中醫(yī)辨證治療支氣管擴(kuò)張癥的研究現(xiàn)狀與探析＊

訾素娜，黃海茵

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科 上海 200437）

支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis，簡稱“支擴(kuò)”）是一種常見的慢性呼吸道疾病，其典型的臨床癥狀是慢性咳嗽、咳大量黃膿痰和（或）反復(fù)咯血。常因感染致急性發(fā)作需使用抗生素治療。即使處于穩(wěn)定期（或稱為緩解期，下同），患者也持續(xù)存在咳嗽、咯痰，或伴有乏力、食欲減退、消瘦等慢性癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。支擴(kuò)是一種終身疾病，因此減少支擴(kuò)急性發(fā)作次數(shù)并提高穩(wěn)定期的生活質(zhì)量是治療的重點。目前，我國呼吸科醫(yī)生對支擴(kuò)的處理主要關(guān)注急性加重期癥狀的減輕，而對于支擴(kuò)穩(wěn)定期的治療，還有很多工作要做，病因?qū)W診斷和穩(wěn)定期治療被長期忽視[1]。

中醫(yī)藥在治療支擴(kuò)方面具有獨特的療效，積累了豐富的經(jīng)驗，但在具體治則、用藥選擇、劑量等方面，各家既有共識，也存在一些不同觀點與心得。我們通過檢索近年來支擴(kuò)中醫(yī)藥治療的隨機(jī)對照試驗與名老中醫(yī)經(jīng)驗等文獻(xiàn)，做一概述以求拋磚引玉，尋求進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療支擴(kuò)療效的對策。

1 支擴(kuò)的病因病機(jī)與分期分型論治

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，支擴(kuò)屬“肺癰”“咳嗽”“咯血”等范疇，支擴(kuò)的病因主要為外因、內(nèi)因兩個方面，外因為外感六淫之邪，內(nèi)因多為肺體虧虛、飲食不當(dāng)及七情內(nèi)傷。支擴(kuò)的病機(jī)重點是痰、熱、瘀、虛，病位在肺，與脾、腎、肝、胃有關(guān)。吳銀根[2]認(rèn)為本病以陰虛為本，邪熱為標(biāo)，治療法則為養(yǎng)陰清火，清肺化痰應(yīng)貫穿治療的全過程。支擴(kuò)乃經(jīng)年宿疾，痰濕深伏不去，久郁必化熱。李素云[3]認(rèn)為支擴(kuò)病機(jī)以氣虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。洪廣祥[4]認(rèn)為支擴(kuò)總屬本虛標(biāo)實，本虛以氣陽虛弱為主，標(biāo)實以痰、瘀、熱為主，提出從“治肺不遠(yuǎn)溫”辨治支擴(kuò)。痰、熱、瘀是三個病理環(huán)節(jié)，但不是獨立存在的，而是在疾病的發(fā)展過程中，相互兼雜，互為因果的，起著主次不同的病理作用。

1.2 分期分型論治

目前，支擴(kuò)臨床施治多從急性發(fā)作期和穩(wěn)定期分期論治，其中痰熱蘊肺、肝火犯肺證在急性發(fā)作期居多，而肺脾氣虛、氣陰兩虛、肺腎氣虛證等在穩(wěn)定期常見。一般[5,6]認(rèn)為支擴(kuò)的中醫(yī)證型可分為痰熱蘊肺、肝火犯肺、肺脾氣虛和氣陰兩虛等四型。此外還有陰虛火旺、肺胃熱盛、寒痰阻肺、肺腎氣虛證等，其中以痰熱壅肺證最為常見。

1.2.1 痰熱壅肺證

痰熱壅肺證治療原則一般為清肺化痰，祛瘀排膿，常選千金葦莖湯或清金化痰湯加減。常用藥：桑白皮、浙貝母、全瓜萎、紫草、蒲公英、薏苡仁、梔子、黃芩、南沙參、蘆根、橘皮、魚腥草、金蕎麥、山海螺、桔梗、仙鶴草等。武維屏[7]認(rèn)為痰熱壅肺證方選清金化痰湯，酌加魚腥草、敗醬草、金蕎麥等加強(qiáng)清熱化痰之力；喜用焦樹德驗方麻杏蔞石湯（麻杏石甘湯加黃芩、瓜蔞）加減。

