腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療結(jié)腸腫瘤體會(huì)

戚睿飛 王永強(qiáng) 胡旭光

(江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院肛腸外科，昆山 215300)

腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療結(jié)腸腫瘤體會(huì)

戚睿飛 王永強(qiáng)*胡旭光①

(江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院肛腸外科，昆山 215300)

目的 探討腹腔鏡治療結(jié)腸腫瘤術(shù)中應(yīng)用結(jié)腸鏡定位的效果。 方法 2014年1月～2015年11月16例結(jié)腸腫瘤行腹腔鏡下結(jié)腸腫瘤切除術(shù)中，因病灶未侵及漿膜層或位于側(cè)腹壁，腹腔鏡下不能明確部位及切除范圍，術(shù)中經(jīng)肛門(mén)行結(jié)腸鏡定位，利用“透光法”明確病灶部位后行根治性切除。 結(jié)果 16例在結(jié)腸鏡下均找到病灶，在腹腔鏡下標(biāo)記后切除，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)漏切、誤切。手術(shù)時(shí)間(112.5±31.0)min，術(shù)中出血(22.8±11.2)ml。術(shù)前9例病理診斷為良性腫瘤中，術(shù)后6例病理診斷為惡性腫瘤，其中4例為中分化腺癌，1例為中-重度不典型增生，灶區(qū)癌變，1例為中分化腺癌，部分黏液腺癌。15例術(shù)后12～14 d痊愈出院，1例因吻合口漏術(shù)后1個(gè)月痊愈出院。術(shù)后3個(gè)月隨訪16例，腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡下結(jié)腸腫瘤切除術(shù)中因病灶部位不能明確，在結(jié)腸鏡下定位，明確病灶部位，避免漏切、誤切的風(fēng)險(xiǎn)，有優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，增加腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)范圍及安全性，值得推廣。

腹腔鏡； 結(jié)腸鏡； 結(jié)腸腫瘤； 定位

腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)已開(kāi)展多年，技術(shù)相當(dāng)成熟，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)也得到廣泛認(rèn)可[1]，但腹腔鏡視野限于腸腔外，對(duì)于結(jié)腸良性病灶、早期癌變或升、降結(jié)腸腹壁側(cè)小腫瘤，漿膜外觀往往正常，此時(shí)腹腔鏡存在定位困難[2]，此為腹腔鏡局限之處。結(jié)腸鏡檢查及病理活檢是目前明確結(jié)直腸腫瘤的最佳方法，但結(jié)腸鏡限于腸腔內(nèi)，對(duì)于腸腔外病變或狹窄腸腔以上情況不能明確。因此，腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡手術(shù)，可明確病變部位及手術(shù)切除范圍，解決腹腔鏡和結(jié)腸鏡的局限性。我科2014年1月～2015年11月對(duì)16例結(jié)腸腫瘤在腹腔鏡手術(shù)中聯(lián)合結(jié)腸鏡定位后切除，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男9例，女7例。年齡41～72歲，(52.2±9.8)歲。3例左下腹隱痛不適伴黏液血便，8例便秘，5例大便次數(shù)增多。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤，廣基底(圖1)，位于橫結(jié)腸6例、降結(jié)腸7例、乙狀結(jié)腸3例，11例腫瘤直徑2.5～3.0 cm，5例3.0～3.5 cm。術(shù)前腸鏡下活檢病理：7例黏膜慢性炎伴腺瘤樣增生或絨毛狀-管狀腺瘤，局部腺體輕-中度不典型增生；2例黏膜腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；7例黏膜腺體中～重度不典型增生伴局灶性癌變。16例門(mén)診腸鏡或外院腸鏡報(bào)告顯示病灶全部位于腹膜返折上方，肛門(mén)指檢不能觸及。術(shù)前未再行結(jié)腸鏡下鈦夾標(biāo)記X線定位、病灶部位注射亞甲藍(lán)或其他方法定位，增強(qiáng)CT亦不能明確病灶部位。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)手術(shù)禁忌，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤，腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)中不能明確病灶部位。

