暢達(dá)教授治療燥咳臨床經(jīng)驗(yàn)*

張?jiān)品迹瑥?明，暢 達(dá)

1.海南省中醫(yī)院(?？?570203),2.海南省皮膚病醫(yī)院(海口 570206)，3.山西運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院(運(yùn)城 044000)

暢達(dá)教授治療燥咳臨床經(jīng)驗(yàn)*

張?jiān)品?，張 明2，暢 達(dá)3

1.海南省中醫(yī)院(?？?570203),2.海南省皮膚病醫(yī)院(海口 570206)，3.山西運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院(運(yùn)城 044000)

介紹暢達(dá)教授運(yùn)用中醫(yī)理論治療燥咳的經(jīng)驗(yàn)，暢達(dá)認(rèn)為燥咳輕癥，病在肺衛(wèi)，以桑杏湯加減；燥咳重癥，內(nèi)熱趨盛，化燥傷陰，以清燥救肺湯加減；燥痰咳嗽，予貝母瓜蔞散加減；如此遣方用藥每獲良效。

暢達(dá)教授為第二批全國(guó)名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,對(duì)于《傷寒論》有較深的研究，在中醫(yī)辨證方法上，提出湯方辨證的概念，并在理論上予以系統(tǒng)整理。臨床長(zhǎng)于內(nèi)科及婦科等疑難疾病診治，筆者有幸跟隨暢老臨床學(xué)習(xí)，收獲良多，現(xiàn)將暢老治療燥咳的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 對(duì)燥咳的認(rèn)識(shí) 六淫之邪中，人們常對(duì)風(fēng)、寒、熱相關(guān)性咳嗽研究較多，但對(duì)燥咳的探討及重視往往不足，然而臨床上燥邪致咳亦為常見。暢老認(rèn)為燥咳雖然北方秋冬季節(jié)較多，但由于溫室效應(yīng)，暖冬增加，在海南燥咳也不少見。燥邪，六淫邪氣之一，致病多發(fā)咳嗽。葉天士言：“燥氣上受，先干于肺，令人咳嗽?！睍忱铣Ｑ?，肺為嬌臟，亦屬燥金之臟，同氣相求，肺氣一旦被燥邪所傷，則治節(jié)失度，肺的宣發(fā)肅降功能則失調(diào)。同時(shí)，燥傷肺陰，津液受損，氣血運(yùn)行受阻，五臟六腑皆能為其所累。肺主宣發(fā)肅降，不耐寒熱溫涼。外感溫燥之邪，燥邪傷肺，損傷肺津，肺失宣降，從而出現(xiàn)一系列的臨床癥候。臨床初起燥咳，可見咽痛咽癢，口鼻干燥，鼻塞，流清涕，頭痛，或有發(fā)熱，干咳無(wú)痰；或者痰少而粘，咳嗽呈陣發(fā)性，痙攣性咳嗽，夜間較重；或伴有聲音嘶啞。若燥邪傷及肺絡(luò)，則出現(xiàn)咳嗽痰中帶血等癥狀，舌紅，苔少而干，右脈數(shù)大。燥氣在秋季當(dāng)令，故稱秋燥。秋燥有溫燥和涼燥之分，臨床又以溫燥多見。一般初起無(wú)明顯熱象屬?zèng)鲈?，涼燥一般見于素體陽(yáng)虛老年患者，咳嗽痰稀，輕微頭痛，怕冷，舌淡紅，苔白。溫燥多見于素體陰虛，平時(shí)伏案勞作，熬夜，嗜食辛辣火鍋，抽煙飲酒，教師等說(shuō)話較多的人群。主要表現(xiàn)為咳嗽無(wú)痰或痰少而粘，咽痛，口干，舌紅，大便干等溫?zé)嶂Y，此類人形體偏瘦，性格急躁，有木火刑金的傾向?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性上呼吸道感染，急慢性咽喉炎，急慢性氣管-支氣管炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺炎，支氣管擴(kuò)張咯血等常出現(xiàn)溫燥癥候。暢老通過(guò)運(yùn)用中醫(yī)理論治療燥咳的經(jīng)驗(yàn)，臨床上常以桑杏湯、清燥救肺湯、貝母瓜蔞散為基礎(chǔ)方加減治療外感溫燥，療效甚佳。

