口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)5例體會(huì)*

黎東偉 李君久 洪桂華 熊秋華 張慧嫦 莫大超 孫 達(dá) 歐陽君

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院普外科，東莞 523110)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)5例體會(huì)*

黎東偉 李君久**洪桂華 熊秋華 張慧嫦 莫大超 孫 達(dá) 歐陽君

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院普外科，東莞 523110)

目的 初步探討口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的可行性及安全性。 方法 回顧性分析2013年10月～2014年12月我院5例口腔前庭入路腔鏡甲狀腺部分切除術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者資料。均為單發(fā)良性結(jié)節(jié)，直徑1.6～2.8 cm，中位數(shù)2.4 cm。 結(jié)果 手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間65～155 min，中位數(shù)110 min；術(shù)中出血量10～30 ml，中位數(shù)20 ml；術(shù)后住院時(shí)間3～5 d，中位數(shù)4 d。術(shù)后無聲嘶、嗆咳，無呼吸困難、窒息、抽搐等并發(fā)癥。1例張嘴疼痛，術(shù)后3天緩解。均隨訪6個(gè)月，恢復(fù)良好，無特殊不適。 結(jié)論 選擇合適的病例，口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)安全有效，美容效果好。

甲狀腺結(jié)節(jié)； 腔鏡甲狀腺切除術(shù)； 口腔前庭入路； 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)

腔鏡技術(shù)在甲狀腺外科，特別在是甲狀腺良性結(jié)節(jié)的外科治療中得到越來越廣泛的應(yīng)用，手術(shù)入路也越來越美容化。經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是近年發(fā)展起來的手術(shù)方式，具有體表不留瘢痕的優(yōu)點(diǎn)。我院于2013年10月開始開展經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，至2014年12月共完成5例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，均為女性。年齡22～36歲，中位數(shù)26歲。均以頸部包塊為主訴，病程3～24個(gè)月，中位數(shù)15個(gè)月。查體甲狀腺中下極可觸及單個(gè)結(jié)節(jié)，右側(cè)3例，左側(cè)2例。CT檢查均提示甲狀腺單發(fā)良性結(jié)節(jié)，直徑1.6～2.8 cm，中位數(shù)2.4 cm，結(jié)節(jié)均位于下極。術(shù)前甲狀腺功能檢查均正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①女性；②年齡20～40歲；③甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑<3 cm，患者心理負(fù)擔(dān)重堅(jiān)決要求手術(shù)；④既往頸部無手術(shù)史；⑤無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前仔細(xì)檢查患者口腔有無異味、潰瘍等，予甲硝唑或漱口液含漱，術(shù)晨請口腔科會(huì)診去除牙垢、食物殘?jiān)?。術(shù)前半小時(shí)給予首劑抗生素。

經(jīng)鼻氣管插管全麻，病人取仰臥頭部后伸位，頸肩部略墊高。貼膜保護(hù)眼睛，用碘伏消毒面部、頸部及上胸部皮膚，常規(guī)鋪無菌巾單。術(shù)者站在病人的頭側(cè)，監(jiān)視器放在病人的右側(cè)，2個(gè)助手分別站在病人頭部的左側(cè)和右側(cè)。用洗必泰或碘伏清洗消毒口腔3次。于口腔前庭正中黏膜做一長約12 mm切口(可插入注水針，在頦下及頸前頸闊肌下注入1 ml∶500 ml腎上腺素生理鹽水約50 ml)，分離鉗分離至下頜骨膜，沿下頜骨膜表面下行，越過下頜尖直達(dá)頦下皮下，自該切口插入10 mm trocar直達(dá)頸闊肌下，分離棒插入trocar分離頸闊肌下疏松間隙，注入CO2，維持壓力6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，此為觀察孔。30°腹腔鏡直視下，分別在兩側(cè)口腔前庭第一磨牙根部水平的頰黏膜處做縱切口，分離至下頜骨骨膜，插入5 mm trocar沿骨膜表面向下內(nèi)側(cè)進(jìn)入分離的頸闊肌下間隙[1]，此為2個(gè)操作孔(圖1)。用超聲刀分離頸部頸闊肌下疏松結(jié)締組織達(dá)胸骨上窩，兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌前緣，建立手術(shù)操作空間(圖2、3)。超聲刀切開頸白線，用體外懸吊線牽拉舌骨下肌群，顯露患側(cè)甲狀腺腺體，尋找并顯露腫物，切開甲狀腺峽部，顯露氣管，切斷甲狀腺懸韌帶，提起甲狀腺組織，切斷甲狀腺下動(dòng)靜脈及中靜脈，切除包括腫物的甲狀腺大部分腺體。切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)自觀察孔取出送冰凍快速病理學(xué)檢查。徹底止血，生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，冰凍結(jié)果報(bào)告為良性后，可吸收線間斷縫合頸白線。不放置引流管，絲線間斷縫合口腔前庭黏膜切口。彈力膠布在下頜骨尖部前緣、頦下、頸前加壓固定。