1.2 方法

入院后行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。全身麻醉。臍孔下緣切口穿刺，建立CO2氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡，探查腹腔，發(fā)現(xiàn)腫瘤未侵及漿膜層，不能明確腫瘤部位(圖2)，故術(shù)中行結(jié)腸鏡定位(圖3)，根據(jù)腸鏡報(bào)告腫瘤大概位置，近端用腸鉗夾閉，以防腸鏡檢查時(shí)充氣引起腸脹氣，影響下一步手術(shù)操作。然后經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸鏡定位(透光法)，明確腫瘤位置后，在腫瘤相對(duì)應(yīng)腸壁處標(biāo)記，采用腫瘤相對(duì)應(yīng)腸系膜燒灼標(biāo)記法標(biāo)記(圖4)，明確位置和切除范圍后盡可能抽除結(jié)腸內(nèi)氣體，然后行腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)。一般腹膜返折以下腫瘤手指能夠觸及，術(shù)中可以經(jīng)肛門(mén)手指探查定位。16例腫瘤距肛門(mén)均>8 cm，不存在保肛因素，腹腔鏡下行結(jié)腸腫瘤根治性切除術(shù)。

圖1 結(jié)腸鏡下降結(jié)腸腫瘤 圖2 腹腔鏡下降結(jié)腸 圖3 結(jié)腸鏡術(shù)中透光法定位 圖4 結(jié)腸鏡定位后腸系膜燒灼標(biāo)記

2 結(jié)果

術(shù)前診斷為良性病變的9例均為腺瘤，直徑≥2.5 cm，廣基底，惡變率高，包括已明確診斷為惡變的7例，均在腹腔鏡下行結(jié)腸腫瘤根治性切除術(shù)，其中5例行右半結(jié)腸切除術(shù)，7例行左半結(jié)腸切除術(shù)，4例行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)中無(wú)誤切、漏切，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間(112.5±31.0)min，術(shù)中出血(22.8±11.2)ml。術(shù)后明確病灶位于乙狀結(jié)腸4例，降結(jié)腸6例，橫結(jié)腸5例，升結(jié)腸近肝曲1例。術(shù)前病理為惡變的7例術(shù)后病理診斷仍為惡性，術(shù)前診斷為良性腫瘤的9例中，術(shù)后3例為良性，病理診斷為黏膜慢性炎伴腺瘤樣增生，局部腺體輕-中度不典型增生，6例診斷惡變，其中4例為中分化腺癌，1例為中～重度不典型增生，灶區(qū)癌變，1例為中分化腺癌，部分黏液腺癌。16例清掃淋巴結(jié)(腸系膜及系膜血管根部淋巴結(jié))12～18枚，平均13.2枚，2例發(fā)現(xiàn)1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，14例未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后1例因吻合口漏，經(jīng)保守治療1個(gè)月后痊愈出院，其余患者術(shù)后12～14 d(平均13.7 d)痊愈出院。術(shù)后3個(gè)月隨訪，16例腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，在我國(guó)，隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣也隨之改變，高能量，低纖維素的攝入導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年升高。另外，某些地區(qū)如昆山，60歲以上的農(nóng)村人口中大都有“血吸蟲(chóng)”病史，腸鏡下可見(jiàn)腸壁血吸蟲(chóng)卵沉積，此人群中結(jié)直腸息肉及結(jié)直腸癌的發(fā)病率明顯增高。

本組13例惡變，其中2例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，9例術(shù)前病理診斷為良性，其中6例術(shù)后診斷為惡性，本組情況說(shuō)明結(jié)腸腫瘤直徑≥2.5 cm的惡變率為81.2%(13/16)，術(shù)前腸鏡下活檢假陰性率達(dá)66.7%(6/9)，故我們認(rèn)為直徑≥2.5 cm的結(jié)腸腫瘤均需要行根治性切除術(shù)。

