醫(yī)護(hù)一體標(biāo)準(zhǔn)化管理模式在電子醫(yī)囑流程中的應(yīng)用

陳潔+鄧淑紅+徐芳

[摘要]目的 研究醫(yī)護(hù)一體標(biāo)準(zhǔn)化管理模式在電子醫(yī)囑流程中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇我科2015年7月～2016年6月的200例住院患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各100例。對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)電子醫(yī)囑流程，觀察組應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體標(biāo)準(zhǔn)化電子醫(yī)囑流程，觀察兩組的醫(yī)囑處理速度、醫(yī)囑錯(cuò)誤率、收費(fèi)錯(cuò)誤率。結(jié)果 觀察組的醫(yī)囑錯(cuò)誤率為3%，醫(yī)囑處理速度為（20.8±13.6）min/100條；對(duì)照組的醫(yī)囑錯(cuò)誤率為8%，醫(yī)囑處理速度為（23.7±12.8）min/100條，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組的收費(fèi)錯(cuò)誤率為17%，低于對(duì)照組的21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 將醫(yī)護(hù)一體標(biāo)準(zhǔn)化管理模式應(yīng)用于電子醫(yī)囑流程中，可使醫(yī)囑書寫、錄入規(guī)范化，醫(yī)囑處理程序化，能夠提高醫(yī)囑處理的準(zhǔn)確度、速度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作，完善收費(fèi)機(jī)制。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)護(hù)一體；電子醫(yī)囑醫(yī)院信息系統(tǒng)；標(biāo)準(zhǔn)化管理

[中圖分類號(hào)] R197.324 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（b）-0166-03

[Abstract]Objective To study the application value of standardization management model of doctor-nurse integration in electronic medical order process.Methods 200 patients from July 2015 to June 2016 in our department were selected，according to a random number table method，200 cases were divided into the observation group and the control group，100 cases in each group.The control group was given the traditional process of electronic medical order，the observation group was given the standardization management model of doctor-nurse integration in the process of electronical medical order.The speed of managing medical order，the error rate of medical order and the error rate of charge of the two groups were compared.Results The error rate of medical order in the observation group was 3%，the speed of managing medical order in the observation group was （20.8±13.6） min/100 items.The error rate of medical order in the control group was 8%，the speed of managing medical order in the control group was （23.7±12.8） min/100 items，there was significant difference between the two groups （P<0.01）.The error rate of the observation group was 17%，which was lower than that of the control group （21%），with significant difference （P<0.05）.Conclusion The standardization management model of doctor-nurse integration in the process of electronical medical order can regulate the medical order writing and entering，program the manage process of medical order，improve the accuracy and speed of medical order management，strengthen medical collaboration and perfect the charging mechanism.

[Key words]Doctor-nurse integration；Electronic medical order hospital information system；Standardization management

醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）是現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)中不可缺少的基礎(chǔ)設(shè)施與支撐環(huán)境，電子醫(yī)囑是醫(yī)院信息化建設(shè)到一定程度的必然產(chǎn)物，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)流、財(cái)務(wù)流、物流信息互通共享的有效途徑[1]。HIS的運(yùn)作以醫(yī)生開立電子醫(yī)囑為源頭，一切圍繞電子醫(yī)囑展開，電子醫(yī)囑成為患者診療過程中的核心，不僅直接影響護(hù)士站的工作，還主導(dǎo)周邊檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（PACS）等。一方面HIS系統(tǒng)是以財(cái)務(wù)、物流為中心設(shè)計(jì)，缺少對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目的制訂，電子醫(yī)囑實(shí)際上和收費(fèi)清單并無區(qū)別[1]。另一方面HIS系統(tǒng)要求醫(yī)生輸入電子醫(yī)囑非常精確，需分清醫(yī)囑類型，準(zhǔn)確地輸入藥品用法、劑量、給藥途徑，準(zhǔn)確輸入檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本類型、執(zhí)行科室等。在實(shí)際工作中，由于醫(yī)護(hù)人員任務(wù)繁重、對(duì)物價(jià)政策理解不透徹、掌握不徹底[2]、醫(yī)囑錄入不規(guī)范[2-4]、醫(yī)生對(duì)電子醫(yī)囑操作程序和流程不熟悉等原因[5]導(dǎo)致藥物治療的用法、劑量輸入錯(cuò)誤[4，6-7]，檢查項(xiàng)目缺失[7]，執(zhí)行科室錯(cuò)誤，收費(fèi)錯(cuò)誤[8]等諸多問題，繼而影響服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系及擺藥子系統(tǒng)、LIS、PACS等系統(tǒng)的工作效率?；谝陨显?，臨床實(shí)際工作中迫切需要統(tǒng)一的電子醫(yī)囑規(guī)范和流程。

