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    經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性疾病的效果及安全性

    2017-03-18 21:15張小兵張萬宇盧強唐世龍陳展輝
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2017年2期
    關(guān)鍵詞:甲狀腺疾病開放手術(shù)

    張小兵+張萬宇+盧強+唐世龍+陳展輝

    [摘要]目的 研究經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性疾病的效果及安全性。方法 將2014年6月~2016年6月我院普外科收治的62例甲狀腺良性疾病患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各31例,對照組患者行開放性甲狀腺手術(shù),觀察組患者行經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)。比較兩組患者臨床病理生理參數(shù)、術(shù)后VAS疼痛、NSS美容滿意度評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間[(70.5±11.8)min]、術(shù)中出血量[(41.2±16.5)ml]、術(shù)后引流時間[(1.5±0.4)d]、術(shù)后引流量[(71.8±10.9)ml]及住院時間[(5.1±0.6)d]均顯著低于對照組的(94.9±10.3)min、(73.6±11.8)ml、(2.8±0.9)d、(103.9±11.5)ml及(8.3±1.7)d(t=8.6735,8.8930,7.2699,11.2797,9.7506;P<0.01)。術(shù)后6、12、24 h觀察組患者VAS疼痛評分分別為(4.13±0.95)、(3.27±0.71)、(5.29±0.88)分,均顯著低于對照組的(5.28±0.73)、(4.61±0.85)、(3.73±0.94)分(t=5.3443,6.7365,4.9294;P<0.01);術(shù)后1、3個月觀察組患者切口瘢痕NSS滿意度評分分別為(8.37±1.15)、(7.21±1.39)分,均顯著高于對照組的(4.16±1.03)、(3.85±1.70)分(t=15.1832,8.5193;P<0.01);觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%,對照組為16.1%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.5193,P>0.05)。結(jié)論 經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性疾病創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、效果滿意、美容效果好。

    [關(guān)鍵詞]甲狀腺疾??;乳暈入路;腔鏡甲狀腺手術(shù);開放手術(shù)

    [中圖分類號] R653 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721(2017)01(b)-0042-04

    甲狀腺部位的良性腫物包括甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等,雖然不會危及生命,但會對患者呼吸、吞咽及聲音造成一定影響,臨床上首選手術(shù)治療[1-2]。傳統(tǒng)開放性甲狀腺切除術(shù)療效確切,但是手術(shù)切口大、術(shù)后瘢痕明顯,給患者尤其是女性患者帶來較大痛苦,依從性較差[3]。腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)手段,具有切口隱蔽、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點,能在確保手術(shù)效果的基礎(chǔ)上顯著提升美觀度,被越來越多的患者所接受[4]。本研究旨在探討經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性疾病的效果及安全性,現(xiàn)報道如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    選取我院2014年6月~2016年6月收治的62例良性甲狀腺疾病患者,查體可觸及甲狀腺腫大,術(shù)前行頸部彩超、CT檢查,證實為甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)占位,直徑≤5 cm,患者術(shù)前甲狀腺功能正常,術(shù)中快速冰凍及術(shù)后病理證實為良性病變;除外:孕期或哺乳期患者、惡性腫瘤、既往頸部手術(shù)史、嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或血液系統(tǒng)疾病者、嚴(yán)重心肺腎功能障礙不能耐受手術(shù)者、甲狀腺癌家族史及放療史者。將患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各31例。觀察組中,男5例,女26例;年齡17~61歲,平均(45.1±6.2)歲;體重44~81 kg,平均(58.2±4.7)kg;腫塊直徑1.5~4.7 cm,平均(2.6±1.3)cm;單側(cè)腫塊12例,雙側(cè)腫塊19例;組織學(xué)類型:甲狀腺囊腫7例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13例,甲狀腺腺瘤11例。對照組中,男7例,女24例,年齡18~65歲,平均(44.9±5.6)歲;體重41~79 kg,平均(57.5±4.2)kg;腫塊直徑1.3~4.9 cm,平均(2.7±1.1)cm;單側(cè)腫塊10例,雙側(cè)腫塊21例;組織學(xué)類型:甲狀腺囊腫5例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫12例,甲狀腺腺瘤14例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2方法

