不斷肌肉、不斷肋骨、微創(chuàng)小切口開(kāi)胸手術(shù)切除多發(fā)性硬化性肺細(xì)胞瘤1例*

張 軍 邱雪杉

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)肺癌中心 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤研究所腫瘤分子靶向治療研究室，沈陽(yáng) 110001)

·病例報(bào)告·

不斷肌肉、不斷肋骨、微創(chuàng)小切口開(kāi)胸手術(shù)切除多發(fā)性硬化性肺細(xì)胞瘤1例*

張 軍**邱雪杉①

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)肺癌中心 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤研究所腫瘤分子靶向治療研究室，沈陽(yáng) 110001)

硬化性肺細(xì)胞瘤現(xiàn)歸類于肺腫瘤之腺瘤，是肺良性腫瘤。多發(fā)性硬化性肺細(xì)胞瘤較為少見(jiàn)(罕見(jiàn))。2012年8月，我們對(duì)1例59歲女性施行“不斷肌肉、不斷肋骨、微創(chuàng)小切口開(kāi)胸手術(shù)”(minimally invasive small incision, muscle- and rib-sparing thoracotomy，miMRST，簡(jiǎn)稱微創(chuàng)小切口開(kāi)胸手術(shù))，對(duì)右肺下葉5 cm占位行右肺下葉切除術(shù)，右肺中葉0.7 cm占位行楔形切除術(shù)，術(shù)后病理診斷多發(fā)性硬化性肺細(xì)胞瘤，術(shù)后隨訪4年，無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

肺腫瘤； 硬化性肺細(xì)胞瘤； 肺硬化性血管瘤； 不斷肌肉、不斷肋骨、微創(chuàng)小切口開(kāi)胸手術(shù)； 肺葉切除術(shù)

硬化性肺細(xì)胞瘤(sclerosing pneumocytoma)起源于原始呼吸上皮細(xì)胞[1～3]，表達(dá)上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)[1～3]等，現(xiàn)歸類于肺腺瘤[1]，屬于肺良性腫瘤；多為單發(fā)[1,2]，多發(fā)性硬化性肺細(xì)胞瘤較為少見(jiàn)(罕見(jiàn))[1,2]。手術(shù)切除是最佳治療方式[2,4,5]?！安粩嗉∪狻⒉粩嗬吖?、微創(chuàng)小切口開(kāi)胸手術(shù)”(minimally invasive small incision, muscle- and rib-sparing thoracotomy，miMRST，簡(jiǎn)稱微創(chuàng)小切口開(kāi)胸手術(shù))[6,7]，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)[7～9]，特別是“單切口胸腔鏡手術(shù)”(single-incision VATS，單切口VATS)[10～12]，提供了更加微創(chuàng)的胸部腫瘤的手術(shù)方式，逐漸取代傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口開(kāi)胸手術(shù)。本文報(bào)道2012年8月施行miMRST手術(shù)切除右肺下葉及中葉的多發(fā)性硬化性肺細(xì)胞瘤1例及4年隨訪結(jié)果。

1 臨床資料

患者女，59歲，平素健康，不嗜煙酒。2007年體檢行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉周邊部約2 cm×2 cm×2 cm近圓形肺結(jié)節(jié)，邊緣規(guī)整，無(wú)毛刺，右肺中葉周邊部約0.7 cm×0.6 cm×0.5 cm邊緣規(guī)整小結(jié)節(jié)，縱隔窗不顯示。2008年8月復(fù)查胸部CT提示病灶大小、形狀、密度等基本無(wú)變化。2012年8月出現(xiàn)咳嗽伴發(fā)熱(38.5 ℃)，抗炎對(duì)癥治療后緩解，行胸部CT檢查顯示右肺下葉結(jié)節(jié)增大至約5 cm×4 cm×4 cm(圖1)，邊緣規(guī)整，無(wú)毛刺，未見(jiàn)蟹爪樣血管征，縱隔窗提示病灶密度不均勻，有不規(guī)則低密度區(qū)，CT值26～44 HU，增強(qiáng)掃描見(jiàn)輕度強(qiáng)化，CT值30～58 HU；鄰近支氣管受壓變窄，遠(yuǎn)端阻塞性炎癥表現(xiàn)；右肺中葉小結(jié)節(jié)基本無(wú)變化(圖2)。心包見(jiàn)少量液性密度影。血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)1.86 ng/ml(正常值范圍0～4.30 ng/ml)。術(shù)前診斷：右肺下葉占位性病變，右肺中葉小結(jié)節(jié)，右肺下葉局限氣腫，心包少量積液。