2 對(duì)燥咳的治法見析 肺為上焦臟器，受臟腑之清氣，稟清肅之體，具有宣發(fā)肅降之職，故用藥遣方須遵照肺的特性。暢老針對(duì)海南島地處熱帶北緣，屬熱帶季風(fēng)氣候，享有“天然大溫室”的美稱，近乎長(zhǎng)夏無(wú)冬，冬無(wú)酷寒的特點(diǎn)，多以溫燥為主。因此，清宣涼潤(rùn)透肺衛(wèi)屬于海南地區(qū)溫燥的主要治療大法。清者，具有清熱散邪，防邪入里傳變；宣者，可使肺氣得以通暢，邪氣外散有道；涼者，秉秋天之陰氣，泄氣火之焚燠，能上達(dá)上焦之高位，性亦主降而不沉；潤(rùn)者，養(yǎng)陰生津以防燥，性屬平和而不滋膩。暢老在溫燥初期，善用桑葉、杏仁，霜桑葉甘寒質(zhì)輕，能夠輕清疏散，雖疏散風(fēng)熱作用較為緩和，但亦可清肺熱、潤(rùn)肺燥；杏仁性味苦，微溫，能宣肺止咳降氣。二者相輔相成，宣降有序，為治療溫燥的經(jīng)典配伍用藥。凡燥熱明顯者，注重清宣與涼潤(rùn)并中，驅(qū)邪不忘保護(hù)陰液，常選用麥冬、石斛、玉竹、玄參、天花粉、北沙參等藥物滋陰生津以潤(rùn)燥。其次，暢老注重和胃肅肺以驅(qū)逐痰濕。肺胃五行隸屬金土，肺主通調(diào)水道，布津散液，胃為化源之腑。暢老認(rèn)為胃失和降，則腑氣不通，肺難以布津，從而導(dǎo)致水濕內(nèi)生，痰飲內(nèi)聚。故唯有胃氣和降不上逆，肺氣方可通調(diào)而肅降水津。因此臨床上常選清潤(rùn)疏通，流氣蠲痰之品，如貝母、半夏、枇杷葉、竹茹等。同時(shí)，治療溫燥時(shí)須注重滲濕通利。因肺與大腸相表里，腸腑不通，三焦水道不利，津液輸布失于常道，可導(dǎo)致肺氣不利，宣降失職。因此，治療燥咳宜三焦通暢，水道通調(diào)，則利于肺氣宣降。臨床上常選茯苓、薏苡仁、冬瓜仁、澤蘭、蘆根等。最后暢老強(qiáng)調(diào)健脾益胃，固本澄源，脾胃乃后天之本，脾胃健則肺氣充。《臨證指南醫(yī)案》云：“脾胃一虛，肺氣先絕……肺無(wú)所資，至咳不已”，亦如《丹溪治法心要》所云：“實(shí)脾土，燥脾濕，是治痰之本法也”[1]。因此，暢老在治療燥咳久病者，常強(qiáng)調(diào)培土生金法。臨床常選用茯苓、白術(shù)、薏苡仁、太子參、甘草，使用黃芪、黨參者多為脾虛較甚，但需注意峻補(bǔ)滋膩而阻礙氣機(jī)，故可佐以陳皮、桔梗、枳殼等行氣止咳；納差者可加予焦三仙、雞內(nèi)金健脾助胃，消食導(dǎo)滯，使生化有源，脾土興旺，則咳嗽得消。

3 典型病例 患者周某，女，32歲，2013年12月9日初診，主訴咳嗽半月?；颊甙朐虑案忻昂?，出現(xiàn)咳嗽，干咳少痰，咽癢，夜間咳嗽較重，大便干，經(jīng)多法治療罔效，舌紅，苔薄黃，左脈沉細(xì)，右脈滑。有高血壓病史。輔助檢查血常規(guī)、胸片正常。辨證屬溫燥犯肺，予桑杏湯加減，方用：桑葉15 g，杏仁、川貝母、 沙參、梔子、 淡豆豉、前胡、梨皮各10 g,桔梗、荊芥、蟬蛻各5 g， 7劑， 1劑/d，水煎分2次服，熬好放溫后加蜂蜜2勺同服。二診，咳嗽明顯減少，舌淡紅，苔白微黃，脈象同前，繼以上方服用7劑，痊愈停藥。暢老對(duì)燥咳、尤其是伴便秘者一般均加用蜂蜜，蜂蜜能潤(rùn)肺化痰止咳，又改善湯劑味道，便于患者服用。

