改良標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷的效果評價

金濤

【摘要】 目的：探索改良標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷的效果。方法：在2012年

6月-2016年6月本院收治的重型顱腦外傷患者中隨機抽取出90例作為本次研究的觀察對象，根據(jù)手術(shù)方法不同進行分組，對照組患者行標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療，觀察組患者行改良標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療，對比分析兩組患者的手術(shù)治療效果。結(jié)果：觀察組患者的存活率為89.13%，高于對照組的70.45%（P<0.05）；觀察組存活患者術(shù)后1、3、7、14 d的顱內(nèi)壓均比對照組患者低（P<0.05）；觀察組存活患者術(shù)后14 d的GOS評分高于對照組（P<0.05）；觀察組存活患者的再次出血、顱內(nèi)感染、癲癇、腦積水、切口疝發(fā)生率分別為2.44%、4.88%、2.44%、2.44%、4.88%，均低于對照組的16.31%、22.58%、19.35%、19.35%、25.81%（P<0.05）；兩組切口腦脊液滲漏發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：改良標準外傷大骨瓣開顱術(shù)用于重型顱腦外傷效果確切，有助于提高搶救效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后，值得在臨床治療中推廣應用。

【關(guān)鍵詞】 改良標準外傷大骨瓣開顱術(shù)； 重型顱腦外傷； 治療效果

Evaluation of Modified Standard Large Trauma Craniotomy in the Treatment of Severe Traumatic Brain Injury/JIN Tao.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：118-121

【Abstract】 Objective：To explore the effect of modified standard large trauma craniotomy in the treatment of severe traumatic brain injury.Method：In our hospital from June 2012 to June 2016 among the patients with severe traumatic brain injury 90 cases were randomly selected as the research objects，they were grouped according to the operation method of difference，the control group underwent standard large trauma craniotomy treatment，the observation group were treated by modified standard large trauma craniotomy，the effects of surgical treatment of two groups were analyzed.Result：The survival rate of the observation group was 89.13%，which was higher than 70.45% of the control group（P<0.05）.The observation group survival in patients with postoperative 1，3，7，14 d after the intracranial pressure were lower than those of the control group（P<0.05）.The observation group survival in patients with postoperative 14 d GOS score were higher than that of the control group（P<0.05）.The observation group survival in patients with rebleeding，intracranial infection，epilepsy，hydrocephalus，the incidence of incisional hernias were 2.44%，4.88%，2.44%，2.44%，4.88%，the control group were 16.31%，22.58%，19.35%，19.35%，25.81%（P<0.05）.The rate of cerebrospinal fluid leakage of two groups had no difference（P>0.05）.Conclusion：Modified standard large trauma craniotomy for severe craniocerebral trauma and the exact effect， help to improve the rescue effect，reduce the incidence of postoperative complications， improve the prognosis， it is worthy of popularization and application in clinical treatment.

【Key words】 Modified standard large trauma craniotomy； Severe traumatic brain injury； Therapeutic effect

First-authors address：Shantou Central Hospital，Shantou 515041，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.033

重型顱腦外傷由于病情危重且進展快，患者一般會出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、昏迷甚至生命體征紊亂等，不少患者伴有顱內(nèi)血腫、腦干損傷，治療難度較大，其一般是由交通事故、工傷等造成的[1-2]。在治療中，過去多采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療，雖然其能取得一定的治療效果，但是手術(shù)對患者也造成較大創(chuàng)傷，并發(fā)癥多，患者術(shù)后恢復不良[3]。近些年來不少學者提出改良術(shù)式能改善預后。本院對46例重型顱腦外傷患者采用改良手術(shù)治療，有效提高了治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2012年6月-2016年6月本院收治的重型顱腦外傷患者中隨機選出90例作為研究對象。納入標準：（1）有明確的外傷，GCS評分在3～8分；（2）年齡15～70歲；（3）CT檢查顯示有顱內(nèi)出血灶；（4）血腫>60 mL，腦池變窄或是封閉，中線結(jié)構(gòu)的移位>5 mm；（5）主要癥狀為昏迷、偏癱、失語，有生命體征的改變；（6）顱內(nèi)壓明顯升高>350 mm H2O；（7）患者知情同意，簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有高血壓病、經(jīng)常性頭痛等患者；（2）既往有腦腫瘤患者；（3）合并失血性休克、嚴重外傷、呼吸循環(huán)等系統(tǒng)功能衰竭、凝血功能異?；颊?。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者知情同意。根據(jù)手術(shù)方法的不同進行分組，對照組患者44例，男31例，女13例，年齡38～65歲，平均（49.5±6.4）歲；GOS評分3～7分，