2012年8月施行miMRST手術(shù)，行右肺下葉切除術(shù)及右肺中葉楔形切除術(shù)。側(cè)胸壁切口約10 cm(圖3)，保護(hù)背闊肌、前鋸肌不切斷，保護(hù)肋骨不切斷，經(jīng)肋間小切口探查，胸腔內(nèi)粘連，鈍銳性分離粘連帶，見(jiàn)右肺下葉直徑約5 cm實(shí)質(zhì)性腫物，右肺中葉周邊部小結(jié)節(jié)約黃豆粒大小。先行右肺下葉切除術(shù)。肺裂分化不全，以直線切割器切開(kāi)。解剖、游離右下肺靜脈，結(jié)扎、縫扎下肺靜脈，斷之；解剖右肺動(dòng)脈之A6及基底干支,剪除血管周圍成串腫大、粘連淋巴結(jié)，分別結(jié)扎、縫扎下葉肺動(dòng)脈支確切，斷之；游離右下葉支氣管，剪除成串腫大、粘連淋巴結(jié)，以30 mm閉合器夾閉、釘合下葉支氣管，斷之，切除右下葉。剖開(kāi)見(jiàn)瘤體邊界清晰，無(wú)包膜，剖面瀝青樣、黑血塊樣。冰凍病理考慮為炎性病變伴局部肺泡上皮異形增生，局部可見(jiàn)血管瘤樣改變。以直線切割器楔形切除右肺中葉小結(jié)節(jié)，一并送術(shù)后病理檢查。于側(cè)胸壁第7肋間留置胸腔引流。手術(shù)時(shí)間270 min，出血量<100 ml。麻醉清醒后，病人自訴疼痛輕微，術(shù)側(cè)肩背部可輕松地自主活動(dòng)，無(wú)障礙。術(shù)后第2天下地行走，第5天拔除胸腔引流管，第10天出院。

術(shù)后病理：鏡下見(jiàn)瘤組織主要由乳頭區(qū)(圖4A)、硬化區(qū)(圖4B)、實(shí)質(zhì)區(qū)(圖5A)及出血區(qū)(圖5B)構(gòu)成。瘤細(xì)胞主要由兩類細(xì)胞構(gòu)成，位于乳頭狀結(jié)構(gòu)表面的類似Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的立方細(xì)胞(圖6A)，以及位于實(shí)質(zhì)區(qū)的圓形瘤細(xì)胞(圖6B)。免疫組化染色顯示：EMA(+)，TTF-1(+)，波紋蛋白(vimentin)(+)，細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)(+)，平滑肌肌動(dòng)蛋白(smooth muscle actin，SMA)(部分+)，CD99(少數(shù)+)，增殖細(xì)胞核抗原Ki67(+2%)，P53(-)，S-100(-)，CD56(局灶+)，β-鏈蛋白(β-catenin)(+)。診斷：右肺下葉、右肺中葉病變：肺硬化性血管瘤，局部肺泡上皮異形增生。

截至2016年6月最后一次隨訪，術(shù)后近4年，病人無(wú)不適，胸部CT未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。