按：溫燥輕癥，暢老首選桑杏湯，方用桑葉，杏仁，梔子皮，淡豆豉，沙參，貝母，梨皮等組成，此方出自吳鞠通的《溫病條辨》。本方中桑葉疏散風(fēng)熱，清肺潤(rùn)燥，杏仁潤(rùn)肺止咳，兩藥共為君藥。淡豆豉疏散表邪，助桑葉透表。貝母一般用川貝母，潤(rùn)肺化痰，助杏仁止咳。沙參潤(rùn)肺養(yǎng)胃生津，梔子皮清肺熱，梨皮潤(rùn)肺化痰止咳，為佐藥。全方共奏清宣溫燥，潤(rùn)肺止咳之功。清代何廉臣說(shuō)：“此辛涼宣上，甘涼潤(rùn)燥之方。凡秋燥初起，必在肺衛(wèi)，癥必喉燥而咳，右脈數(shù)大。故以桑杏湯治氣分之燥也”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[2]，桑杏湯能夠溫燥模型小鼠的氣道液及肺泡表明活性物質(zhì)的分泌增加，并抑制炎癥細(xì)胞因子的“級(jí)聯(lián)反應(yīng)”，從而緩解了氣道粘膜的病理?yè)p傷。暢老經(jīng)驗(yàn)：在此方基礎(chǔ)上，咽癢兼風(fēng)邪者可加荊芥、蟬蛻，咽痛者加桔梗、玄參、山豆根等。

患者張某，男，42歲，長(zhǎng)期抽煙飲酒，消瘦，有慢性支氣管炎多年，3個(gè)月前因?yàn)楦忻翱人约又兀人詣×?，嗆咳少痰，使用多種抗生素，包括頭孢菌素類，阿奇霉素，甚至靜脈滴注地塞米松，氨茶堿，服用咳必清，麻醉品可待因，可取效于一時(shí)，但不久咳嗽又發(fā)。胸片排除肺結(jié)核和腫瘤。夜間咳嗽較重，咳甚面紅，咯出少量痰液，有時(shí)痰中帶少量血絲，胸悶，口干，咽癢，舌蒼老而干，苔薄黃，右脈數(shù)。此素體陰虛火旺，肺有伏火，外感風(fēng)邪，化燥傷陰。證屬燥咳，予清燥救肺湯合瀉白散加減。方用：桑白皮、地骨皮、桑葉、麥冬各15 g，生石膏、蘆根、白茅根各30 g，杏仁、枇杷葉、川貝母、桔梗、甘草各10 g, 5劑，水煎， 1劑/d，分2次服，仍加蜂蜜2勺沖服。二診咳嗽較前減輕，痰較前易咳出，口唇紅潤(rùn)，舌質(zhì)蒼老，舌面較前有津液布之，苔薄黃，右脈數(shù)。復(fù)以前方加沙參、款冬花各15 g，紫菀10 g，前后共進(jìn)20余劑，咳嗽告愈。囑患者平時(shí)戒煙，少進(jìn)食肥甘厚膩之品。暢老去清燥救肺湯中阿膠之滋膩，伍入瀉白散，取桑白皮清瀉肺熱，地骨皮甘寒養(yǎng)陰，另外加白茅根清熱涼血止血，蘆根清熱化痰。全方辛涼甘潤(rùn)，辛而不燥，潤(rùn)而不膩。清火不傷陰，滋陰不膩膈，治療燥咳，非常適宜。

按：若病情較重者，表現(xiàn)咳嗽劇烈，連聲不休，面部脹紅，甚至嘔惡，入夜更甚，不能安臥，此為溫燥重癥，可選用清燥救肺湯[3]。該方出自喻嘉言的《醫(yī)門法律》，方用：桑葉，石膏，人參，阿膠，麥冬，甘草，麻仁，枇杷葉等。本方仍以桑葉為君，清透肺中燥熱，石膏清肺熱，麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺共為臣藥。人參養(yǎng)胃陰，補(bǔ)肺氣，甘草潤(rùn)肺化痰止咳，火麻仁，阿膠養(yǎng)陰潤(rùn)肺，杏仁宣降肺氣，止咳平喘，枇杷葉清肺降氣止咳。徐玥瑾等人[4-6]運(yùn)用清燥救肺湯在多種肺系疾病中，如放射性肺炎、咳嗽變異性哮喘、肺內(nèi)結(jié)節(jié)等證屬燥邪傷肺者，均取得良好成效。暢老用該方若無(wú)氣陰兩傷時(shí)，多舍人參，或以沙參代之，有時(shí)伍入瀉白散，瀉白散藥用桑白皮，地骨皮，治肺中伏火。如痰中帶血，一般選加白茅根，大小薊，藕節(jié)，仙鶴草，紫草等，痰多加貝母，瓜蔞,喘者加三子養(yǎng)親湯。

