在實踐中重新審視真菌血清學診斷試驗

余 進

(北京大學第一醫(yī)院 北京大學真菌和真菌病研究中心 北京市皮膚病分子診斷重點實驗室，北京 100034)

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在實踐中重新審視真菌血清學診斷試驗

余 進

(北京大學第一醫(yī)院 北京大學真菌和真菌病研究中心 北京市皮膚病分子診斷重點實驗室，北京 100034)

侵襲性真菌感染血清學檢測方法應用數(shù)年，不斷發(fā)展。鑒于實踐應用中對其認識日漸加深，本文對應用價值較高的曲霉半乳甘露聚糖檢測和隱球菌莢膜多糖抗原檢測兩種方法進行述、析、評。

真菌類;曲霉菌屬;隱球菌屬

余進，醫(yī)學博士、主任醫(yī)師、副教授、碩士生導師，就職于北京大學第一醫(yī)院皮膚性病科、北京大學真菌和真菌病研究中心。中國微生物學會臨床微生物學委員會青年委員會副主任委員及真菌學組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會性病與感染學組委員，中國微生物學會醫(yī)學微生物學與免疫學專委會真菌學組副組長，中華醫(yī)學會皮膚科分會真菌學組委員。

真菌感染種類眾多，相應的，侵襲性真菌病血清學檢查方法也比較多樣。其中針對常見致病真菌感染的方法應用較為廣泛。這些方法包括針對曲霉感染的半乳甘露聚糖抗原檢測，針對隱球菌的莢膜多糖抗原檢測，針對念珠菌的甘露聚糖抗原和抗體檢測，以及相對廣譜，大部分真菌都可應用的細胞壁β-1，3-D-葡聚糖檢測。

近10年來，國內(nèi)眾多醫(yī)院相繼開展了血清學真菌生物標記檢測，用于侵襲性真菌病的輔助診斷。臨床大量的實際應用幫助我們更加深刻認識了這些檢測方法的優(yōu)劣，豐富了各種方法的臨床解釋。我中心從2005年正式開展真菌血清學檢測以來，迄今10年。10年間，在檢測的同時，也開展多個病例回顧性研究。結(jié)合國內(nèi)外其他機構(gòu)進行的研究，在此對應用較廣的曲霉半乳甘露聚糖檢測以及隱球菌莢膜多糖抗原檢測進行述、析、評。

1 曲霉半乳甘露聚糖檢測(GM試驗)

半乳甘露聚糖是曲霉細胞壁的組成成分，可溶于液體，在培養(yǎng)過濾液、血液、支氣管肺泡灌洗液等體液中均可檢測到。半乳甘露聚糖具有抗原性的成分是β(1-5)呋喃半乳糖殘基。目前檢測試劑盒是通過小鼠單克隆抗體與半乳甘露聚糖抗原結(jié)合，采用酶連免疫吸附試驗方法。

半乳甘露聚糖抗原檢測具有一定的種屬特異性，一般認為對曲霉特異。如果出現(xiàn)陽性，提示曲霉感染的可能。但是，隨著研究涉及真菌感染種類的增加，也發(fā)現(xiàn)半乳甘露聚糖抗原在某些非曲霉的真菌感染中存在一定的交叉陽性反應，例如，馬爾尼菲青霉、鐮刀菌感染；某些隱球菌患者也可能出現(xiàn)較低滴度的陽性。由于曲霉感染相對更為多見，所以目前仍將其作為侵襲性肺曲霉病(IPA)的診斷標準。在2008年歐洲癌癥研究治療組織真菌病研究組和過敏性和感染性疾病學會真菌病研究組(EROCT/MSG)制定的診斷標準中，GM試驗作為間接證據(jù)支持IPA的臨床診斷[1]。2016年美國感染病學會(IDSA)推出的新版曲霉診斷治療指南中，推薦對懷疑IPA的患者進行GM檢查[2]。

