難治性癲癇的中西醫(yī)研究進(jìn)展*

孫宇丹,劉 毅

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院腦病科(上海 200071)

難治性癲癇的中西醫(yī)研究進(jìn)展*

孫宇丹,劉 毅△

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院腦病科(上海 200071)

癲癇已成為了常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，其特點(diǎn)為難治性、致殘性和反復(fù)性。經(jīng)過(guò)正規(guī)系統(tǒng)化的抗癲癇藥物治療后，病情能夠得到控制與穩(wěn)定的患者占70%左右，但對(duì)不能有效控制病情發(fā)作，對(duì)抗癲癇藥物不過(guò)敏的患者占20%～30%，從而讓難治性癲癇患者在生活、工作、社交等方面由于頻繁癇性發(fā)作而受到限制?？偨Y(jié)、分析、歸納國(guó)內(nèi)外中西醫(yī)結(jié)合治療難治性癲癇進(jìn)展，為研究治療難治性癲癇提供一些借鑒。

難治性癲癇是每個(gè)月發(fā)作至少4次以上，給予適當(dāng)正規(guī)的抗癲癇藥物治療后，血藥濃度在有效治療范圍之內(nèi)，無(wú)嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)，至少觀察2年仍不能控制發(fā)作，無(wú)進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或占位性病變[1]。對(duì)于患者而言，尋找正確有效的治療方法是至關(guān)重要的。本文總結(jié)概括了近年來(lái)難治性癲癇的中西醫(yī)治療方法，取長(zhǎng)補(bǔ)短，為有效治療難治性癲癇提供參考。

1 西醫(yī)學(xué)研究

1.1 難治性癲癇的西醫(yī)病因

1.1.1 腦部病理性損傷:在大部分難治性癲癇患者中發(fā)現(xiàn)了腦部病理性的損害，例如海馬硬化、結(jié)節(jié)性硬化、腦部腫瘤、腦部外傷等[2]。海馬硬化的患者大多數(shù)是反復(fù)部分性繼發(fā)全面性發(fā)作的，海馬容積減少了50%[3]。孫基棟等[4]對(duì)172例手術(shù)治療難治性癲癇患者的病理標(biāo)本進(jìn)行了分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分難治性癲癇患者存在腦部病理性損害改變，其中局灶皮層發(fā)育不良占80%。

1.1.2 腦內(nèi)存在多藥耐藥基因(MDR1)：文獻(xiàn)報(bào)道耐藥性與MDR1基因編碼的糖蛋白(Pgp)密切相關(guān)，癇性發(fā)作后導(dǎo)致血腦脊液屏障功能暫時(shí)受損，造成毛細(xì)血管內(nèi)皮的Pgp高度表達(dá)，充當(dāng)?shù)诙榔琳?，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，但同時(shí)也多將AEDs泵出細(xì)胞外，降低了藥效。Sisodiya[5]研究發(fā)現(xiàn)MDRI基因過(guò)度表達(dá)的現(xiàn)象存在于難治性癲癇患者的腦組織中，這一結(jié)果意味著MDR1過(guò)度表達(dá)很可能是難治性癲癇頑固性的本質(zhì)。

1.1.3 醫(yī)源性因素：在臨床上對(duì)癲癇患者用藥選擇不恰當(dāng)，發(fā)作類型判斷失誤，未選用一線藥物；藥物劑量使用不恰當(dāng)，藥物配伍的不恰當(dāng)；患者自覺(jué)病情好轉(zhuǎn)而擅自撤藥；患者用藥的依從性差或存在不良生活方式和習(xí)慣。

1.2 西醫(yī)治療方法

1.2.1 抗癲癇藥物的治療：針對(duì)治療難治性癲癇的方法主要以抗癲癇藥物為主，臨床選擇用藥時(shí)，應(yīng)從多方面角度去思考，例如癲癇發(fā)作時(shí)的癥狀、癲癇綜合征的類型、藥物的不良反應(yīng)等，近年來(lái)一般建議采用兩種抗癲癇藥物合用，最多不超過(guò)3種[6]。如拉莫三嗪與托吡酯、丙戊酸鈉與拉莫三嗪、丙戊酸鈉與卡馬西平等來(lái)有效控制難治性癲癇的發(fā)作與癥狀?？拱d癇藥物能有效提高患者的生活質(zhì)量[7]。但也有研究表明抗癲癇藥的長(zhǎng)期使用可能增加其耐藥性，會(huì)出現(xiàn)明顯的毒副作用如神經(jīng)病理?yè)p害、內(nèi)分泌功能異常、葉酸缺乏等不良影響，還會(huì)引起皮層高級(jí)功能受損。

1.2.2 外科手術(shù)治療：抗癲癇除藥物治療外，外科手術(shù)也是常用的有效方法之一，全面的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)確定位對(duì)于外科手術(shù)治療難治性癲癇是非常關(guān)鍵重要的。外科手術(shù)中切除引起病情發(fā)作的腦組織，切除癲癇灶稱為治愈性手術(shù)；而姑息性手術(shù)是通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)通路來(lái)緩解癲癇發(fā)作的程度和減少癲癇發(fā)作頻率。但外科手術(shù)存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，這將會(huì)給癲癇患者的經(jīng)濟(jì)帶來(lái)一定的負(fù)擔(dān)。而對(duì)于藥物難治性發(fā)作和或不適于外科手術(shù)治療的癲癇發(fā)作患者還可以采用神經(jīng)刺激的方法。據(jù)統(tǒng)計(jì)，接受VNS手術(shù)的患者中，50%以上術(shù)后反饋其發(fā)作頻率較前減少[8]。

