急性缺血性中風(fēng)治療前后Hcy水平的變化及臨床意義

董家輝　林新峰　易嘉雯

【摘要】 目的：探討不同中醫(yī)證型患者在治療前后的臨床神經(jīng)功能缺損程度評分與Hcy之間關(guān)系，預(yù)測評估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，觀察急性期缺血性腦卒中（中風(fēng)）患者治療前后血漿同型半胱氨酸（Hcy）的水平。方法：采用前瞻性對照研究方法，篩選40例符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象行一次性血樣采集，測出其治療前及治療14 d后的血漿Hcy水平，并將研究對象按各種中醫(yī)證型劃分并進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評分，衡量不同證型患者神經(jīng)功能恢復(fù)的情況。結(jié)果：患者Hcy下降率與神經(jīng)功能缺損程度評分下降率呈高度相關(guān)（r=0.705，P<0.01），風(fēng)痰瘀阻型患者中，Hcy下降率與神經(jīng)功能缺損程度評分下降率呈高度相關(guān)（r=0.859，P<0.01）。結(jié)論：中風(fēng)患者Hcy下降率可作為治療后神經(jīng)功能恢復(fù)的參考指標(biāo)，尤其對于風(fēng)痰瘀阻型患者。

【關(guān)鍵詞】 缺血性腦卒中； 神經(jīng)功能缺損程度； 中風(fēng)； 證型； 同型半胱氨酸

Changes and Clinical Significance of Hcy in Patients with Acute Ischemic Stroke before and after Treatment/DONG Jia-hui，LIN Xin-feng，YI Jia-wen.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：009-012

【Abstract】 Objective：To explore the relationship between Hcy and clinical neurological deficit scores before and after treatment in patients with different syndromes of traditional Chinese medicine（TCM），to predict the recovery of neurological function in patients with acute ischemic stroke（stroke） before and after treatment，the levels of plasma homocysteine（Hcy） levels.Method：A prospective control study was conducted to screen 40 patients who met the standard of blood sampling and to measure plasma Hcy levels before and 14 days after treatment.All subjects were divided into different TCM syndromes，the neurological function of patients with different syndromes were evaluated.Result：The rate of descent of Hcy was significantly correlated with the rate of neurological impairment（r=0.705，P<0.01）.The rate of descent of Hcy was significantly correlated with the decrease of neurological deficit score in patients with wind phlegm and stagnation（r=0.859，P<0.01）.Conclusion：The rate of Hcy decline in stroke patients can be used as a reference index for the recovery of neurological function after treatment， especially for patients with wind phlegm and blood stasis.

【Key words】 Ischemic stroke； Nerve function defect degree； Apoplexy； Syndrome； Homocysteine

First-authors address：General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA，Guangzhou 510000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.003

