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    單孔腹腔鏡骶前囊性畸胎瘤切除1例

    2017-03-27 10:24:39梅世文羅成華陳偉達何遠翔苗成利金黑鷹
    中國微創(chuàng)外科雜志 2017年3期
    關鍵詞:骶前骶骨畸胎瘤

    梅世文 羅成華 陳偉達 曾 嘉 何遠翔 苗成利 金黑鷹

    (北京大學國際醫(yī)院腹膜后腫瘤外科,北京 102200)

    ·病例報告·

    單孔腹腔鏡骶前囊性畸胎瘤切除1例

    梅世文 羅成華 陳偉達 曾 嘉 何遠翔 苗成利 金黑鷹*

    (北京大學國際醫(yī)院腹膜后腫瘤外科,北京 102200)

    本文報道2016年6月應用單孔腹腔鏡技術完整切除骶前囊性畸胎瘤1例,患者為53歲男性,體檢超聲發(fā)現(xiàn)骶前腫物,在完善術前檢查及完善術前討論后,決定應用單孔腹腔鏡切除骶前腫物,術中在骶尾部建立單孔腹腔鏡操作平臺,超聲刀及無創(chuàng)傷抓鉗配合游離骶前腫物,完整切除腫瘤。術后病理提示成熟性囊性畸胎瘤。術后患者恢復良好,術后2個月隨訪無異常不適,二便正常,無盆腔神經損傷癥狀。

    單孔腹腔鏡; 骶前腫物

    單孔腹腔鏡手術的優(yōu)勢在于切口美觀,在早期直腸癌、直腸息肉、膽囊疾病、婦科疾病中,單孔腹腔鏡發(fā)揮著重要的作用[1~4]。本文報道應用單孔腹腔鏡技術完整切除骶前腫物1例。

    1 臨床資料

    患者男,53歲,主因“體檢超聲發(fā)現(xiàn)骶前腫物半年余”入院。2016年6月3日當?shù)蒯t(yī)院超聲顯示:盆腔直腸后方與尾骨之間有一10.3 cm×8.6 cm低回聲占位,邊界清楚,形態(tài)規(guī)則,包膜完整,直腸受壓遷移,傾向于囊性腫物,不除外畸胎瘤?;颊邿o不適癥狀及主訴,進食可,大小便正常。門診以“盆腔占位性質待查”收入院。入院查體:腹部無陽性體征,直腸指診可觸及直腸后壁外壓性腫物,質軟,無壓痛。初步診斷:盆腔腫物(性質待查)。入院后盆腔CT檢查(圖1~4)提示:直腸后方間隙內可見軟組織腫塊影,密度均勻,略呈圓形,大小約10.3 cm×7.4 cm,增強后未見強化,周圍脂肪間隙尚清晰;腫物與直腸后壁分界不清,直腸受壓,增強后未見異常強化。其余臟器未見異常。盆腔MRI平掃(圖5~7)提示:尾骨與直腸間(偏左側)可見不規(guī)則形稍短T1長T2信號,DWI呈高信號,大小約98 mm×91 mm×95 mm,病變與直腸間脂肪間隙存在,前列腺及直腸受壓向前移位、變形,增強掃描呈輕度強化,中央部分始終未見強化。術前血常規(guī)、生化、凝血檢查無異常。

    于2016年6月23日行單孔腹腔鏡骶前腫物切除術。氣管插管靜吸復合全麻,俯臥折刀位,臀部抬高,消毒,鋪無菌巾,直腸內塞入碘伏紗布,直腸內探查腫瘤位于直腸后壁后方。取左側臀部中線外切口,切口上方位于S4水平,下方距肛門上方1 cm水平,長3.5 cm。切開皮膚后向下切開脂肪組織,逐漸顯露出腫瘤包膜。瘤體質軟,超聲刀沿包膜向上分離,分離一周后約顯露出1/3瘤體,可見腫瘤位于骶骨前方、直腸后方,直腸被腫瘤頂起,直腸后壁與腫瘤粘連緊密,腫瘤緊貼骶骨。繼續(xù)向上分離困難,遂切除部分尾骨,并用骨蠟止血。將單孔腹腔鏡密閉裝置平臺(有2個5 mm孔及1個12 mm孔,COVIDIEN),分別置入超聲刀及無創(chuàng)傷抓鉗,12 mm孔置入30°冷光源鏡,2-0絲線縫合密閉裝置平臺與切開皮膚間空隙,建立氣腹,壓力8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(圖8)。繼續(xù)腔鏡下向瘤體上方分離,分離至2/3瘤體,將腫瘤上界完全游離(圖9)。直腸與腫瘤粘連緊密分離較困難,仔細分離腫瘤與直腸之間粘連,直腸壁無破損,至此腫瘤完整切除(圖10),包膜完整。2%碘伏水沖洗創(chuàng)面,無滲血,留置2根引流管分別從左右臀部引出。全層褥式縫合傷口,加壓包扎傷口。手術時間54 min,術中失血約50 ml。無手術并發(fā)癥。引流管術后6天拔除。術后病理提示:骶尾部成熟性囊性畸胎瘤(圖11)。術后10天出院。術后2個月門診隨訪,切口愈合良好,肛門功能正常,排尿正常,無疼痛不適。