1.2.3 生酮飲食：生酮飲食是脂肪含量高、碳水化合物低及控制蛋白質(zhì)攝入量的一種飲食方式，可有效治療難治性癲癇患者[9]。杜冬青[10]等用生酮飲食法治療40例成人難治性癲癇患者，研究結(jié)果顯示用生酮飲食治療難治性癲癇總體有效率達(dá)95%，從而證實(shí)了生酮飲食療法能夠有效減少難治性癲癇患者的癥狀及發(fā)作頻次。但生酮飲食有一個(gè)缺點(diǎn)，那就是會(huì)使少數(shù)患者出現(xiàn)低丙種球蛋白血癥[11]。

2 中醫(yī)學(xué)研究 在中醫(yī)方面癲癇是由臟腑受損、元神失控造成，主要表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、不省人事、四肢抽搐、口中發(fā)出類似豬羊的叫聲等，又有“癇證”、“羊癇風(fēng)”之稱。

2.1 中醫(yī)病因病機(jī) 癲癇急性期是由于痰濁、火熱、驚恐等因素造成臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)逆亂，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，閉阻清竅所致。而非急性期以腎虛為發(fā)病的根本，可伴隨著氣血虛弱、氣血失和等癥狀。頑痰閉阻心竅是造成癲癇發(fā)病的核心，本病為本虛標(biāo)實(shí)，大多數(shù)患者反復(fù)頻繁發(fā)作，病程長(zhǎng)久難愈，“癲久必歸五臟”，損耗正氣，從而造成心、肝、脾、腎虧虛。

2.2 中醫(yī)辨證論治

2.2.1 從痰論治：劉平安等[12]查閱了許多老中醫(yī)治療癲癇的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，發(fā)現(xiàn)痰是癲癇發(fā)作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。靳淼[13]等運(yùn)用本定癇鎮(zhèn)痛合劑聯(lián)合蝎蜈膠囊治療86例癲癇患者，運(yùn)用熄風(fēng)祛痰兼補(bǔ)虛化瘀降火的方法，發(fā)現(xiàn)其中近期痊愈的患者有16例。田振華[14]等以祛痰化瘀止痙為主，226例癲癇患者服用膽星寧癇顆粒，結(jié)果顯示癲癇患者在治療前后腦電圖有所改善。

2.2.2 從肝論治：王偉認(rèn)為肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，其在體主筋，若肝血虛、肝失疏泄易導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅，從而出現(xiàn)突然昏撲、四肢抽搐、雙目上翻等癥狀。馮武雄[15]以疏肝理氣、豁痰安神為主，自創(chuàng)愈癇湯，結(jié)果顯示治療組治療效果明顯高于單純用西藥組。

2.2.3 從瘀論治：高立超[16]、李燕子[17]用活血化瘀通絡(luò)的方法治療外傷性癲癇，效果顯著。劉仁靜等[18]中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)用活血安癇丸和丙戊酸鈉，治療繼發(fā)腦梗死后的癲癇患者，最后發(fā)現(xiàn)治療后癲癇患者發(fā)作頻次明顯減少，其腦電圖較前好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量明顯改善。王景春[19]用血府逐瘀湯治療外傷后難治性癲癇80例，治療后發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯可明顯提高臨床治療效果。

2.2.4 從虛論治：王國(guó)富[20]運(yùn)用六君子湯加減治療頑固性癲癇患者，以健脾益氣為主，大多療效明顯，其主張脾虛是痰濁產(chǎn)生和瘀血阻滯的根本，乃治病求本之故也。劉迪加[21]以補(bǔ)益氣血、健脾寧心為主，采用六君子湯與歸脾丸加減并用治療心脾兩虛型癲癇患者，效果顯著。

3 結(jié) 論 綜上所述, 在難治性癲癇的診斷及治療方面，中醫(yī)與西醫(yī)都取得了一定的成果，對(duì)臨床辨證論治難治性癲癇奠定了一定的基礎(chǔ)。目前難治性癲癇的中醫(yī)治療，基本靠臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥,未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，療效的判斷主要依靠患者感覺(jué)，標(biāo)準(zhǔn)較模糊,有待改進(jìn)。中醫(yī)藥在治療難治性癲癇方面,需抓住辨證的實(shí)質(zhì),準(zhǔn)確選藥組方,以便對(duì)癥下藥。可采用中西結(jié)合方式，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高難治性患者療效，進(jìn)一步改善難治性癲癇患者的生活質(zhì)量。

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(收稿：2016-08-27)

The research progress of traditional Chinese and western medicine in the treatment of intractable epilepsy

Sun Yudan,Liu Yi.

Department of Neurology, Chinese Medicine Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine(Shanghai 20007)

Epilepsy has become one of the common diseases of the nervous system, the characteristics of refractory and recurrent and disability. After regular treatment with antiepileptic drugs system after the disease can be controlled and stable patients accounted for about 70%, but can not effectively control the seizures, antiepileptic drug allergy patients accounted for 20%～30%, so that the patients with intractable epilepsy in the life, work, social and other aspects is limited by frequent seizures. Therefore, this article summarizes, analyzes, summarizes the domestic and foreign traditional Chinese and western medicine treatment of refractory epilepsy, and provides some reference for the study of the treatment of refractory epilepsy.

Epilepsy/integrated Chinese traditional and western medicine therapy Review

*上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目(13401902203)

癲癇/中西醫(yī)結(jié)合療法 綜述

R749.17

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.02.060

上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(ZY3-JSFC-2-1019)

△通訊作者