IPA多見于血液病患者，尤其是骨髓或干細胞移植的患者。GM試驗的開展能夠幫助血液科醫(yī)生更加早期準確地診斷或排除曲霉感染。血液科醫(yī)生在應用中提出IPA的診斷思路[3]：借助肺部CT和血清GM試驗兩項檢查，如果CT陽性，GM陰性可以開始經(jīng)驗性治療，需要監(jiān)測CT1～2 周，如果CT顯示病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療；如果CT陽性，GM也陽性，可以開始抗真菌治療，同時監(jiān)測GM值，若出現(xiàn)下降提示預后好，若GM持續(xù)陽性則需要考慮菌株耐藥、假陽性、合并其他感染等問題；如果CT陰性，GM陰性，可以排除IPA。初次檢測GM數(shù)值的高低以及治療后下降轉(zhuǎn)陰的情況會影響患者預后，一般基線時GM數(shù)值高，下降慢提示預后不佳[4]。

GM試驗在不同人群中應用價值也存在差異。在骨髓移植患者中，其敏感度和特異度分別為82%和86%，最為適用；在血液系統(tǒng)惡性病中，其敏感度和特異度分別為70%和92%，也可以應用；而在實體器官移植患者中，敏感度下降到22%，特異度為84%。其中肝移植患者中敏感度55.6%，肺移植患者敏感度30%，重癥監(jiān)護科(ICU)患者敏感度25%。另外，成年人和兒童也有差異，兒童假陽性率高于成年人[5]。我國學者在應用中發(fā)現(xiàn)同為ICU患者，伴隨粒細胞缺乏者與非粒細胞缺乏接受影響免疫功能治療者，以及非粒細胞缺乏未接受影響免疫功能治療者，GM試驗在這3組人群中的敏感度有較大差異，分別為80%，70%和53.8%；特異度均為92.6%[6]。

血清GM檢測已經(jīng)得到廣泛認可，但其結(jié)果并不令人完全滿意，各種研究均顯示出其特異度較好，敏感度略為遜色，盡管采用降低診斷界值的手段一定程度上提高了敏感度，但其仍徘徊于70%。血清GM升高與肺內(nèi)真菌載量，血管侵犯程度和患者免疫狀態(tài)均有關(guān)。肺內(nèi)真菌載量低，血管侵犯輕，釋放入血液中的GM抗原會減少，患者免疫狀態(tài)好，血液中的GM抗原清除會加快。這些不足導致僅僅通過血清GM抗原檢測難于更早，更靈敏的作出診斷。為了進一步提高診斷的敏感度，支氣管肺泡灌洗液(BALF)作為一種新的檢測樣本進入了人們的視線。在血液系統(tǒng)惡性病、造血干細胞移植患者中，BALF中GM值的升高能夠提高IPA診斷的敏感度。不僅如此，對于非血液病患者，BALF也能顯著提高診斷的效率。我中心曾比較BALF和血清GM試驗在非血液病人群的診斷價值，研究顯示BALF更為敏感，達到85.4%，同時取血清GM試驗的敏感度為67.9%[7]。盡管提高了敏感度，BALF更容易出現(xiàn)假陽性情況，可能與曲霉氣道定植有關(guān)。在肺移植患者中，呼吸道曲霉定植者，其BALF的GM結(jié)果在0.5～1.0之間，出現(xiàn)IPA時，BALF值多大于1.0[5]。目前認為可以通過提高對BALF的診斷界值來降低假陽性率。我們的研究也顯示BALF界值在1.19時，敏感度和特異度都較好[7]。但是，BALFGM的診斷界值至今沒有統(tǒng)一的標準，這是因為BALF灌洗尚未標準化，不同的研究灌洗量差異較大。此外，BALFGM與灌洗部位相關(guān)，臨床上應結(jié)合CT表現(xiàn)，在病變部位灌洗。盡管BALFGM檢測存在標準化的問題，目前認為其具有重要價值，尤其是針對非血液病患者，例如慢性阻塞性肺疾病和應用免疫抑制劑人群[8]。2016版IDSA曲霉病診斷治療指南中也著重推薦對懷疑IPA的患者進行BALFGM，同時還可以作為治療監(jiān)測指標[2]。

IPA診斷中，聚合酶鏈反應(PCR)診斷是重要的一部分。很多研究比較了GM試驗和PCR方法在IPA診斷中的價值。多數(shù)研究顯示二者互補，如果能同時進行GM和PCR檢查，診斷的效率更高[9-10]。我們曾對一組同時對血清和BALF進行GM和PCR檢測的患者進行分析發(fā)現(xiàn)血清檢測中，GM和PCR二者敏感度和特異度相當；BALF檢測中，GM試驗和PCR檢測敏感度相同，特異度方面，PCR優(yōu)于GM；二者聯(lián)合，效果更佳[11]。