    圖1 盆腔CT平掃,可見腫物密度均勻,邊界清楚,位于直腸后方骶骨前方 圖2 增強掃描未見腫物強化,密度均勻,稍高于膀胱密度 圖3 靜脈期掃描未見腫物異常 圖4 增強期矢狀位掃描可見腫物位置較低,位于S3水平以下 圖5 盆腔MRT T2序列掃描可見腫物內不規(guī)則信號 圖6 T2壓脂序列提示腫物內容物為不規(guī)則液性組織 圖7 DWI腫物呈高信號 圖8 切開骶尾部皮膚,建立單孔腹腔鏡 圖9 超聲刀游離腫物與骶前間隙圖10 腫物切除后盆底腔隙情況 圖11 術后病理(HE染色 ×5)為成熟性囊性畸胎瘤

    2 討論

    目前,骶尾部腫瘤通常采用經骶入路或腹骶聯(lián)合入路[5]。經骶入路優(yōu)勢在于不用進入腹腔,且直接分離腫瘤,骶前出血的風險相對較低,但患者通常采用俯臥體位,當腫瘤與骶前關系密切時,尤其是骶骨固定無法牽拉,腫瘤在骶前游離困難較大,出血風險較大[6]。文獻報道[7,8],腫物超過S3水平往腹腔延伸為骶部入路的禁忌,因為無法經骶繼續(xù)向上游離,需改變患者體位,經下腹部入路繼續(xù)游離切除腫物,腹部、骶尾部兩個切口,影響術后恢復,同時增加骶尾部傷口感染率。

    本例我們利用單孔腹腔鏡技術,在骶尾部建立通道,通過腹腔鏡設備游離腫物與骶前間隙。這樣的手術依據(jù)是利用腔鏡在狹小空間內操作的優(yōu)勢進行的。鏡下間隙暴露更明顯,超聲刀及抓鉗在盆底骶前間隙可以自由轉換,抓鉗向下輕壓腫瘤可以為超聲刀操作暴露出更大空間,更有效地暴露,減少骶前出血。同時避開骶骨的影響,可以繼續(xù)向上游離腫物,超過S3平面。

    單孔腹腔鏡在骶前的應用中也存在一些問題,本例術中腫瘤與直腸間隙的游離較困難,因為骶骨的阻擋,腹腔鏡無法充分在俯臥位體位條件下向直腸側暴露,分析其原因在于我科使用的器械為直線操作,在骶前狹小空間內不能充分形成“三角形”結構,操作范圍及靈活程度都受限制,根據(jù)此問題可以進一步研制專用器械,以改善各方位暴露問題。

    本例利用單孔腹腔鏡切除骶尾部腫瘤,充分發(fā)揮了單孔腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢,我們將繼續(xù)開展類似手術,選取邊界清楚、腫瘤位于低位骶前為主,觀察單孔腹腔鏡有效性和安全性,同時也進一步完善手術操作過程及對手術器械的改進,積累有效資料對此術式進行更加科學合理的論證。

    1 Burghardt J,Buess G.Transanal endoscopic microsurgery (TEM):a new technique and development during a time period of 20 years.Surg Technol Int,2005,14:131-137.

    2 朱江帆,胡 海,馬穎璋,等.用改良的器械實現(xiàn)腹壁無可見瘢痕的經臍入路腹腔鏡膽囊切除術.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(1):56-58.

    3 Makino T,Milsom JW,Lee SW.Feasibility and safety of single-incision laparoscopic colectomy:a systematic review.Ann Surg,2012,255(4):667-676.

    4 Rubel IF,Seligson D.Description of a rare type of posterior pelvis traumatic involvement:the green-stick fracture of the sarcum.Pediatr Radiol,2001,31(6):447-449.

    5 Igami T,Nojiri M,Shinohara K,et al.Clinical value and pitfalls of fluorescent cholangiography during single-incision laparoscopic cholecystectomy.Surg Today,2016 Mar 22.[Epub ahead of print]

    6 Wakasugi M,Tei M,Omori T,et al.Single-incision laparoscopic surgery as a teaching procedure:a single-center experience of more than 2100 procedures.Surg Today,2016,46(11):1318-1324.

    7 Van De Winkel N,De Vogelaere K,Vanhoeij M,et al.Single-incision laparoscopic intragastric surgery for a pancreatic pseudocyst.Acta Chir Belg,2015,115(6):429-432.

    8 Antoniou SA,Antoniou GA,Antoniou AI,et al.Past,present,and future of minimally invasive abdominal surgery.JSLS,2015,19(3). pii: e2015.00052.

    (修回日期:2016-10-04)

    (責任編輯:王惠群)

    Single-port Laparoscopic Presacral Cystic Teratoma Resection: Case Report

    MeiShiwen,LuoChenghua,ChenWeida,etal.

    DepartmentofRetroperitonealTumorSurgery,PekingUniversityInternationalHospital,Beijing102200,China

    JinHeiying,E-mail:jinheiying@pkuih.edu.cn

    Single-port laparoscopic surgery; Presacral tumor

    D

    1009-6604(2017)03-0279-03

    10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.025

    2016-09-08)

    *通訊作者,E-mail:jinheiying@pkuih.edu.cn

    【Summary】 This paper reported a case of surgical procedure of the presacral cystic teratoma conducted by single-port laparoscopic technique in June 2016. A 53-year-old male patient was found a presacral tumor by ultrasound examination. With preoperative examinations and discussions, our team decided to apply the single-port laparoscopic removal of the presacral mass. The single-port laparoscopic operating platform was established in the sacral part. The presacral mass was separated with non-invasive ultrasonic scalpel and forceps. Then the tumor was completely resected. Histological examination showed a mature cystic teratoma. With good postoperative recovery, the patient was followed up for 2 months without abnormal discomfort. The urine and stool were normal. No symptoms of pelvic nerve injury were seen.

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