平均（5.0±0.4）分；其中顱骨骨折20例，腦干損傷8例，腦挫傷6例，開放性顱腦損傷10例。觀察組患者46例，男34例，女12例，年齡35～68歲，

平均（50.2±6.5）歲；GOS評分3～8分，平均（5.2±0.5）分；其中顱骨骨折23例，腦干損傷10例，腦挫傷5例，開放性顱腦損傷8例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療，采用單側(cè)額顳頂或雙側(cè)額顳頂標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療，去除大骨瓣，擴大硬膜腔，進行減張縫合。觀察組患者給予改良術(shù)式治療，自患者的顴弓上耳屏前約1 cm處做切口，于耳屏上方向后延伸到頂骨正中線，然后再沿著正中線向前延伸到前額發(fā)跡內(nèi)，采用游離骨瓣或是帶顳肌骨瓣，頂部的骨瓣須旁開矢狀竇2～3 cm，下界平顴弓，將蝶骨嵴咬平，咬除所有的顳骨和鱗部，去除骨瓣，并清除硬膜外的血腫，自顳前部切開患者的硬腦膜，以T字形切開硬腦膜，然后清除硬膜下以及腦內(nèi)的血腫。最后檢查血腫完全清除后，使用腦壓板輕抬顳葉底面，生理鹽水進行反復的沖洗，最后用顳肌筋膜、帽狀腱膜或人工硬腦膜對患者進行硬腦膜的減張縫合。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的存活率、并發(fā)癥發(fā)生率、顱內(nèi)壓（于術(shù)前，術(shù)后1、3、7、14 d清晨記錄患者的顱內(nèi)壓值）、GOS評分（于術(shù)前、術(shù)后14 d進行GOS評分的評估）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的存活率對比 觀察組患者的存活率為89.13%（41/46），高于對照組患者的70.45%（31/44），差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.902，P<0.05）。

2.2 兩組存活患者并發(fā)癥發(fā)生率對比 在并發(fā)癥發(fā)生率上，觀察組再次出血、顱內(nèi)感染、癲癇、腦積水、切口疝發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組切口腦脊液滲漏發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組患者的顱內(nèi)壓對比 術(shù)前，兩組患者的顱內(nèi)壓水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后1、3、7、14 d，觀察組患者的顱內(nèi)壓水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組存活患者的GOS評分對比 術(shù)前兩組患者的GOS評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后14 d，觀察組患者的GOS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

重型顱腦外傷是指由外界直接暴力或者間接暴力作用引起的頭部疾病，經(jīng)常合并多發(fā)顱骨骨折甚至腦干損傷，患者的病情進展快，且多數(shù)患者會出現(xiàn)昏迷?；杳詴r間越長，對治療越不利[4]。在臨床上應及時確診以及搶救，并加強對患者生命體征的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率等生命體征指標的變化，評估患者的病情變化，從而及時采取對癥的搶救措施[5]。如：若患者出現(xiàn)血壓驟降情況，則可能為腦疝的征兆，臨床醫(yī)師立即對癥處理預防腦疝的發(fā)生。在臨床治療中一般采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療，但是該術(shù)式具有創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點[6-7]，如：在手術(shù)中對于顳極、顱底等部位暴露不充分，無法徹底止血以及清除壞死腦組織，造成減壓的不充分，術(shù)后容易出現(xiàn)外側(cè)裂靜脈回流的故障，出現(xiàn)腦水腫、腦膨出等并發(fā)癥，威脅到患者的生命健康[8]。這些缺點在一定程度上限制了標準外傷大骨瓣開顱術(shù)在臨床上的應用。對于重型顱腦外傷的治療，必須提高生存率和生存質(zhì)量。