醫(yī)護(hù)的服務(wù)對(duì)象相同，工作目標(biāo)一致，為了使患者獲得最佳醫(yī)療效果，醫(yī)護(hù)有必要相互交換意見，反饋相關(guān)信息并密切配合與協(xié)調(diào)[9]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，以患者為中心的“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式逐漸取代了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)護(hù)關(guān)系由最初的主導(dǎo)-從屬模式逐漸向并列-互補(bǔ)模式轉(zhuǎn)變[10]。新醫(yī)療模式的開展給現(xiàn)行的醫(yī)護(hù)工作方式帶來了挑戰(zhàn)，急需創(chuàng)新和探索醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)。醫(yī)護(hù)一體化是指醫(yī)師和護(hù)士在平等自主、相互尊重和信任且具有一定專業(yè)知識(shí)與能力的前提下，通過開放的溝通和協(xié)調(diào)共同決策，共同分擔(dān)責(zé)任，為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過程[11]。我科從2015年7月開始將醫(yī)護(hù)一體標(biāo)準(zhǔn)化管理的理念應(yīng)用于電子醫(yī)囑流程中，以規(guī)范電子醫(yī)囑，減少差錯(cuò)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作，提高醫(yī)護(hù)工作效率，完善收費(fèi)機(jī)制，規(guī)范收費(fèi)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我科2015年7月～2016年6月的200例住院患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各100例。觀察組中，男53例，女47例；年齡33～84歲，平均（62.9±4.2）歲；住院時(shí)間12～34 d，平均（15.8±2.7）d。對(duì)照組中，男51例，女49例；年齡36～85歲，平均（62.7±4.5）歲；住院時(shí)間13～35 d，平均（15.9±2.9） d。兩組的年齡、性別、住院時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。根據(jù)分層級(jí)使用的原則，將醫(yī)師和護(hù)士分成兩大責(zé)任組，每小組由專職辦公室護(hù)士、二線醫(yī)師、一線醫(yī)師、二級(jí)責(zé)任護(hù)士（護(hù)理組長）、一級(jí)責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士組成，其中一組為醫(yī)護(hù)一體標(biāo)準(zhǔn)化電子醫(yī)囑流程小組，負(fù)責(zé)觀察組患者，按醫(yī)護(hù)一體標(biāo)準(zhǔn)化電子醫(yī)囑流程；另一組為傳統(tǒng)電子醫(yī)囑流程小組，負(fù)責(zé)對(duì)照組患者，應(yīng)用傳統(tǒng)電子醫(yī)囑流程。觀察兩組患者的查房后醫(yī)囑，節(jié)假日除外。

1.2方法

對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)電子醫(yī)囑流程，醫(yī)護(hù)各自按照原有的工作方式處理電子醫(yī)囑，不統(tǒng)一電子醫(yī)囑流程，不組織有計(jì)劃的溝通，出院前由核對(duì)辦審核費(fèi)用。觀察組采用醫(yī)護(hù)一體標(biāo)準(zhǔn)化電子醫(yī)囑流程，具體如下。

1.2.1成立醫(yī)護(hù)一體化質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì) 以科主任、護(hù)士長為領(lǐng)導(dǎo)核心，在醫(yī)護(hù)一體標(biāo)準(zhǔn)化電子醫(yī)囑流程小組中，組建以專職辦公室護(hù)士為主導(dǎo)，一名高年資醫(yī)生和兩名高年資護(hù)士參與的醫(yī)護(hù)一體化質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)。