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素72 h。漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理，并氧氣霧化吸入，囑患者盡量吐出口腔內(nèi)的分泌物。

圖1 手術(shù)穿刺入路 圖2 手術(shù)進(jìn)入層面(未注膨脹液) 圖3 手術(shù)視角(遠(yuǎn)處為胸骨上窩)

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間65～155 min，中位數(shù)110 min；術(shù)中出血量10～30 ml，中位數(shù)20 ml。均未使用術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后無聲嘶、嗆咳，無呼吸困難、窒息、抽搐等并發(fā)癥。1例張嘴疼痛，術(shù)后3天緩解。術(shù)后病理報(bào)告結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例，甲狀腺腺瘤1例。術(shù)后住院時(shí)間3～5 d，中位數(shù)4 d。均隨訪6個(gè)月，恢復(fù)良好，無特殊不適。

3 討論

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)是指利用人體的自然開口和管腔，將內(nèi)鏡穿破管壁進(jìn)入體腔進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)[2，3]。經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)是經(jīng)口腔對甲狀腺疾病進(jìn)行手術(shù)[4，5]。王存川等[6]率先在國內(nèi)開展及報(bào)道經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。

3.1 手術(shù)穿刺入路

經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)主要有經(jīng)口腔前庭入路和經(jīng)口底入路，兩者的區(qū)別主要是觀察孔的位置不同，前者位于口腔前庭中央牙前黏膜，后者位于口底舌系帶前方舌下腺導(dǎo)管開口間黏膜。兩者的操作孔位置基本一致，均位于口腔前庭兩側(cè)黏膜。國內(nèi)外學(xué)者對口底入路及口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的可行性均做了充分的解剖學(xué)研究[1，7,8]?？谇磺巴ト肼酚^察孔一般位于口腔前庭中央牙前黏膜，橫行切開黏膜后，穿刺鞘沿下頜骨骨膜表面下行，越過下頜尖到達(dá)頸部的頸闊肌下間隙。為避開面神經(jīng)下頜緣支及頦神經(jīng)，兩邊操作孔一般選擇在口腔前庭第一磨牙根部水平的頰黏膜處做縱切口，分離至下頜骨骨膜，沿骨膜表面向下內(nèi)側(cè)進(jìn)入舌骨下的頸闊肌深面。

3.2 手術(shù)操作體會(huì)

對于具有一定的腔鏡甲狀腺手術(shù)基礎(chǔ)的術(shù)者，影響口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)手術(shù)時(shí)間的主要因素是手術(shù)空間的建立，順利進(jìn)入正確的穿刺層面則是其中的關(guān)鍵。切開口腔前庭中央牙前黏膜后，用血管鉗分離至下頜骨骨膜，緊貼下頜骨骨膜越過下頜尖則比較容易進(jìn)入頸闊肌下層面?？谇磺巴ヰつけ容^容易撕裂，因此切開黏膜時(shí)切口可適當(dāng)延長，手術(shù)操作過程中動(dòng)作需輕柔，盡量避免大幅度的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。

結(jié)合胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為分離頸闊肌下疏松間隙前注入腎上腺素鹽水等“膨脹液”并非必要。注入“膨脹液”可使穿刺層面更易被找到，但是超聲刀操作時(shí)可產(chǎn)生較多霧氣，影響手術(shù)視野的清晰度。只要穿刺方法得當(dāng)，一般比較容易找到正確的手術(shù)層面。本組3例未注入“膨脹液”，也能順利進(jìn)入手術(shù)層面。

