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    胸腔鏡治療胸腺瘤的安全性及中長期療效分析*

    2017-03-27 10:24:34惠本剛肖蓉心姜冠潮李劍鋒
    中國微創(chuàng)外科雜志 2017年3期
    關鍵詞:切除率肌無力胸腺

    李 曉 惠本剛 肖蓉心 姜冠潮 李劍鋒 劉 軍 王 俊

    (北京大學人民醫(yī)院胸外科,北京 100044)

    ·臨床論著·

    胸腔鏡治療胸腺瘤的安全性及中長期療效分析*

    李 曉 惠本剛 肖蓉心 姜冠潮 李劍鋒 劉 軍 王 俊**

    (北京大學人民醫(yī)院胸外科,北京 100044)

    目的 探討胸腔鏡治療胸腺瘤的安全性及中長期療效。 方法 回顧性分析2001年4月~2014年11月我科胸腔鏡治療胸腺瘤185例資料,并隨訪生存和復發(fā)情況。 結果 中轉開胸7例(3.8%),主要中轉開胸原因為腫瘤侵犯大血管(5例)。Masaoka Ⅰ期123例(66.5%),Ⅱ期37例(20.0%),Ⅲ期19例(10.3%),Ⅳ期6例(3.2%)。Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的R0切除率分別為100%(123/123)、100%(37/37)、89.5%(17/19)、66.7%(4/6)。手術時間(136.5±51.6)min,中位出血量50 ml(10~2500 ml),術后帶管時間(3.2±1.8)d,術后住院時間(5.8±2.9)d。全組無圍手術期死亡,術后并發(fā)癥10例(5.4%)。隨訪167例(90.3%),中位隨訪時間44個月(3~174個月)。5年總生存率94.6%,10年總生存率89.3%。合并重癥肌無力45例中成功隨訪41例,完全緩解9例,部分緩解23例,總體緩解率78.0%(32/41)。 結論 胸腔鏡治療早期(Masaoka Ⅰ、Ⅱ期)及部分經(jīng)過選擇的晚期(Masaoka Ⅲ、Ⅳ期)胸腺瘤安全有效,且長期療效滿意。胸腔鏡胸腺擴大切除治療胸腺瘤合并重癥肌無力療效滿意。

    胸腔鏡手術; 胸腺瘤; 長期隨訪; 總生存; 無疾病生存

    手術切除為胸腺瘤的主要治療手段[1,2],傳統(tǒng)手術方式為正中開胸的胸腺切除,隨著1992年首例胸腔鏡胸腺切除的開展,胸腔鏡下高分辨率的視野及微創(chuàng)的優(yōu)勢得到廣泛認可,但胸腔鏡手術治療胸腺瘤的有效性和安全性尚未充分報道,尤其對于相對晚期(Masaoka Ⅲ、Ⅳ期)胸腺瘤,胸腔鏡治療經(jīng)驗鮮有報道。且胸腺瘤發(fā)病率低,關于胸腔鏡治療胸腺瘤的效果,目前尚無科學評價的長期隨訪的大樣本研究支持。我科于國內最早開始胸腔鏡技術,率先開展胸腔鏡胸腺切除治療胸腺瘤[3,4],2001年4月~2014年11月采用胸腔鏡手術治療胸腺瘤185例。本研究對此圍手術期資料進行回顧性分析,并進行長期隨訪,旨在探討胸腔鏡胸腺瘤切除的安全性及有效性,并對胸腔鏡治療胸腺瘤的長期療效進行探討。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組185例,男94例,女91例。年齡12~85歲,(52.6±13.6)歲。91例無臨床癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)前縱隔占位;94例有臨床癥狀,其中重癥肌無力(mysasthenia gravis,MG)45例(24.3%)(Osserman Ⅰ型22例,Ⅱa型12例,Ⅱb型10例,Ⅲ型1例),另49例癥狀均不特異,為胸悶、胸痛或咳嗽。胸部CT檢查證實前縱隔占位,腫瘤最大徑1~12 cm,(4.6±2.2)cm。合并單純紅細胞再生障礙性貧血3例,類風濕關節(jié)炎2例,多發(fā)性肌炎1例,特發(fā)性血小板減少性紫癜1例,干燥綜合征1例,再生障礙性貧血1例。