1.2.2制作電子醫(yī)囑流程手冊(cè) ①由醫(yī)護(hù)一體化質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)將本科室的電子醫(yī)囑導(dǎo)出，分門別類的歸納、整理，組成不同的套餐，并與相關(guān)檢查、檢驗(yàn)等輔助科室核實(shí)無誤，制作成紙質(zhì)-電子醫(yī)囑對(duì)照表；②根據(jù)電子醫(yī)囑與不同子系統(tǒng)的聯(lián)系制訂電子醫(yī)囑處理流程；③歸納出電子醫(yī)囑流程中常見問題如何處理、疑難應(yīng)急情況如何處理，以上內(nèi)容經(jīng)醫(yī)護(hù)一體電子醫(yī)囑流程小組討論定稿后共同構(gòu)成電子醫(yī)囑流程手冊(cè)。

1.2.3 HIS系統(tǒng)維護(hù) 根據(jù)電子醫(yī)囑流程手冊(cè)維護(hù)科室醫(yī)生站套餐和科室護(hù)士站附材管理，便于日常操作。

1.2.4 培訓(xùn)和實(shí)施組織醫(yī)護(hù)一體化小組 醫(yī)生、護(hù)士共同學(xué)習(xí)電子醫(yī)囑流程手冊(cè)，掌握紙質(zhì)-電子醫(yī)囑對(duì)照表，掌握自己的工作流程，互相了解各自的工作流程。醫(yī)生按照電子醫(yī)囑流程手冊(cè)規(guī)范開立紙質(zhì)和電子醫(yī)囑，護(hù)士以電子醫(yī)囑流程手冊(cè)為范本，處理電子醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)生反饋。醫(yī)護(hù)參照電子醫(yī)囑流程手冊(cè)共同應(yīng)對(duì)電子醫(yī)囑流程中的疑難應(yīng)急狀況。由醫(yī)護(hù)一體化質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)小組培訓(xùn)及實(shí)施過程中的質(zhì)量控制，包括及時(shí)反饋出現(xiàn)的問題、組織階段性總結(jié)和交流、根據(jù)醫(yī)療行為的變化及時(shí)更新電子醫(yī)囑流程手冊(cè)。該組患者出院前由核對(duì)辦審核費(fèi)用。

1.2.5效果評(píng)價(jià) 采取隨機(jī)分組對(duì)照的方法，對(duì)比醫(yī)護(hù)一體標(biāo)準(zhǔn)化電子醫(yī)囑流程和傳統(tǒng)模式實(shí)施1個(gè)月、3個(gè)月和半年后在醫(yī)囑處理速度、醫(yī)囑錯(cuò)誤率、收費(fèi)錯(cuò)誤率方面的差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者醫(yī)囑處理速度、醫(yī)囑錯(cuò)誤率的比較

觀察組的醫(yī)囑錯(cuò)誤率為3%，醫(yī)囑處理速度為（20.8±13.6）min/100條；對(duì)照組的醫(yī)囑錯(cuò)誤率為8%，醫(yī)囑處理速度為（23.7±12.8）min/100條，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者收費(fèi)情況的比較

觀察組的收費(fèi)錯(cuò)誤率為17%，低于對(duì)照組的21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

電子醫(yī)囑流程手冊(cè)是在病區(qū)電子醫(yī)囑流程標(biāo)準(zhǔn)化管理的基礎(chǔ)上制作的電子醫(yī)囑流程手冊(cè)，旨在找出醫(yī)療項(xiàng)目與電子醫(yī)囑之間的聯(lián)系，使之便于查詢、檢索，使醫(yī)囑書寫、錄入規(guī)范化，醫(yī)囑處理程序化，是病區(qū)電子醫(yī)囑流程規(guī)范化管理的標(biāo)準(zhǔn)和基礎(chǔ)。護(hù)理工作的性質(zhì)決定了護(hù)理工作更需要應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的管理方法[12]，護(hù)理人員若對(duì)信息系統(tǒng)毫無了解，系統(tǒng)做得再好也不能有效地開發(fā)和利用信息，只能成為大量數(shù)據(jù)的奴隸[13]。電子醫(yī)囑流程手冊(cè)為醫(yī)護(hù)提供了細(xì)致的、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的使用流程，為護(hù)理人員學(xué)習(xí)和利用信息系統(tǒng)提供了資料，為解決使用過程中遇到的問題提供了索引，為應(yīng)急情況的處理提供了方向，為新上崗醫(yī)生護(hù)士迅速適應(yīng)HIS系統(tǒng)提供了便利，為年紀(jì)大的醫(yī)生簡便快捷利用HIS系統(tǒng)創(chuàng)造了條件。