1.2.2 肝火犯肺證

肝火犯肺證治療原則一般宜清肝瀉肺、降氣、涼血止血。方用旋覆代赭湯合黛蛤散加減。常用藥：旋覆花，代赭石、桑白皮、黃芩、黃連、大黃、焦山梔、丹皮、黛蛤散、仙鶴草、夏枯草、花蕊石、地骨皮、白茅根、白及、側(cè)柏葉、石上柏、重樓、蛇莓、藕節(jié)等。邵長榮[8]提出肝火犯肺證支擴(kuò)應(yīng)從整體出發(fā)，止咳不獨治肺，重在治肝，方以柴胡清肺飲加減，常選用柴胡、前胡宣肺，平地木、功勞葉平肝陽，柔肝陰，青黛、梔子清瀉肝火。該證型常伴咯血，一般來說，上焦之血屬熱，下焦之血屬寒，中焦之血寒熱錯雜，肺絡(luò)之血在上焦，本屬熱，遇到火熱之邪，兩陽相感，更易耗動。高媛等[9]觀察清肝瀉肺止血方治療肝火犯肺型支擴(kuò)并咯血的臨床療效，30例對照組給予止血西藥，30例觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上予清肝瀉肺止血方，總有效率兩組無明顯差異，但在顯控率方面兩組有顯著性差異。丁元華[10]觀察清肝瀉火方治療支氣管擴(kuò)張咯血（肝火犯肺型）的臨床療效，在全部患者均予基礎(chǔ)抗生素治療上，35例對照組予西藥止血，35例治療組予自擬清肝瀉火方：青黛10 g，海蛤殼30 g，桑白皮15 g，生梔子10 g，黃芩10 g，瓜蔞皮15 g，生石決明20 g，牡丹皮10 g，生大黃10 g，對照組總有效率71.43%，治療組總有效率91.43%。

1.2.3 氣陰兩虛證

氣陰兩虛證是支擴(kuò)穩(wěn)定期的常見證型之一[11]。方用百合固金湯或生脈飲加減。常用藥：黃芪、黨參、人參、南北沙參、麥冬、百合、玉竹、川貝、十大功勞葉、生地、天冬、玄參、蘆根、當(dāng)歸等。國醫(yī)大師朱良春[12]認(rèn)為支擴(kuò)緩解期治療以補肺益腎、益氣養(yǎng)陰為主，不宜用甘溫、辛熱之品。緩解期重視固本益元，補益肺腎，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力，可減少發(fā)作次數(shù)。

1.2.4 肺脾氣虛證

肺脾氣虛證治以健脾燥濕化痰、“培土生金”為法。方選六君子湯合參苓白術(shù)散加減。常用藥：陳皮、法半夏、萊菔子、蘇子、黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、桔梗、黃芪、木香、桔梗、甘草、懷山藥、雞內(nèi)金、谷麥芽等。苗青、宋雪萍[13]等基于李東垣“火與元氣不兩立”理論提出脾胃受損、元氣虧虛、陰火內(nèi)生、氣火關(guān)系失調(diào)是導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥反復(fù)急性加重的中醫(yī)病機(jī)，倡導(dǎo)以補脾益氣，甘溫除熱和瀉陰火兩方面論治支氣管擴(kuò)張癥。

支擴(kuò)的其他證型如陰虛火旺、肺胃熱盛、寒痰阻肺、肺腎氣虛證等，所占比例相對較低。應(yīng)當(dāng)指出，痰熱證在穩(wěn)定期中亦很常見，此時常為虛實兼證。反之，在急性加重期亦可伴有虛證。由于患者的個體化特點，在臨床實踐中不可拘泥或?qū)μ柸胱?，需要臨床醫(yī)生扎實的中醫(yī)辨證功底。

2 支擴(kuò)中醫(yī)辨證治療的各家觀點與探討

2.1 養(yǎng)陰、清熱、溫法之探討

吳銀根[2]認(rèn)為“痰熱”類證候是支擴(kuò)臨床上的常見證候，說明“痰熱”是支擴(kuò)治療中的一個主要矛盾。黃海茵等[11]觀察扶正化痰清熱法治療支擴(kuò)穩(wěn)定期遠(yuǎn)期療效，對照組46例，予西醫(yī)常規(guī)治療，中藥組46例，在常規(guī)西醫(yī)治療同時以支擴(kuò)穩(wěn)定方（桔梗10 g，麥冬15g，黃芪20 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，金蕎麥30 g，紫草15 g，白及10 g）為基本方，視患者的具體證型（肺脾氣虛或氣陰兩虛），分別增加健脾或養(yǎng)氣陰中藥。結(jié)果表明以扶正、化痰、清熱為基本治則辨證施治，能減少支擴(kuò)患者年急性加重次數(shù)，提高生活質(zhì)量，減緩肺功能FEV1的下降，提高遠(yuǎn)期療效，且安全性良好。以上觀點多贊同養(yǎng)陰、清熱，平補（益氣養(yǎng)陰、健脾化痰）為主的治則。