    病例選擇標準:術前胸部CT檢查證實前縱隔占位,接受電視胸腔鏡手術切除,術后病理證實為胸腺瘤;術后接受定期胸部影像學復查及電話隨訪,且隨訪時間≥12個月。

    1.2 方法

    均先行電視胸腔鏡手術切除,必要時中轉開胸。手術切除范圍:對于單純胸腺瘤采用標準的胸腺切除術;對合并重癥肌無力等自身免疫疾病者采取胸腺擴大切除術;對于腫瘤巨大合并周圍組織粘連為保證手術安全,或強烈要求保留胸腺組織者,行腫瘤完整切除。具體手術操作參考我中心之前發(fā)表的文獻[3,4]。

    收集圍手術期相關數(shù)據(jù)及隨訪結果。組織學類型按WHO分型分類[5],臨床病理分期以Masaoka-Koga分期為標準[6]。術后2年內每半年復查胸部CT,2年后每年復查胸部CT,通過電話或門診隨訪術后生存及復發(fā)狀況,對合并重癥肌無力者隨訪癥狀緩解情況。

    應用SPSS22.0進行數(shù)據(jù)分析,Kaplan-Meier法計算總生存、無復發(fā)生存。

    2 結果

    2.1 圍手術期結果

    全組除1例術中大出血外均順利進行,行胸腺切除119例,胸腺擴大切除46例,胸腺瘤切除16例,腫瘤姑息切除4例。中轉開胸7例(3.8%),原因為腫瘤侵犯大血管5例,完全性封閉胸1例(胸膜炎病史),腫物巨大1例(直徑12 cm)。手術時間(136.5±51.6)min,中位出血量50 ml(10~2500 ml)。術后病理均為胸腺瘤,臨床病理分期Masaoka Ⅰ期123例(66.5%),Ⅱ期37例(20.0%),Ⅲ期19例(10.3%),Ⅳ期6例(3.2%)。組織學類型A型20例(10.8%),AB型55例(29.8%),B1型57例(30.8%),B2型38例(20.5%),B3型15例(8.1%)。臨床分期與組織學分型存在較好的一致性,A、AB、B1型胸腺瘤Masaoka Ⅰ、Ⅱ期比例較高(122/132),而B2、B3型胸腺瘤Masaoka Ⅲ、Ⅳ期比例相對較高(17/53)。Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的R0切除率分別為100%(123/123)、100%(37/37)、89.5%(17/19)、66.7%(4/6),其中Masaoka Ⅲ、Ⅳ期的R0切除率為84%(21/25)。

    術后胸腔引流時間(3.2±1.8)d,術后住院時間(5.8±2.9)d。無圍手術期死亡。術后并發(fā)癥10例(5.4%),其中重癥肌無力術后肌無力危象3例,心房纖顫2例,重度皮下氣腫2例,肺部感染1例,術后飲水嗆咳1例,尿潴留1例,予對癥治療均治愈。

    2.2 隨訪結果

    截止至2015年11月,185例中167例完成隨訪,失訪18例,隨訪率90.3%,中位隨訪時間44個月(1~174個月),其中<3年73例,3~5年50例,5~10年38例,>10年6例。

    共7例復發(fā)或進展,包括局部復發(fā)6例,肺轉移1例。死亡7例,死亡原因均與胸腺瘤無關,包括肺部感染3例,心腦血管疾病2例,肺癌2例。全組5年無復發(fā)生存率(relapse free survival,RFS)92.2%,Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胸腺瘤5年RFS分別為96.8%、94.7%、76.2%,Ⅳ期僅隨訪4例,2例復發(fā)(8、35個月),3年RFS為50%(圖1)。全組5年總生存率(overall survival,OS)94.6%,10年OS 89.3%。Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期5年OS分別為94.6%、95.7%、93.3%,10年OS分別為91%、95.7%、70%,Masaoka Ⅳ期完成隨訪4例,截止至隨訪終點均未死亡(22~35個月)(圖2)。