由于手術(shù)的視角與傳統(tǒng)胸乳入路的視角相反，組織解剖等與胸乳入路手術(shù)顛倒，需要術(shù)者具有較好的逆向思維能力。顯露甲狀腺后，首先切開峽部，暴露氣管，以氣管為解剖標(biāo)志做腺葉部分切除。其他手術(shù)操作的細(xì)節(jié)與傳統(tǒng)腔鏡甲狀腺切除術(shù)基本相似，如分離頸前舌骨下肌群后，可用體外懸吊線牽拉以充分顯露甲狀腺；使用超聲刀時(shí)需注意功能刀頭遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管，以避免熱傳導(dǎo)損傷等[9，10]。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防

口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的并發(fā)癥與其他入路大體一致，但又有其特別之處，主要是感染、積液或血腫形成、神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)增加。

口腔入路手術(shù)把甲狀腺手術(shù)由一類切口變?yōu)槎惽锌?，增加了感染的機(jī)會(huì)，因此，圍術(shù)期預(yù)防感染尤為重要。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查患者口腔有無異味、潰瘍等，可予甲硝唑或漱口液含漱，術(shù)前1天清洗頸部手術(shù)區(qū)，去除毛發(fā)和污垢。切開口腔黏膜前應(yīng)再次用洗必泰或碘伏進(jìn)行口腔消毒。術(shù)后給予漱口液口腔護(hù)理，并氧氣霧化吸入，及時(shí)清除積存于口腔內(nèi)的血液、唾液，減少傷口感染的機(jī)會(huì)。圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素。

術(shù)后不留置引流管，既要求術(shù)中徹底止血，也要求術(shù)后進(jìn)行局部加壓包扎，以預(yù)防術(shù)后局部積液或血腫形成。我們采用彈力膠布在下頜骨尖部前緣、頦下、頸前加壓固定的方法壓迫止血，簡單有效，不適感輕，可早期下床活動(dòng)。

除了傳統(tǒng)的喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷，口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)還可造成面神經(jīng)下頜緣支及頦神經(jīng)損傷。面神經(jīng)下頜緣支自腮腺下方、前緣、深面發(fā)出，向前在咬肌淺面前行，跨過面動(dòng)脈、面靜脈的表面，在下唇諸肌中穿行，支配下唇，位于頸闊肌深面，其損傷的臨床表現(xiàn)是手術(shù)側(cè)的下唇不能向下活動(dòng)，露齒時(shí)手術(shù)側(cè)下牙不能顯露。頦孔為下頜骨表面的卵圓形小孔，位于第二磨牙根部前方，第一磨牙根部后方，約在下頜骨體上下緣連線的中點(diǎn)。頦神經(jīng)自頦孔穿出，向后上走行，支配下唇的表情肌，其損傷的臨床表現(xiàn)是下唇及下頦部局部皮膚麻木或感覺減退。要避免損傷，需正確選取切口位置及穿刺方向，因此，術(shù)者須熟練掌握口腔下頜部解剖，在初始開展該術(shù)式時(shí)，可請口腔外科醫(yī)師上臺(tái)協(xié)助手術(shù)。

3.4 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

王存川等[6]提出，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證理論上可以包括需要外科手術(shù)治療的雙葉甲狀腺良性病變，但開展初期建議選擇單側(cè)甲狀腺良性病變?？谇磺巴ト肼废鄬诘兹肼返牟煌幹饕怯^察孔穿刺鞘需跨過下頜尖，下巴短平的患者比較適合采用口腔前庭入路。鏡頭距離甲狀腺上極組織近，器械到達(dá)上極需要較大的角度，影響操作，而且甲狀腺結(jié)節(jié)越大，手術(shù)操作的空間就越小，因此早期手術(shù)建議選取下極病變<3 cm的病例。吳國洋等[11]把頸部手術(shù)史或放療史、甲狀腺腫塊最長徑>5 cm、甲狀腺炎、重度甲狀腺功能亢進(jìn)、晚期惡性腫瘤、凝血功能障礙、心肺功能不全不能耐受CO2等列為經(jīng)口底入路的手術(shù)禁忌證。經(jīng)口腔前庭入路的禁忌證與此基本一致。