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)具有創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛輕，腸道功能恢復(fù)快，能較早恢復(fù)進(jìn)食及活動(dòng)，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3]，被越來(lái)越多的患者接受。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)一樣遵循腫瘤根治原則，有足夠的切除范圍、腫瘤非接觸原則及淋巴結(jié)清掃等，且在骶前及盆腔內(nèi)操作時(shí)始終在直視下進(jìn)行，保持直腸系膜完整性，盡量避免損傷盆腔自主神經(jīng)。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)短期療效優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，遠(yuǎn)期效果也不遜于開(kāi)腹手術(shù)[4]，但腹腔鏡手術(shù)有其局限性，由于腹腔鏡操作為非手操作，術(shù)者缺乏手的觸覺(jué)反饋，結(jié)腸良性腫瘤或早期癌變、位于升、降結(jié)腸側(cè)腹壁的小腫瘤，漿膜外觀往往正常，此類(lèi)病灶定位有一定困難，存在漏切、誤切的風(fēng)險(xiǎn)[5]，因此，術(shù)中準(zhǔn)確定位成為早期結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)新的難題[6]。結(jié)腸鏡目前是診斷結(jié)腸疾病的首先方法，但由于結(jié)腸冗長(zhǎng)迂曲，乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸游離于腹腔內(nèi)，有較大伸展性，且腸鏡檢查時(shí)腸道套疊于鏡身，導(dǎo)致進(jìn)鏡長(zhǎng)度與腸道實(shí)際長(zhǎng)度不符，故術(shù)前腸鏡提示腫瘤部位可能存在較大誤差，容易造成定位錯(cuò)誤，導(dǎo)致上下切緣距腫瘤過(guò)多或不夠，甚至切緣陽(yáng)性或漏切，行第2次腸切除，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)前腸鏡描述不能作為腹腔鏡手術(shù)中定位的絕對(duì)依據(jù)，術(shù)中結(jié)腸鏡檢查能準(zhǔn)確標(biāo)記病變部位，正好彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)的局限性。本組16例均因腹腔鏡下病變部位不能確定，術(shù)中行結(jié)腸鏡“透光法”定位病灶完成手術(shù)。因此，利用結(jié)腸鏡術(shù)中定位，明確腫瘤位置，確定手術(shù)切除范圍，可提高腹腔鏡手術(shù)的成功率，避免漏切、誤切的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)中結(jié)腸鏡定位為術(shù)前準(zhǔn)備不充分所致，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，可能造成隨后手術(shù)操作難度，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，故應(yīng)盡量避免。如果術(shù)中需要結(jié)腸鏡定位，術(shù)前應(yīng)做好兩鏡手術(shù)準(zhǔn)備，避免術(shù)中等待器械，造成不必要的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；充分腸道準(zhǔn)備，可避免腸鏡檢查時(shí)因腸道準(zhǔn)備不足，反復(fù)沖洗清潔腸道尋找病灶而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。結(jié)腸鏡操作要嚴(yán)格遵守操作規(guī)則，充氣檢查開(kāi)始前用無(wú)損傷腸鉗夾閉末端回腸，避免氣體進(jìn)入小腸引起小腸脹氣；完成結(jié)腸鏡檢查后，盡可能抽除腸道內(nèi)氣體、液體，以免影響后續(xù)操作，術(shù)后可置肛管2～3 d排氣，減輕術(shù)后腹脹。術(shù)中結(jié)腸鏡定位可在腹腔鏡直視下進(jìn)行，定位過(guò)程中需調(diào)暗腹腔鏡光源才能觀察到腸鏡光源，對(duì)于乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)患者可用無(wú)損傷腸鉗捋直腸道，方便腸鏡操作者快速通過(guò)，減少腸鏡操作時(shí)間。術(shù)后結(jié)腸鏡可觀察吻合口有無(wú)出血，如盆腔內(nèi)吻合口，可通過(guò)盆腔注水后充氣試驗(yàn)檢查吻合口有無(wú)漏氣預(yù)防早期吻合口漏的發(fā)生。本組16例均未發(fā)生因術(shù)中結(jié)腸鏡定位出現(xiàn)操作困難致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

結(jié)腸鏡治療結(jié)腸小息肉、帶蒂息肉有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于體積較大、廣基息肉或部位特殊息肉有其局限性，易發(fā)生出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)[7]。根據(jù)腹腔鏡與結(jié)腸鏡的特點(diǎn)，利用“雙鏡聯(lián)合”技術(shù)，如易發(fā)生出血、穿孔的結(jié)腸多發(fā)息肉電凝切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)等，一旦發(fā)生并發(fā)癥可通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行及時(shí)治療。

總之，雙鏡聯(lián)合能彌補(bǔ)雙方各自不足，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，增加腹腔鏡、結(jié)腸鏡微創(chuàng)治療的適應(yīng)范圍及安全性，能最大限度地減小手術(shù)創(chuàng)傷[8]。

1 沈曉卉，陸愛(ài)國(guó)，馬君俊，等．結(jié)直腸良惡性息肉微創(chuàng)治療的臨床研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(12):1064-1067.