    合并肌無力45例中隨訪41例,隨訪率91.1%。完全緩解9例,部分緩解23例,癥狀較術前無著變4例,較術前加重5例,總體緩解率為78.0%(32/41)。

    3 討論

    胸腺瘤患病率較低,好發(fā)年齡為45~65歲,亦有年輕發(fā)病者[7]。不論何種臨床分期或組織學類型, 胸腺瘤均具有遠處轉移以及局部侵犯或復發(fā)的能力,治療干預必不可少,目前,外科手術治療胸腺瘤效果已得到廣泛認可[7]。既往認為胸腺瘤標準治療方式為正中開胸胸腺切除,雖現(xiàn)在指南對胸腔鏡治療胸腺瘤做部分推薦,但因無大樣本量胸腔鏡數(shù)據(jù)支持,證據(jù)級別仍較低。本研究回顧性總結我科單中心185例胸腔鏡治療胸腺瘤的資料及隨訪結果,進一步驗證胸腔鏡治療胸腺瘤的安全性及有效性,并對其中長期療效進行分析。

    圖1 不同Masaoka分期的無復發(fā)生存曲線

    圖2 不同Masaoka分期的總生存曲線

    手術的安全性方面,本組除1例術中大出血外均順利進行。分析文獻[8~10]和本組圍手術期數(shù)據(jù)(表1),胸腔鏡治療胸腺瘤出血少,術后恢復快,微創(chuàng)優(yōu)勢更明顯。本組術后并發(fā)癥僅為5.4%(10/185),較為嚴重的并發(fā)癥為3例術后肌無力危象,其中1例氣管導管拔管后即出現(xiàn)呼吸乏力,2例術后1天內出現(xiàn)呼吸困難,此3例均在緊急氣管插管輔助通氣并配合藥物治療下得到控制,2周內順利拔管出院。本組中轉開胸僅3.8%(7/185),且所有中轉開胸手術均順利進行,術后無明顯并發(fā)癥,全組無圍手術期死亡,圍手術期及術后安全性良好。

    表1 文獻和本組報道胸腺瘤切除術圍手術期數(shù)據(jù)

    Zhao等[11]報道胸腔鏡胸腺擴大切除治療14例Masaoka Ⅲ期胸腺瘤,手術時間(120.0±32.7)min,出血量(51.5±44.8)ml,術后住院時間(4.8±1.5)d,無嚴重手術并發(fā)癥發(fā)生。Agasthian[12]對13例Masaoka Ⅲ期及Ⅳ期患者胸腔鏡手術的圍手術期數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,平均手術時間138 min,住院時間3.6 d。本組中晚期(Masaoka Ⅲ、Ⅳ期)胸腺瘤25例,手術完整切除率為84%(21/25),4例中轉開胸,均無圍手術期并發(fā)癥發(fā)生。雖然關于胸腔鏡治療晚期胸腺瘤的研究較少,樣本量小,但從既往報道以及本研究的結果可以看出,對于經(jīng)過選擇部分晚期胸腺瘤,胸腔鏡治療安全有效,R0切除率高,仍存在微創(chuàng)的優(yōu)勢。

    胸腺瘤病程緩慢,但潛在惡性,不論何種Masaoka分期,術后均可能出現(xiàn)復發(fā)。沈明敬等[1]統(tǒng)計既往文獻,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期R0切除率分別為100%、100%、85%、42%,術后復發(fā)率分別為0.9%、4.1%、28.4%、34.3%。Xu等[13]對331例經(jīng)手術治療胸腺瘤的生存數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計,Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年和10年RFS分別為99.4%、88.3%、81.5%、57.1%和97.9%、76.5%、57.4%、57.1%。本研究Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的R0切除率分別為100%、100%、89.5%、66.7%,Masaoka Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胸腺瘤的5年RFS分別為96.8%、94.7%、76.2%,與既往研究結果基本相當。尤其是Masaoka Ⅲ、Ⅳ期的治療效果并不差于開胸手術的結果。

    與其他腫瘤不同,胸腺瘤常合并各種自身免疫病,其中重癥肌無力發(fā)生率最高,約占胸腺瘤患者的24.5%~40%[14,15],傳統(tǒng)標準治療重癥肌無力的術式為正中開胸胸腺擴大切除。Heng等[14]報道20例胸腺瘤合并肌無力,13例得到完全緩解,7例部分緩解,有效率100%。綜合多篇文獻報道,術后有效率約80%。本組45例術前合并重癥肌無力,隨訪41例,32例緩解,其中9例癥狀完全消失,23例肌無力得到緩解,總體緩解率為78.0%,與文獻[14~16]報道的開胸手術效果相近(表2)。

    表2 文獻和本組報道胸腺瘤術后肌無力緩解情況

    綜上,胸腔鏡治療早期(Masaoka Ⅰ、Ⅱ期)及部分經(jīng)過選擇的晚期(Masaoka Ⅲ、Ⅳ期)胸腺瘤安全有效,且長期療效滿意。胸腔鏡胸腺擴大切除治療胸腺瘤合并重癥肌無力療效滿意。

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    3 王 俊,陳鴻義,武 軍,等.胸腔鏡胸腺切除一例.中華醫(yī)學雜志,1995,75(10):587.