國醫(yī)大師洪廣祥[4]則認(rèn)為支擴(kuò)本虛以氣陽虛弱為主，標(biāo)實以痰、瘀、熱為主，提出了“治肺不遠(yuǎn)溫”觀點。一般認(rèn)為支擴(kuò)患者咯黃痰，需用清熱化痰藥、涼血止血藥，恐用補藥、溫藥助熱生痰。然洪師認(rèn)為支擴(kuò)的痰本質(zhì)上是濕痰，濕痰為陰邪，由脾氣虛或者陽氣虛所致，臨床治療濕痰非溫不化，只是感染重時黃膿痰占優(yōu)勢，因此許多患者在清熱化痰排出黃痰之后多出現(xiàn)白痰或黃白黏痰，且明顯怕冷，怯寒，受涼后即急性發(fā)作。而用補藥溫藥后痰量反減。洪廣祥提出“溫陽宣通”為支擴(kuò)主要治法之一。以甘溫補脾為具體治法，臨證首選補中益氣湯，還可根據(jù)具體證型，選用苓桂術(shù)甘湯、芪附湯（生黃芪30 g、熟附子10-15 g）、薏苡附子敗醬散等加減。

2.2 支擴(kuò)用藥劑量的探討

在臨床實踐中，用藥劑量是一個不容回避的問題。當(dāng)病、證、方、藥確定后，其方藥的“量”是決定“效”的關(guān)鍵因素[14]。黃吉賡[15]治療支擴(kuò)重在清肺化痰、排膿消癰，對支擴(kuò)繼發(fā)感染而一般清熱化痰或抗生素治療后效不顯著者，選用柴胡、黃芩、連翹，量在15-30 g，黃芩常用至30 g，柴胡量可達(dá)120 g/d，?？色@效。吳銀根[2]以三紫湯（紫草、紫花地丁、紫菀等）治療支擴(kuò)痰熱，紫草劑量達(dá)30 g。桔梗為方中之舟楫，可引藥留于肺，為排膿要藥，洪廣祥[4]認(rèn)為用量宜大，常用量為30 g。曲敬來[16]治療支擴(kuò)驗案1例，方中葦莖80 g，魚腥草50 g，桔梗20 g。黃海茵等嘗試以隨機(jī)對照雙盲試驗比較常規(guī)劑量與高劑量支擴(kuò)穩(wěn)定方各項臨床與實驗室指標(biāo)的差異?？傮w結(jié)果表明：無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證明支擴(kuò)穩(wěn)定方高劑量應(yīng)用優(yōu)于常規(guī)劑量。然而，研究中也觀察到幾例患者服用高劑量支擴(kuò)穩(wěn)定方后，咳嗽咳痰明顯減少，療效顯著，而兩組不良事件發(fā)生率也無顯著性差異，提示臨床上對于特定的患者通過提高藥物劑量取得更好療效是可行的。作者認(rèn)為中醫(yī)的辨證論治高度個體化，臨床應(yīng)根據(jù)患者病情、辨證、體質(zhì)等靈活選用合適劑量，在劑量上注重個體化可能是努力方向[17]。以上針對支擴(kuò)的用藥劑量特點是否具有普遍性？或與證型或個體差異有關(guān)？值得進(jìn)一步探索。

2.3 清熱中藥治療支擴(kuò)的療程及長期用藥的療效與安全性

田正鑒認(rèn)為[18]無論急性期還是緩解期，不忘清肺化痰，因為痰濁既是該病的病理產(chǎn)物，也是潛在的致病因素。然而，對于中藥治療的療程，以及長期用藥的安全性，目前尚缺乏深入、系統(tǒng)的研究。在支擴(kuò)中常用的清熱中藥包括清熱解毒藥、清熱燥濕藥、清熱瀉火藥、清熱涼血藥等。一般認(rèn)為，清熱中藥具有清痰熱，抗菌作用，但應(yīng)中病即止，不可過量或久用，以免苦燥傷陰，寒涼敗胃傷脾[11]。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為支擴(kuò)為支氣管的慢性感染性病變[19]，一般清熱中藥具有抗菌作用，對支擴(kuò)穩(wěn)定期患者長期加用清熱中藥可能有益。在支擴(kuò)穩(wěn)定期加用清熱藥物與不用清熱藥物的療效與副反應(yīng)的差異，還未見隨機(jī)對照的比較研究。