經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)具有疼痛輕、恢復(fù)快、體表不留瘢痕等特點(diǎn)，深受部分愛美的女性患者歡迎，但該術(shù)式增加了感染及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格把握好適應(yīng)證。選擇合適的病例，該術(shù)式是安全有效的。隨著腔鏡器械的不斷改進(jìn)、腔鏡技術(shù)的逐漸熟練以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)在臨床上可望得到進(jìn)一步的推廣[12]。

1 郭培義,湯治平,丁自海,等.完全經(jīng)口內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的解剖學(xué)研究.中華外科雜志,2011,49(10):934-937.

2 Fuchs KH.Comments on the current status and future development of natural orifice transluminal endoscopic surgery.ANZ J Surg,2015,85(4):201-202.

3 Atallah S,Martin-Perez B,Keller D,et al.Natural-orifice transluminal endoscopic surgery.Br J Surg,2015,102(2):73-92.

4 傅錦波,陳清貴,羅曄哲,等.經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)五例經(jīng)驗(yàn).中華普通外科雜志，2012,27(4):279-281.

5 Nakajo A,Arima H,Hirata M,et al.Trans-oral video-assisted neck surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach.Surg Endosc,2013,27(4):1105-1110.

6 王存川,翟賀寧,劉衛(wèi)軍,等.經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)6例經(jīng)驗(yàn).中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(4):363-366.

7 Park JO,Kim CS,Song JN,et al.Transoral endoscopic thyroidectomy via the trivestibular routes:results of a preclinical cadaver feasibility study.Eur Arch Otorhinolaryngol,2014,271(12):3269-3275.

8 Richmon JD,Holsinger FC,Kandil E,et al.Transoral robotic-assisted thyroidectomy with central neck dissection:preclinical cadaver feasibility study and proposed surgical technique.J Robot Surg,2011,5(4):279-282.

9 李三榮,劉仁勝,張 燕,等.腔鏡甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù).中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(9):846-848.

10 翟 博,王 東,劉春富,等.腔鏡甲狀腺手術(shù)53例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(1):35-37.

11 吳國洋,付錦波,羅燁哲,等.經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)37例.中華普通外科雜志,2014,29(1):32-34.

12 Nitta K,Ishikawa N,Kawaguchi M,et al.Thyroidectomy using pure natural orifice transluminal endoscopic surgery in a porcine model.Artif Organs,2015,39(5):441-445.

(修回日期：2016-08-29)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Experience of 5 Cases of Transoral Endoscopic Thyroidectomy via Vestibular Route

LiDongwei,LiJunjiu,HongGuihua,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,TungwahHospitalAffiliatedtoSunYet-senUniversity,Dongguan523110,China

LiJunjiu,E-mail:junjiu@126.com

Objective To study the effectiveness and the security of transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular route.Methods Five cases of thyroid nodules receiving endoscopic thyroidectomy via vestibular route between October 2013 to December 2014 were retrospectively analyzed. All of them had solitary benign nodule with a median diameter of 2.4 cm (range, 1.6-2.8 cm). Results The endoscopic thyroidectomy was completed in all the patients. The operation time was 65-155 min (median, 110 min). The intraoperative blood loss was 10-30 ml (median, 20 ml). The postoperative hospital stay was 3-5 days (median, 4 days). Mouth pain occurred in one case and was recovered after 3 days. No other complications occurred in this series, such as hoarseness, cough, dyspnea, asphyxia or twitch. There was no discomfort in all the patients during a follow-up for 6 months. ConclusionEndoscopic thyroidectomy via the vestibular route is effective, safe and calleidic in properly selected cases.

Thyroid nodule; Endoscopic thyroidectomy; Vestibular route; Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES)

國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心課題(W2015RQ10)

B

1009-6604(2017)03-0273-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.023

2016-01-20)

**通訊作者，E-mail:junjiu@126.com