    4 陳應泰,王 俊,劉 軍,等.縱隔腫瘤的胸腔鏡手術治療.中國微創(chuàng)外科雜志,2002,2(5):283-285.

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    6 Detterbeck FC,Nicholson AG,Kondo K,et al.The Masaoka-Koga stage classification for thymic malignancies:clarification and definition of terms. J Thorac Oncol,2011,6(7 Suppl 3):S1710-S1716.

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    12 Agasthian T.Can invasive thymomas be resected by video-assisted thoracoscopic surgery?Asian Cardiovasc Thorac Ann,2011,19(4):225-227.

    13 Xu C,Feng QF,Fan CC,et al.Patterns and predictors of recurrence after radical resection of thymoma.Radiother Oncol,2015,115(1):30-34.

    14 Heng HS,Lim M,Absoud M,et al.Outcome of children with acetylcholine receptor (AChR) antibody positive juvenile myasthenia gravis following thymectomy.Neuromuscul Disord,2014,24(1):25-30.

    15 于 磊,張曉君,景 筠,等.胸腔鏡胸腺切除術治療重癥肌無力500例.中華胸心血管外科雜志,2013,29(5):290-293.

    16 張 捷,王東信.影響重癥肌無力伴胸腺瘤患者手術預后的因素分析.實用醫(yī)學雜志,2013,29(9):1442-1444.

    (修回日期:2017-01-11)

    (責任編輯:王惠群)

    Safety and Mid-long Term Follow-up Results of Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Thymoma

    LiXiao,HuiBengang,XiaoRongxin,etal.

    DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China

    WangJun,E-mail:jwangmd@yahoo.com

    Objective To analyze the safety and mid-long term follow-up outcomes of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the treatment of thymoma. Methods Clinical data and follow-up results of 185 cases of thymoma who underwent VATS between April 2001 and November 2014 were retrospectively collected. Results There were 7 cases converted to open surgery (3.8%), and the main conversion reason was invasion of great blood vessels (5 cases). There were 123 cases of Masaoka stage Ⅰ(66.5%), 37 cases of stage Ⅱ (20.0%), 19 cases of stage Ⅲ(10.3%), and 6 cases of stage Ⅳ(3.2%), respectively. The R0 resection rates at Masaoka stage Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, and Ⅳ were 100% (123/123), 100% (37/37), 89.5% (17/19), and 66.7% (4/6), respectively. The average operation time was (136.5±51.6) min, the median blood loss was 50 ml (range, 10-2500 ml), the average drainage time was (3.2±1.8) d, and the postoperative hospital stay was (5.8±2.9) days. Postoperative complications happened in 10 cases (5.4%). No perioperative death occurred. Follow-ups for 3-174 months (median, 44 months) were performed in 167 patients (90.3%). The 5-year and 10-year overall survival rates for the whole group were 94.6% and 89.3%, respectively. There were 45 cases accompanied with mysasthenia gravis (MG), 41 of which were fully followed, showing 9 cases of complete response and 23 cases of partial response. The overall response rate was 78.0% (32/41). Conclusions VATS is safe and effective for early stage (Masaoka Ⅰ/Ⅱ) and selected late stage (Masaoka Ⅲ/Ⅳ) thymomas with satisfied prognosis. The overall response rate of thymoma with MG treated by VATS is relatively high.

    Video-assisted thoracoscopic surgery; Thymoma; Long-term follow-up; Overall survival; Disease free survival

    國家高技術研究發(fā)展計劃(863計劃)(項目編號:210300028)

    A

    1009-6604(2017)03-0193-04

    10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.001

    2016-12-06)

    **通訊作者,E-mail:jwangmd@yahoo.com

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