于腸系膜，代替正常的脂肪組織，導(dǎo)致54.5%患者伴有腸系膜增厚，同時51.0%的患者伴有腸壁增厚，致使腸管蠕動差，導(dǎo)致腸管積氣、積液，超聲下可見不完全性腸梗阻的表現(xiàn)；③淋巴結(jié)受累相對少見，本組29例(25.9%)伴有淋巴結(jié)腫大，無融合，考慮炎癥刺激引起，非腫瘤轉(zhuǎn)移所致。④腹腔其他臟器受累常見，其中腸管最易受累，本組57例(51.0%)可見腸管受累，2例(1.8%)可見肝臟受累(經(jīng)超聲引導(dǎo)下肝穿活檢證實)，3例(2.7%)可見膽囊受累；彌漫型惡性腹膜間皮瘤多伴有腹腔積液，本組患者115例(100%)超聲下均可見到中至大量腹腔積液，臨床主訴腹脹入院的患者發(fā)現(xiàn)腹水，易誤診為肝硬化、腹膜炎[23]；⑤腫塊周邊和內(nèi)部見較豐富的血流，呈高阻力型或低阻力型；超聲引導(dǎo)下腹膜活檢穿刺感質(zhì)硬，組織條飽滿，外觀光亮，為透明樣或膠凍樣。常規(guī)檢查腹水為滲出性99例(88.4%)，血性腹水12例(10.7%)，乳糜性腹水1例(0.9%)。綜上，可根據(jù)超聲典型的圖像及超聲引導(dǎo)下腹膜活檢病理證實。

該病的早期臨床表現(xiàn)不典型，以腹脹、腹痛為常見，易誤診為結(jié)核性腹膜炎[24]、腹膜轉(zhuǎn)移癌[25]、膽囊炎[26-27]、卵巢癌、盆腔腫物、腹腔腫物等。MPeM確診有賴于組織活檢行細胞學(xué)及免疫組織化學(xué)染色，現(xiàn)有文獻報道以剖腹探查及腹腔鏡下活檢為最有效的確診手段。而我們的病例中94.6%為超聲引導(dǎo)下腹膜穿刺活檢，故超聲引導(dǎo)下腹膜穿刺活檢術(shù)亦為確診MPeM的有效方法，且方便、安全、創(chuàng)傷小。MPeM應(yīng)與下列疾病相鑒別：①結(jié)核性腹膜炎：超聲圖像表現(xiàn)為腹膜呈規(guī)則地增厚，厚度多<1cm，不形成實質(zhì)性腫塊，增厚的腹膜表面毛糙，探頭觸之較軟，腸道可呈現(xiàn)“剖腦征”，增厚的腹膜血流不豐富，超聲引導(dǎo)下腹膜活檢穿刺感質(zhì)地較軟，組織條松散，呈魚肉型。臨床上結(jié)核性腹膜炎好發(fā)于20～40歲，可伴有盜汗、午后低熱等結(jié)核中毒癥狀。②腹膜轉(zhuǎn)移癌：腹膜呈局限性大網(wǎng)膜增厚或?qū)嵭阅[塊改變，探頭觸之較硬，增厚的腹膜或腫塊周邊和內(nèi)部見較豐富的血流，呈高阻力型，超聲引導(dǎo)下腹膜活檢穿刺感質(zhì)硬，組織條飽滿，外觀光亮，呈缺血性，蠟塊樣。

綜上，惡性腹膜間皮瘤超聲表現(xiàn)多為彌漫型，可見腹膜、大網(wǎng)膜彌漫性增厚，厚薄不均，探頭觸之質(zhì)硬，超聲檢查及超聲引導(dǎo)下對腹膜增厚區(qū)穿刺活檢能使疾病獲得明確的病理診斷，是確診MPeM的有效方法，同時可以與結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌進行超聲下鑒別，為進一步的臨床治療提供科學(xué)的依據(jù)。

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Ultrasoundimaginganalysisofdiffusemalignantperitonealmesothelioma

SunXinyia，ZhengGuoqia，LiuChendia，ZhangGuozuna，YangDeruib，LiAihuab

a.DepartmentofGastroenterology;b.DepartmentofUltrasound，CangzhouCentralHospital，Cangzhou061001，China

Correspondingauthor:ZhengGuoqi，Email:xhkzgq@sina.com

ObjectiveToretrospectivelyanalyzetheultrasonographicperformanceof112casesofdiffusemalignantperitonealmesothelioma，andthecharacteristicsofultrasoundimaging.MethodsUltrasoundimagingandclinicaldataof112casesofdiffusemalignantperitonealmesotheliomaconfirmedbypathologyinourhospitalwereanalyzed.ResultsIn112patients，including45malesand67females，theproportionofmaleandfemalewas1∶1.5.Theageofonsetwas42-83yearsold，meanage(57.0±6.8)yearsold.Atotalof105cases(93.8%)hadasbestosexposurehistory.Thesuccessrateofpuncturebiopsywas94.6%.Ultrasonicmanifestationsofdiffusemalignantperitonealmesotheliomashoweddiffusethickeningoftheomentumin112cases(100%)，thickeningofparietalperitoneumin96cases(85.7%)andthickeningofmesenteryin61cases(54.5%)，andthethicknessofuneven，irregularborder.Bloodflowspectrumofthickeningomentumshowedtheresistanceindexincreased.Abdominallymphadenopathywasseenin29cases(25.9%)，bowelinvolvementin57cases(51.0%).Peritonealbiopsypuncturefeelingwashard.Thestripswerefull，brightappearance，transparentorgelatinous.Therewasmediumtolargeascitesinabdominalcavity.ConclusionUltrasoundexaminationandpuncturebiopsyguidedbyultrasoundforperitonealthickeningareamakethediseasegetaclearpathologicaldiagnosis.

peritonealneoplasms;mesothelioma;utrasonography

鄭國啟，Email:xhkzgq@sina.com

R

A

1004-583X(2017)04-0323-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.012

2016-11-28 編輯:武峪峰