患者王某，男，60歲，左側(cè)肺癌術(shù)后2年，癥見咳嗽，咳痰不利，痰中帶血，納少，咽癢，口干，舌質(zhì)紫暗，苔黃，舌下靜脈曲張，右脈滑。癥屬燥痰，痰瘀互結(jié)。方用：全瓜蔞20 g，川貝母、半夏、陳皮、白術(shù)各10 g，浙貝母、枳殼、茯苓、黨參、丹參、赤芍、澤蘭各15 g，蘆根30 g。7劑，二診，咳嗽稍有減輕，加款冬花、紫菀、炙甘草各10 g。又7劑，咳嗽明顯減輕，以上方為主加減，治療1月，咳嗽基本痊愈。

按：燥咳既可表現(xiàn)為干咳無(wú)痰，也可以表現(xiàn)為痰多粘稠，難以咳出，此為燥痰。對(duì)于燥痰咳嗽的治療，暢老一般多選用瓜蔞貝母散加減,該方出自《醫(yī)學(xué)心悟》。方藥組成：貝母，瓜蔞，花粉，茯苓，橘紅，桔梗。本方以貝母為君，潤(rùn)肺清熱，化痰止咳，瓜蔞潤(rùn)肺清熱化痰，天花粉潤(rùn)燥生津，橘紅茯苓化痰，桔梗宣肺。如咳嗽急促，牽引胸脅作痛，持續(xù)性痙攣性咳嗽屬肝火犯肺者，加黛蛤散及梔子。陰虛較重，以百合固金湯為主加減。如肺癌患者，“病久多有瘀”，舌暗有瘀斑加丹參，赤芍，澤蘭等。暢老對(duì)肺癌而癥見咳痰者，強(qiáng)調(diào)脾為生痰之源，而治重健脾扶正，多以六君子湯合貝母瓜蔞散為治療燥痰基本方，以六君子湯健脾化痰，以貝母瓜蔞散滌痰降氣，燥痰每多化熱，故暢老一般川貝母與浙貝母同用，川貝母潤(rùn)肺，浙貝母清肺，同時(shí)加用蘆根，清熱化痰生津。由于肺癌患者多挾有瘀[7-8]，故同時(shí)加用丹參，澤蘭，赤芍活血化瘀，改善肺部血液循環(huán)，有助于氣管分泌物的重吸收。暢老對(duì)大多數(shù)中晚期腫瘤患者，不論手術(shù)或放化療后，均多使用六君子湯，強(qiáng)調(diào)健脾益氣，以固氣血生化之源，隨證加減化裁，減輕各種臨床癥狀，以達(dá)“調(diào)之使和”之效[9]。

上列諸案之咳嗽雖均與“燥”相關(guān)，但見證尚有差異，故選方遣藥各不相同。案一病在肺衛(wèi)，故以桑杏湯疏散涼潤(rùn)；案二，內(nèi)熱趨盛，化燥傷陰，故選清燥救肺湯以清透燥熱，養(yǎng)陰潤(rùn)肺；案三則為沉疴痼疾，邪氣盛正亦虛，非清化痰熱則咳不止，非健脾益氣則正氣衰。辨證立法，環(huán)環(huán)相扣，處方遣藥，絲絲入微，對(duì)燥咳辨治運(yùn)用嫻熟，寥寥數(shù)語(yǔ)，直指辨證眼目所在，令后學(xué)者受益匪淺。

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[3] 段富津.方劑學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999:230-231.

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[5] 奚 蕾，夏德洪，沈偉生，等.清燥救肺湯對(duì)放射性肺損傷干預(yù)作用及對(duì)TNF-α、ET表達(dá)影響的研究[J].中藥藥理與臨床,2010, 26 (2):72-75.

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[9] 暢 達(dá).對(duì)惡性腫瘤中醫(yī)治療的思考[J].山西中醫(yī)，2013,4(4):1-3.

(收稿:2016-09-12)

*海南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)資助項(xiàng)目(15A200023)

咳嗽/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師 @暢達(dá)

R256.11

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.02.052