醫(yī)護(hù)一體化合作使電子醫(yī)囑流程手冊(cè)更適合本科室特點(diǎn)，有助于醫(yī)護(hù)溝通、醫(yī)囑的貫徹執(zhí)行。電子醫(yī)囑流程手冊(cè)是由醫(yī)護(hù)一體化質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)制作，并不斷交流、總結(jié)、更新，因而更適合本科室特點(diǎn)。在此過程中醫(yī)護(hù)全面合作，充分溝通，同時(shí)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的流程使醫(yī)護(hù)協(xié)作更加簡單、便捷，因而逐漸形成默契，這種默契無形中進(jìn)一步加強(qiáng)了協(xié)作。此外，醫(yī)護(hù)合作、充分溝通有利于護(hù)士對(duì)醫(yī)生意圖和本科室病種的理解，最終有利于醫(yī)療方案的貫徹執(zhí)行，為患者提供更完善的治療、護(hù)理。

電子醫(yī)囑流程手冊(cè)維護(hù)了科室醫(yī)生站套餐，醫(yī)生在開立電子醫(yī)囑時(shí)多數(shù)情況下只需選擇相應(yīng)的套餐保存即可，操作簡單內(nèi)容全面，避免了漏項(xiàng)，增加了電子醫(yī)囑的精確度，減少了因電子醫(yī)囑錯(cuò)誤而引起的護(hù)士站及相關(guān)科室的一系列錯(cuò)誤。

電子醫(yī)囑流程手冊(cè)維護(hù)了科室護(hù)士站附材管理，醫(yī)生開立電子醫(yī)囑后HIS系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)綁定相應(yīng)附材，因而減少了一部分護(hù)士的工作量；其次，規(guī)范的電子醫(yī)囑流程手冊(cè)為醫(yī)囑處理和疑難應(yīng)急狀況的應(yīng)對(duì)提供了范本，使護(hù)士處理醫(yī)囑更加簡便熟練，在應(yīng)對(duì)疑難應(yīng)急狀況時(shí)從容不迫，有條不紊；再則，由于醫(yī)囑開立更加規(guī)范，減少了澄清、糾錯(cuò)環(huán)節(jié)，因而在醫(yī)囑處理的準(zhǔn)確度、速度提高的同時(shí)，減輕了事務(wù)性工作的勞動(dòng)強(qiáng)度，使醫(yī)護(hù)騰出更多的時(shí)間服務(wù)于患者。

醫(yī)囑開立和處理的精確度提高使收費(fèi)錯(cuò)誤減少，查對(duì)和退費(fèi)流程的運(yùn)行能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正收費(fèi)錯(cuò)誤，因而避免了醫(yī)患之間不必要的誤會(huì)，有利于提高患者滿意度，減少醫(yī)患糾紛。

醫(yī)囑是醫(yī)療業(yè)務(wù)流程中的核心內(nèi)容。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，數(shù)字化醫(yī)院已經(jīng)逐步轉(zhuǎn)向以醫(yī)療為中心的臨床信息系統(tǒng)（CIS）階段的建設(shè)。CIS是以醫(yī)生工作站為基礎(chǔ)，以計(jì)算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入（CPOE）為主線貫穿著醫(yī)療事務(wù)流程，并與患者的健康信息緊密整合形成完整的電子病歷系統(tǒng)[14]。成功的CPOE實(shí)施離不開醫(yī)院臨床工作流程，工作流程轉(zhuǎn)換是醫(yī)院臨床信息化的重要標(biāo)志[15]，因而不論現(xiàn)在還是未來，電子醫(yī)囑流程都將是醫(yī)護(hù)工作的中心，規(guī)范電子醫(yī)囑流程具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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（收稿日期：2016-11-20 本文編輯：祁海文）