缺血性腦卒中又稱腦梗死，急性缺血性腦卒中在臨床神經(jīng)內(nèi)科中多見，指患者由于各種原因引起局部腦組織出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，致使其缺血、缺氧而發(fā)生一系列軟化壞死等[1-2]。約占全部腦卒中的70%，預(yù)后較差，致殘率高，其與腦動脈粥樣硬化所引起的管腔狹窄及血栓形成等緊密相關(guān)。1969年Mccully[1]提出Hcy可能與動脈粥樣硬化有關(guān)，缺血性腦卒中的一種常見的方式是動脈硬化損害主動脈弓、頸動脈分叉，同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸代謝過程中的一個重要中間產(chǎn)物，遺傳缺陷和營養(yǎng)障礙可造成Hcy水平的升高；或者顱內(nèi)血管產(chǎn)生局灶血栓以及脫落的栓子經(jīng)血管到達(dá)血管遠(yuǎn)端，阻斷遠(yuǎn)端血流[3]。自此人們開始關(guān)注腦卒中與血漿Hcy關(guān)系，根據(jù)美國第三次全國營養(yǎng)調(diào)查和Framingham病例-對照研究的數(shù)據(jù)分析結(jié)果[4]，高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關(guān)性?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為腦脈痹阻是缺血性中風(fēng)病的主要病機(jī)，與西醫(yī)腦卒中腦血流阻斷的發(fā)病機(jī)制極為相似，因此本研究通過觀察急性期缺血性腦卒中（中風(fēng)）患者治療前后血漿Hcy的水平，初步探索中風(fēng)患者各中醫(yī)證型與Hcy之間的關(guān)系，探討不同中醫(yī)證型患者在治療前后的臨床神經(jīng)功能缺損程度評分，以及治療前后Hcy水平的差異在評估患者神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，為治療中風(fēng)尋找中醫(yī)評定臨床療效的依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例來源于2009年6月-2010年4月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急癥基地住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病48 h內(nèi)；（2）符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷及西醫(yī)動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死診斷的患者[5-6]；（3）性別不限，年齡40～80歲的患者；（4）未接受過相關(guān)治療，初次發(fā)?。唬?）對所采取的治療方案知情同意，依從性好；（6）無全身嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）年齡在40歲以下及80歲以上者；（3）經(jīng)檢查證實(shí)有腦外傷、代謝障礙、腦腫瘤、冠心病、腦寄生蟲病、風(fēng)濕性心臟病及其他心臟病合并房顫，引起腦栓塞者；（4）有肝、心、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等全身嚴(yán)重原發(fā)病，2周內(nèi)有感染性疾病的患者，合并精神病；（5）妊娠或哺乳期婦女；（6）依從性差拒絕參加研究。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)按照中風(fēng)病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為六個證型組，即：風(fēng)火上擾組、痰熱腑實(shí)組、風(fēng)痰火亢組、痰濕蒙神組、風(fēng)痰瘀阻組、氣虛血瘀組。

1.2 方法 采用前瞻性對照研究，對篩選的40例患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評分，所得數(shù)據(jù)制作成患者觀察信息表在入院接受治療前及治療14 d后進(jìn)行靜脈采血，經(jīng)離心后抽取足量血漿送檢。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) （1）入院后第二天晨起進(jìn)行空腹抽血檢查，受試者采用住院治療，收集靜脈血，送檢驗(yàn)科進(jìn)行血漿的分離，采用全自動生化分析儀（日立7180）、Hcy試劑盒（浙江夸克生物科技有限公司），使用色譜法技術(shù)對患者血漿進(jìn)行檢測，應(yīng)用酶循環(huán)法進(jìn)行Hcy測定，高Hcy血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為同型半胱氨酸高于15.4 μmol/L，正常值為4.0～15.4 μmol/L。（2）神經(jīng)功能缺損評分：衡量患者病情危重程度的指標(biāo)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，雙變量資料比較使用Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頻數(shù)分布

2.1.1 中風(fēng)病患者神經(jīng)功能缺損程度與中醫(yī)證型的分布頻數(shù) 證型方面，40例患者中，風(fēng)痰火亢型4例（10.0%）、痰熱腑實(shí)型3例（7.5%）、風(fēng)痰瘀阻型22例（55.0%）、風(fēng)火上擾型2例（5.0%）、氣虛血瘀型2例（5.0%）、痰濕蒙神型7例（17.5%），風(fēng)火上擾型及氣虛血瘀型最少，風(fēng)痰瘀阻型最多見。

2.1.2 患者治療前后的高血漿Hcy頻數(shù)分布 40例患者中，風(fēng)痰瘀阻型患者治療前高Hcy的比例占59.1%，治療后比例下降為36.4%，治療前患者高Hcy患者的比例占62.5%（25/40），治療后高Hcy組患者的比例下降為27.5%（11/40），見表1。

2.2 治療前后血漿Hcy比較 治療后，風(fēng)痰火亢、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神的血漿Hcy水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；另外三種證型治療前后的血漿Hcy水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