2 謝方利，韓 偉，陳志剛，等．腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床對(duì)比研究.腹腔鏡外科雜志，2010，15(8)：592-594．

3 鄭民華，毛志海．腹腔鏡手術(shù)在胃腸外科的應(yīng)用現(xiàn)狀.中華胃腸外科雜志，2007，8(5):389-391．

4 Bagshaw PF，Allardyce RA，F(xiàn)rampton CM，et al. Long-term outcomes of the Australasian randomized clinical trial comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer the Australasian laparoscopic colon cancer study trail. Ann Surg,2012,256(6):915-919.

5 許崇良，申玉芳，安可湘，等．腹腔鏡輔助與開(kāi)腹結(jié)腸癌根治術(shù)的對(duì)比研究.腹腔鏡外科雜志，2011，16(12)：919-920．

6 Del Rio P, Dell’Abate P, Gomes B, et al. Analysis of risk factors for complications in 262 cases of laparoscopic colectomy. Ann Ital Chir,2010,81(1):21-30.

7 林宗偉，劉 立，謝有志，等.腹腔鏡與結(jié)腸鏡聯(lián)合治療結(jié)直腸良惡性腫瘤58例體會(huì).臨床外科雜志，2012，20(5)：338-339．

8 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組．雙鏡聯(lián)合胃腸道手術(shù)技術(shù)專(zhuān)家共識(shí).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30(8)：667-668．

(修回日期：2016-09-02)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Experience of Laparoscopy and Colonoscopy Cooperative Surgery in Treatment of Colon Tumors

QiRuifei*,WangYongqiang*,HuXuguang.

*DepartmentofColorectalSurgery,KunshanFirstPeople’sHospitalofJiangsuUniversity,Kunshan215300,China

WangYongqiang,E-mail:wangyongqiang1968@163.com

Objective To investigate the result of colonoscopic positioning in laparoscopic treatment of colon tumors. Methods A retrospective analysis was made in 16 cases of colon tumors treated with laparoscopic colon resection from January 2014 to November 2015. During the operation, the lesion could not be locatized and the resection range could not be determinated because the serous layer was not involved or the lesion was located in the lateral abdominal wall. Transanal colonoscopic positioning of the lesion with light transmission method was carried out. Results The pathological changes were found under colonoscopy in all the 16 cases and the laparoscopic resection was successfully completed without conversion to open operation. No missed resection or incorrect resection occurred. The operation time was (112.5±31.0) min and the blood loss was (22.8±11.2) ml. Among 9 cases of preoperative pathological diagnosis of benign tumors, there were 6 cases of malignant tumors after surgery, including 4 cases of moderately differentiated adenocarcinoma, 1 case of moderate to severe atypical hyperplasia with cancerous lesions, and 1 case of moderately differentiated adenocarcinoma with mucous adenocarcinoma. A total of 15 patients were discharged from hospital at 12-24 days after the operation, whereas 1 patient was dismissed 1 month after the operation due to anastomotic fistula. The 16 patients were followed up for 3 months with no recurrence under colonoscopic examiantion. Conclusions During laparoscopic colon resection, if the tumor can not be locolized, colonoscopic positioning can help prevent missed resection or incorrect resection, which increases the indication and safety of laparoscopic and colonoscopic minimally invasive treatment. It has good clinical application value and deserves further promotion.

Laparoscopy; Colonoscopy; Colon tumor; Positioning

B

1009-6604(2017)03-0267-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.021

2016-04-12)

*通訊作者,E-mail:wangyongqiang1968@163.com

①(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院肛腸外科，上海 200092)