圖1 胸部CT示右肺下葉5 cm×4 cm×4 cm腫瘤(箭頭) 圖2 右肺中葉0.7 cm×0.6 cm×0.5 cm小結(jié)節(jié)(箭頭) 圖3 手術(shù)切口約10 cm 圖4～6 病理檢查示瘤細(xì)胞生長(zhǎng)方式(HE染色 ×100)：4A.乳頭區(qū)；4B.硬化區(qū)；5A.實(shí)性區(qū)；5B.出血區(qū)；6A.乳頭狀結(jié)構(gòu)之表面之瘤細(xì)胞，為Ⅱ型肺細(xì)胞樣的立方上皮細(xì)胞(×400)；6B.實(shí)質(zhì)區(qū)之瘤細(xì)胞呈圓形(×400)

2 討論

2.1 命名及歸類

硬化性肺細(xì)胞瘤由Liebow和Hubbel于1956年首先描述[1,2]，其鏡下結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為特征性的四種形態(tài)：乳頭狀增生區(qū)、實(shí)質(zhì)性細(xì)胞區(qū)、硬化區(qū)、出血區(qū)，有明顯的血管瘤樣特征，與皮膚的硬化性血管瘤相似，故名肺硬化性血管瘤。既往曾對(duì)其腫瘤細(xì)胞的組織來(lái)源做過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的探索、爭(zhēng)論[1～5]，最初認(rèn)為其為血管源性、內(nèi)皮源性，后來(lái)否定血管源性，又提出間皮性、間葉性、上皮性及神經(jīng)內(nèi)分泌起源等觀點(diǎn)，其命名及歸類也相應(yīng)發(fā)生變化，如所謂的硬化性血管瘤，包括錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤、良性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；如良性硬化性肺泡細(xì)胞瘤、Ⅱ型肺泡細(xì)胞瘤、肺腺瘤等。對(duì)其良惡性亦有爭(zhēng)議[1～5]，一般認(rèn)為良性，但因?yàn)橛邪l(fā)生轉(zhuǎn)移的報(bào)道，又認(rèn)為其為非良性腫瘤，為中間型低度惡性腫瘤。1981年WHO肺腫瘤組織學(xué)分類將其歸類于良性腫瘤中的非上皮源性腫瘤之其他良性腫瘤及瘤樣病變[1～3]，1999年WHO分類將其歸類于肺腫瘤中的混雜性腫瘤[1～3]。

硬化性肺細(xì)胞瘤主要由2種細(xì)胞構(gòu)成，即組成乳頭樣結(jié)構(gòu)的表層的類似Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞，以及位于間質(zhì)的圓形細(xì)胞，二者均為腫瘤細(xì)胞。免疫組化染色提示，表層細(xì)胞起源于原始、未分化的呼吸上皮細(xì)胞[1～3]，其表達(dá)EMA、TTF-1、CK、Clara細(xì)胞抗原、表面活性物質(zhì)載體蛋白A(pro-SPA)等；而腫瘤性的間質(zhì)細(xì)胞，在人類肺組織中無(wú)正常的相對(duì)應(yīng)細(xì)胞[1～3]，其表達(dá)EMA、TTF-1，但不表達(dá)CK、Clara細(xì)胞抗原、pro-SPA等；二者均不表達(dá)Ⅷ因子等[1～3]。2015年WHO肺腫瘤組織學(xué)分類，將其歸類于上皮性腫瘤中的腺瘤，為良性腫瘤[1]。

本例術(shù)后病理檢查見(jiàn)瘤組織的特征性結(jié)構(gòu)，即乳頭區(qū)、實(shí)質(zhì)區(qū)、硬化區(qū)及出血區(qū)。瘤細(xì)胞主要由位于乳頭狀結(jié)構(gòu)表面的類似Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的立方細(xì)胞，以及位于實(shí)質(zhì)區(qū)的圓形瘤細(xì)胞組成。免疫組化染色顯示兩種腫瘤細(xì)胞中EMA、TTF-1、CK等陽(yáng)性，P53、S-100陰性的表達(dá)情況，支持肺硬化性細(xì)胞瘤的診斷。