對于IPA的診斷，除了GM試驗和PCR檢測外，β-1，3-D-葡聚糖檢測(G試驗)也可覆蓋曲霉。比較二者對IPA診斷價值的研究結(jié)果變異較大，綜合來看，GM試驗特異度好；G試驗敏感度高，但容易出現(xiàn)假陽性[12]。國產(chǎn)G試驗檢測試劑尤其要注意假陽性問題。

2 隱球菌莢膜多糖抗原檢測

隱球菌莢膜多糖抗原檢測主要有3種方法，乳膠凝集法(LA)、酶聯(lián)免疫分析法(EIA)和膠體金免疫沉淀法(LFA)。三者對隱球菌病診斷價值均較高。其中LFA是2009年Immuno-Mycologics(IMMY)公司推出的診斷試劑，操作更為簡便，反應時間縮短到10分鐘，結(jié)果更客觀，可進行定性和半定量檢測。將EIA和LFA進行比較發(fā)現(xiàn)[13]，二者一致性為97%，LFA更敏感，對于隱球菌病診斷的敏感度和特異度分別為100%和99.6%。

隱球菌病最常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，即隱球菌性腦膜炎。在2008年EROCT/MSG診斷標準中，腦脊液莢膜多糖抗原陽性可以作為隱球菌性腦膜炎確診證據(jù)。在肺隱球菌病中，血清莢膜多糖抗原陽性同樣具備很高的敏感度和特異度。我院呼吸科曾對疑診肺部隱球菌感染的患者27例同時進行血清莢膜多糖抗原乳膠凝集檢測和肺活檢組織病理檢查，經(jīng)組織病理證實肺隱球菌病9例，這9例患者乳膠凝集試驗全部陽性；病理證實18例非隱球菌感染患者，乳膠凝集試驗全部陰性[14]。近期一項針對晚期AIDS并且開始抗病毒治療的患者篩查隱球菌抗原的前瞻性研究顯示，抗原陽性即開始氟康唑治療可以顯著降低隱球菌性腦膜炎的發(fā)生率[15]。

莢膜多糖抗原檢測除了可以用于腦脊液和血清的檢測外，也可以用于尿標本。在一篇評價LFA診斷價值的系統(tǒng)綜述中，作者認為盡管尿標本應用還需要更進一步的研究，就現(xiàn)有數(shù)據(jù)來看，尿中莢膜多糖抗原檢測在隱球菌病診斷中顯示了良好的應用前景[16]。

GM試驗和莢膜多糖抗原檢測在應用中獲得廣泛認可，除此之外，其他真菌血清生物標記檢測，例如G試驗，甘露聚糖抗原和抗體檢測也受到重視。就目前來看，侵襲性真菌病病例相對少見，確診困難，現(xiàn)有診斷標準存在缺陷，這些都對早期血清學標記的客觀評價造成干擾。在選擇檢測方法時，我們尤其要關(guān)注其大樣本臨床應用的結(jié)果，關(guān)注其長期應用后的臨床評價。只有在實踐應用中不斷重新審視真菌血清學診斷方法，才能加深認識，客觀、理性評價各種方法。

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Re-inspectiononfungalserumdiagnosisinpractice

YuJin

ResearchCenterforMedicalMycology，DepartmentofDermatologyandVenereology，PekingUniversityFirstHospital，BeijingKeyLaboratoryofMolecularDiagnosisofDermatoses，PekingUniversity，Beijing100034，China

Correspondingauthor:YuJin，Email:yujin676@126.com

Fungalserumdiagnosticexaminationsforinvasivefungalinfectionshavebeenusedforyearsandarecontinuouslyimproving.Inviewoftheknowledgeincreasing，hereintoreview，analyzeandevaluatethemosttwovaluabletestsofgalactomannanforaspergillosisandcapsularpolysaccharidesantigenforcryptococcosis.

eumycophyta;aspergillus;cryptococcus

，余進，Email:yujin676@126.com

R

A

1004-583X(2017)04-0281-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.002

2017-02-07 編輯:武峪峰