隨著醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展，改良標準外傷大骨瓣開顱術(shù)在臨床上開始得到應用，其對傳統(tǒng)的標準化術(shù)式進行改良，達到快速且有效降低顱內(nèi)壓的效果，迅速解除血腫對于腦干的壓迫，改善腦部血流供應情況，減輕腦組織缺氧狀況，預防并發(fā)癥，提高生存率[9]。與傳統(tǒng)的標準化術(shù)式相比，改良術(shù)式具有如下優(yōu)點：（1）改良手術(shù)的切口越過正中線，于對側(cè)前額發(fā)跡內(nèi)停止，這樣就使得切口起點、額骨的顴突和切口的終點這三個點構(gòu)成的夾角>120°，故而手術(shù)醫(yī)師能在直視下做到徹底的止血，徹底將壞死腦組織、顱內(nèi)血腫清除，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（2）改良術(shù)式在顱內(nèi)壓減壓時，是緩慢的減壓，不會出現(xiàn)顱內(nèi)壓驟然降低現(xiàn)象，這樣就能有效避免顱內(nèi)壓驟然降低引起的急性腦膨出、腦水腫等并發(fā)癥[10-11]。（3）減張縫合硬腦膜。重型顱腦外傷患者伴有惡性顱高壓，一旦部分壓力驟降，若降低到臨界值以下，那么顱內(nèi)壓就會明顯的降低，而縫合硬腦膜能減少皮瓣滲血流入硬膜下腔，減輕血腫中有害成分帶來的腦損傷等[12]。而且通過縫合硬腦膜，能減少術(shù)后的大腦皮質(zhì)與皮下組織粘連，預防腦積水、腦脊液滲漏并發(fā)癥的發(fā)生。（4）術(shù)中咬除顳骨以及鱗部，咬平蝶骨嵴直到顱底，這樣能獲得足夠大的減壓骨窗，而且靠近顱底，故而術(shù)者進行腦疝復位的同時可以迅速促進腦靜脈的回流[13-14]，改善腦組織的缺血缺氧狀況，并且有效控制顱內(nèi)壓的惡性升高。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的存活率明顯比對照組患者更高，且在并發(fā)癥發(fā)生率上，觀察組患者的再次出血、顱內(nèi)感染、癲癇、腦積水、切口疝發(fā)生率更低（P<0.05），顯示采用改良術(shù)式治療重型顱腦外傷有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組患者術(shù)后1、3、7、14 d的顱內(nèi)壓均低于對照組，且術(shù)后14 d的GOS評分更高（P<0.05），證明采用改良手術(shù)治療有助于改善預后。改良術(shù)式能及時且有效的降低顱內(nèi)壓，徹底清除血腫、壞死腦組織等，降低死亡率和致殘率，改善預后。毛桂康[15]的研究亦指出：對重型顱腦外傷患者早期使用改良標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療能有效提高患者的生存率，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生存質(zhì)量。

綜上所述，在重型顱腦外傷的治療中，改良標準外傷大骨瓣開顱術(shù)效果確切，提高生存率，明顯改善預后。為保證手術(shù)治療效果，術(shù)者在術(shù)中需注意以下幾點：（1）手術(shù)中必須徹底清除顱內(nèi)血腫，將壞死組織徹底清除，反復檢查確定無出血情況，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[16-18]。（2）在進行減張縫合硬腦膜時，必須保證硬腦膜的開口與骨窗是等大的，術(shù)畢進行硬腦膜減張縫合，保證硬腦膜的完整性，并且嚴密進行頭皮分層縫合。（3）手術(shù)結(jié)束前仔細檢查是否徹底止血，確定徹底止血后方可結(jié)束手術(shù)，并且進行硬膜下引流，術(shù)后時刻關(guān)注引流是否通暢等，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并迅速對癥處理[19]。（4）術(shù)后治療過程中需加強對并發(fā)癥的早期預防，如：預防肺部感染、應激性潰瘍的出現(xiàn)，術(shù)后做好呼吸道護理，進行降溫等處理預防腦水腫、腦缺氧的發(fā)生，促進損傷腦組織的修復[20-21]。（5）術(shù)后針對性的給患者使用抗菌藥物，如：對于深度昏迷的患者，術(shù)后早期進行氣管切開，定時進行吸痰處理，做好呼吸道的護理，預防性使用抗菌藥物，預防并發(fā)癥的發(fā)生。（6）術(shù)后糾正患者的水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等，給予營養(yǎng)支持治療，預防營養(yǎng)不良的發(fā)生，提高機體免疫力，促進患者術(shù)后的早日康復。

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（收稿日期：2016-11-25） （本文編輯：程旭然）