2.2 臨床特點(diǎn)及術(shù)式選擇

文獻(xiàn)[1～5,13,14]報(bào)道，硬化性肺細(xì)胞瘤主要發(fā)生于中年人(11～80歲，中位年齡46歲)，女性多見(jiàn)(占85%)；在歐美罕見(jiàn)，相對(duì)地主要發(fā)生于東亞女性。病人大多為無(wú)癥狀、X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺周邊部結(jié)節(jié)，多為單發(fā)，邊界清楚，無(wú)分葉，無(wú)毛刺，臨床上需要與肺結(jié)核球、轉(zhuǎn)移瘤等相鑒別[1～5,13,14]。CT引導(dǎo)肺穿刺活檢有助于肺結(jié)節(jié)的定性診斷[15～17]。

本例為59歲女性，無(wú)明確的肺部感染病史，體檢發(fā)現(xiàn)肺周邊部小結(jié)節(jié)，邊緣規(guī)整、光滑，除外身體其他器官存在原發(fā)惡性腫瘤，CT檢查考慮為肺良性病變，符合既往文獻(xiàn)報(bào)道[1～5,13,14]。近1年后復(fù)查，未見(jiàn)瘤體增大等變化；再過(guò)4年后，出現(xiàn)咳嗽伴發(fā)熱，再次檢查胸部CT時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺下葉小結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑已明顯增大至2.5倍，瘤體直徑約5 cm，而右中葉小結(jié)節(jié)的大小、形狀等均未見(jiàn)明顯變化。病灶不具有分葉、毛刺、蟹爪樣血管征等肺部惡性腫瘤(肺癌)的影像學(xué)特點(diǎn)，符合肺良性腫瘤的特征，尤其是右肺中葉小結(jié)節(jié)，5年來(lái)基本無(wú)變化，影像學(xué)特點(diǎn)符合良性腫瘤，但其與右下葉腫瘤是否為同一性質(zhì)疾病？其臨床表現(xiàn)相去甚遠(yuǎn)，難以界定。外周血CEA在正常范圍。綜合病人年齡、影像學(xué)特點(diǎn)、腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果等，考慮為肺良性腫瘤，但與一般常見(jiàn)的肺良性腫瘤如錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤、結(jié)核球等均不符合，考慮到較少見(jiàn)的肺良性腫瘤如硬化性肺細(xì)胞瘤(肺硬化性血管瘤)的可能；病灶長(zhǎng)徑4年間增長(zhǎng)了1.5倍，推測(cè)瘤體后期加速增長(zhǎng)，亦不除外肺中間性腫瘤、低度惡性腫瘤的可能，如炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、肺類癌等。由于右肺下葉與右肺中葉腫瘤的臨床表現(xiàn)相去甚遠(yuǎn)，本例雖然考慮到硬化性肺細(xì)胞瘤的可能，但未考慮其為多發(fā)性的同源疾病，而考慮其可能為不同源的肺良性腫瘤或中間性腫瘤，或低度惡性腫瘤，而右中葉小結(jié)節(jié)為不同類別的良性腫瘤。實(shí)屬于經(jīng)驗(yàn)較少，有待更多的病例觀察。

就術(shù)式而言，文獻(xiàn)報(bào)道[4,5,13,14,18,19]有肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、楔形切除術(shù)、核除術(shù)等，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果，若為惡性，加行縱隔淋巴結(jié)清掃。早期以傳統(tǒng)“大刀口”開(kāi)胸手術(shù)為主[4,5,13,14]，近年來(lái)以VATS為主[5,18]。