3 探討提高中醫(yī)藥治療支擴(kuò)療效的對策

綜上所述，中醫(yī)藥治療支擴(kuò)具有獨特的療效。然而，中醫(yī)藥治療支擴(kuò)的臨床試驗，與大多數(shù)中醫(yī)藥臨床試驗類似，大多缺少盲法和隨機(jī)化隱藏。從循證醫(yī)學(xué)角度評價屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)，其結(jié)果的可靠性及重復(fù)性均較低。而專家意見如名老中醫(yī)經(jīng)驗，從循證醫(yī)學(xué)角度看屬于低級別證據(jù)。此外，一些臨床試驗未能區(qū)分急性加重期與穩(wěn)定期。建議今后在以下諸方面加以改進(jìn)：

3.1 提高中藥隨機(jī)對照試驗的質(zhì)量

支擴(kuò)在急性加重期與穩(wěn)定期的治療原則不同，因此在納入標(biāo)準(zhǔn)中需注明患者處于何期。為體現(xiàn)中醫(yī)特色，應(yīng)強(qiáng)調(diào)辨證分型，并盡可能細(xì)化，使試驗組與對照組的中醫(yī)辨證分型具有可比性。對照組盡量不用空白對照，而采用安慰劑對照或陽性藥對照。盲法是提高試驗質(zhì)量、減少偏倚的重要措施。試驗主要指標(biāo)，盡量采用急性加重頻率、生活質(zhì)量量表、或痰細(xì)菌負(fù)荷等公認(rèn)指標(biāo)，重視安全性指標(biāo)等，以利于國內(nèi)外交流。

3.2 單病例隨機(jī)對照試驗（N-of-1 randomized controlled trials，簡稱N-of-1 trials）的探索

如前所述，中藥治療支擴(kuò)在具體治則（例如養(yǎng)陰與溫陽），藥物劑量的選擇，以及中藥治療的療程等方面，觀點不盡相同，這可能與中醫(yī)的個體化治療特點有關(guān)。然而，“中醫(yī)的個體化治療使大樣本的隨機(jī)對照試驗難以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，而單純采用固定配方或中成藥治療又難以體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的優(yōu)越性”[20]。N-of-1 trials對于個體而言，是最高的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[21]。其個體化治療理念與中醫(yī)辨證論治有相通之處，一系列單病例試驗的組合，使我們不僅能研究個體的個性，還能研究群體的共性。對慢性疾病如支擴(kuò)的治療而言，可能是一種適用的方法。

近年來，我們探索了通過單病例隨機(jī)對照試驗研究支擴(kuò)中醫(yī)治療，初步結(jié)果表明患者的依從性好，可以較好地貫徹隨機(jī)化與盲法，具有可行性[22-24]。其試驗設(shè)計的特點使得我們有可能在同一個體身上，將兩種辨證論治方，或同一辨證論治方不同劑量等設(shè)計，進(jìn)行隨機(jī)雙盲對照研究[21]，是一條值得探索的途徑。

4 小結(jié)

中醫(yī)辨證治療支擴(kuò)急性加重期，痰熱是治療關(guān)鍵，多采用清肺、化痰、平肝諸法。可提高療效，縮短病程；支擴(kuò)穩(wěn)定期的治療為中醫(yī)治療的重點與優(yōu)勢所在，可以緩解癥狀，減少痰液生成，提高生活質(zhì)量，減少支擴(kuò)患者年急性加重次數(shù)，從而減緩疾病的進(jìn)展，對減少復(fù)發(fā)有積極意義，各家對于穩(wěn)定期扶正治療，各有心得與重點。支擴(kuò)的中醫(yī)藥治療的最佳用藥劑量、長期用藥療程、安全性等，是一個較少涉足的領(lǐng)域。目前中醫(yī)藥治療支擴(kuò)的臨床試驗總體質(zhì)量偏低，應(yīng)加強(qiáng)隨機(jī)化隱藏與盲法設(shè)置，采用國際公認(rèn)的療效評價指標(biāo)。單病例隨機(jī)對照試驗的個體化治療與中醫(yī)辨證論治理念相通，并能夠在臨床研究中提供個體化的、高質(zhì)量的研究證據(jù)，但目前N-of-1 trials用于中醫(yī)藥研究的方法學(xué)尚未完善。以上各點，均值得我們進(jìn)一步研究探索。

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