*與治療前比較，P<0.05

2.3 治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較 治療后，風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神的神經(jīng)功能缺損程度評分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；另外四種證型治療前后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 神經(jīng)功能缺損程度與Hcy下降率之間的相關(guān)性 中風(fēng)患者Hcy下降率與神經(jīng)功能缺損程度評分下降率高度相關(guān)（r=0.705，P<0.01），見表4。對上述中風(fēng)患者評分下降率與患者Hcy下降率做相關(guān)性分析，風(fēng)痰瘀阻型患者評分下降率與Hcy下降率高度相關(guān)（r=0.859，P<0.01），其他證型無明顯相關(guān)（P>0.05），見表5。

3 討論

本研究顯示本地區(qū)中風(fēng)病患者，中臟腑者以痰濕蒙神型為主，中經(jīng)絡(luò)者以風(fēng)痰瘀阻型為多，提示中風(fēng)病中風(fēng)、痰、瘀、濕4種病因可能為中風(fēng)病的始發(fā)因素。中風(fēng)病的患者經(jīng)過常規(guī)治療后Hcy可下降，而神經(jīng)功能缺損程度評分也呈恢復(fù)趨勢，Hcy和神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)速率有一定相關(guān)性，其中風(fēng)痰瘀阻型患者該相關(guān)性更為顯著。

南方地區(qū)痰、瘀、濕幾乎貫徹整個病程，始終占有很高的比例，成為中風(fēng)發(fā)病的主線，這與既往文獻(xiàn)[8-11]研究相似。本次研究共入組40例患者，其中55.0%的患者呈風(fēng)痰瘀阻型，該癥型患者以輕中度神經(jīng)功能缺損為主（72.3%），而神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重者多顯示痰濕蒙神型（85.7%）。一定程度上反映在南方地區(qū)中風(fēng)病患者中，中經(jīng)絡(luò)患者以風(fēng)痰瘀阻為多，中臟腑者以痰濕蒙神為主，揭示中風(fēng)病中痰、瘀、風(fēng)、濕4種病因可能為中風(fēng)病的始發(fā)因素，這些病因是中風(fēng)病發(fā)病及發(fā)展過程中某一階段的病理產(chǎn)物，可以互相作用，互相轉(zhuǎn)化而貫穿于中風(fēng)病始終。上述病理產(chǎn)物在腦絡(luò)積久成毒，毒邪內(nèi)生，毒損腦絡(luò)[12-15]，終而導(dǎo)致腦絡(luò)氣血逆亂以及臟腑功能失調(diào)。

高同型半胱氨酸血癥（HHcyM）與腦梗死關(guān)系密切，其下降與神經(jīng)功能恢復(fù)呈相關(guān)性。文獻(xiàn)[16-18]研究表明，高Hcy引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和毒性作用，導(dǎo)致缺血性腦卒中的機(jī)制是高Hcy可促使氧自由基生成，以及促進(jìn)動脈平滑肌細(xì)胞的增生，增加泡沫細(xì)胞的形成，加速低密度脂蛋白的氧化，導(dǎo)致患者動脈粥樣硬化和栓塞，并可激活血小板的黏附和聚集，使患者極易患缺血性腦卒中[19]。已有報道Hcy是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險因素，缺血性腦卒中病人的血漿Hcy含量高于對照組。在缺血性中風(fēng)早期，Hcy的快速代謝使得對血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞更加穩(wěn)定而全身凝血障礙改善，伴隨藥物治療體內(nèi)痰、瘀、濕等病理產(chǎn)物生成減少而清除加快，淤積腦絡(luò)的毒邪逐漸消退，神經(jīng)功能隨之恢復(fù)[20]。筆者認(rèn)為因Hcy因?qū)δδ艿挠绊?，使得在風(fēng)痰瘀阻型患者中，Hcy下降與神經(jīng)功能恢復(fù)相關(guān)性最強(qiáng)。