因本例瘤體較大，已非VATS適應(yīng)證[10～12]，而實(shí)際上當(dāng)時(shí)科室不具備VATS手術(shù)條件，當(dāng)?shù)夭∪艘嚯y以承擔(dān)VATS的高額費(fèi)用，仍以傳統(tǒng)的“大刀口”標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口開(kāi)胸手術(shù)為主(切口長(zhǎng)30～40 cm)。本例實(shí)施miMRST手術(shù)，切口長(zhǎng)約10 cm，保護(hù)背闊肌、前鋸肌等均不切斷，更不需要切斷肋骨，極大地減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛輕微，術(shù)側(cè)肩背活動(dòng)基本不受影響，咳嗽有力，排痰順暢，肺功能快速恢復(fù)，可以早下地活動(dòng)，盡早康復(fù)出院，達(dá)到了預(yù)期的微創(chuàng)手術(shù)的效果。本例對(duì)右肺下葉較大腫瘤(最大徑5 cm，鄰近支氣管受壓變窄、遠(yuǎn)端阻塞性炎癥)實(shí)施肺葉切除術(shù)，而對(duì)中葉小結(jié)節(jié)(最大徑0.7 cm)實(shí)施肺楔形切除術(shù)，術(shù)后隨訪4年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，其切除范圍按照肺良性腫瘤處理是合適的。

就手術(shù)時(shí)機(jī)而言，本例若能早期在右肺下葉腫瘤較小的時(shí)候?qū)嵤┦中g(shù)，對(duì)其施行肺楔形切除術(shù)亦是可能的，或至多實(shí)施肺段切除術(shù)，可以避免施行右肺下葉切除術(shù)，可以最大限度地保護(hù)肺功能，最大限度地避免肺葉切除術(shù)可能造成的潛在的甚至是致命的并發(fā)癥。因此，發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤(結(jié)節(jié))，應(yīng)依據(jù)相關(guān)專家共識(shí)[20]，進(jìn)行規(guī)范的定期復(fù)診、及時(shí)的必要處置；適時(shí)地建議及早手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)是必要的。在病灶較小時(shí)，更容易施行VATS或單切口VATS，可能獲得比miMRST手術(shù)更微創(chuàng)的手術(shù)效果；顯而易見(jiàn)，這些微創(chuàng)術(shù)式均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)“大刀口”開(kāi)胸手術(shù)[7]，更安全、更有利于病人。

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(修回日期：2016-09-27)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Multiple Sclerosing Pneumocytoma Resected via Minimally Invasive Small Incision, Muscle- and Rib-sparing Thoracotomy: Case Report

ZhangJun*,QiuXueshan.

*ChinaMedicalUniversityLungCancerCenter,DepartmentofMolecularTargetedTherapeuticsofCancerInstituteofChinaMedicalUniversity,TheFirstHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China

ZhangJun,E-mail:junzhang@cmu.edu.cn

Lung neoplasm; Sclerosing pneumocytoma; Sclerosing hemangioma of the lung; Minimally invasive small incision, muscle- and rib-sparing thoracotomy; Lobectomy

遼寧省教育廳科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目(20060991)；遼寧省自然科學(xué)基金(20102285)；沈陽(yáng)市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃(F16-206-9-05)；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院課題基金(FSFH1210)

D

1009-6604(2017)03-0285-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.027

2016-06-20)

**通訊作者，E-mail：junzhang@cmu.edu.cn

①(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教研室，沈陽(yáng) 110001)

【Summary】 Sclerosing pneumocytoma is now classified into “adenomas” of the lung tumor belonging to benign tumors. Multiple sclerosing pneumocytoma is rare. A fifty-nine years old female patient underwent minimally invasive small incision, muscle- and rib-sparing thoracotomy (miMRST) in August 2012. A lobectomy was made for a 5-cm tumor at the right lower lobe of the lung and a wedge resection was made for another 0.7-cm tumor at the right middle lobe of the lung. Post-operative pathological diagnosis was multiple sclerosing pneumocytoma. No recurrence or metastasis was found after four years’ follow-up.