    所有患者均行氣管插管全身麻醉,取仰臥位,肩頸部墊軟枕使頭頸部稍高于身體,充分后仰。

    觀察組患者行經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù),具體操作為:患者兩腿分開,操作人員位于患者兩腿之間,助手位于患者兩側(cè)。將0.5 mg腎上腺素加入300 ml生理鹽水中,以50 ml注射器抽取液體在患者乳暈及胸鎖乳突肌內(nèi)緣預(yù)造空間區(qū)皮下注射。在右乳暈內(nèi)側(cè)做10 mm弧形切口為觀察孔,用無損傷穿刺分離棒分離頸闊肌與頸深筋膜,建立置管通道和空間,置入10 mm套管針及30°腹腔鏡,注入氣體,形成壓力為6~8 mmHg的頸前氣腔;在左右乳暈外緣分別做深達(dá)筋膜淺層的5mm弧形切口為操作孔,分別置入5 mm套管針,插入超聲刀和抓持器械。用無損抓鉗沿胸骨上窩經(jīng)頸闊肌深面分離至甲狀軟骨下緣,兩側(cè)分離至胸鎖乳突肌內(nèi)緣,以超聲刀切開頸白線及甲狀腺外科被膜,牽拉頸前肌,必要時橫斷部分帶狀肌,充分暴露甲狀腺,擴大操作空間,分離甲狀腺前方、下極和外側(cè)面。對于單個表淺的甲狀腺結(jié)節(jié),以超聲刀行腫塊切除術(shù);對于位置較深的結(jié)節(jié)或多發(fā)性結(jié)節(jié)行甲狀腺部分、大部分或次全切除術(shù),先切斷甲狀腺下動靜脈,從下外側(cè)向上游離甲狀腺后切斷甲狀腺中靜脈,最后向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)甲狀腺切斷上動靜脈,保留少量背側(cè)腺體組織,術(shù)中注意探查并遠(yuǎn)離喉返神經(jīng),將標(biāo)本從觀察孔取出送冰凍。病理顯示為良性病變后術(shù)區(qū)徹底止血,以生理鹽水沖洗創(chuàng)面,退出腔鏡,置入1根19號引流管,負(fù)壓盡可能排除腔內(nèi)CO2,關(guān)閉殘腔,逐層縫合。

    對照組患者行開放性甲狀腺切除術(shù),具體操作為:常規(guī)消毒鋪巾,在胸骨上凹>2 cm處沿皮紋行長5~9 cm領(lǐng)式切口,依次分離皮瓣、前淺肌群,達(dá)外科被膜,切開假被膜,充分暴露甲狀腺。根據(jù)具體病變行甲狀腺部分、大部分或次全切除術(shù),留置引流管。

    1.3臨床評價標(biāo)準(zhǔn)

    1.3.1臨床病理生理參數(shù) 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間及引流量及住院時間。

    1.3.2采用視覺模擬評分法(VAS) 評估患者術(shù)后疼痛程度,最高為10分,最低為0分,得分越高代表疼痛程度越高,記錄兩組患者術(shù)后6、12、24 h VAS疼痛評分的變化情況;采用數(shù)字評分系統(tǒng)(NSS)評估患者術(shù)后美容滿意度,最高為10分,最低位0分,得分越高代表滿意度越高,記錄患者術(shù)后1、3個月對切口瘢痕的美觀滿意度評分。

    1.3.3并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組患者術(shù)后肺炎、皮下氣腫、皮下淤斑、聲嘶、甲狀腺功能減退、切口脂肪液化及淋巴漏等情況。

    1.4統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料用百分率(%)表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

    觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間、術(shù)后引流量及住院時間均較對照組顯著降低(P<0.01)(表1)。

    2.2兩組患者術(shù)后VAS及NSS評分的比較

    術(shù)后6、12、24 h觀察組患者VAS疼痛評分均顯著低于對照組(P<0.01),術(shù)后1、3個月觀察組患者切口瘢痕NSS滿意度評分均顯著高于對照組(P<0.01)(表2)。

    2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

    觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%,與對照組的16.1%比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

    3討論

    甲狀腺良性疾病主要包括甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤,手術(shù)是主要的治療手段。傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,可在直視下到達(dá)病變區(qū)域,能徹底切除病灶,具有良好療效,但由于手術(shù)需做頸前切口,患者術(shù)后會遺留永久瘢痕,不僅影響美觀,也對患者生活質(zhì)量帶來較大影響,因此許多患者尤其是女性患者所不能接受[5-7]。

    隨著患者對手術(shù)要求的提高和外科技術(shù)的發(fā)展,腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)操作得到逐步推廣,其可在治療疾病的基礎(chǔ)上兼顧術(shù)后美容,更容易被患者接受。經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)可適用于直徑≤5 cm的甲狀腺良性腫物的切除[8-9]。本研究表明觀察組患者術(shù)后疼痛評分顯著低于對照組,而對術(shù)后滿意度顯著優(yōu)于對照組,這是因為經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)不破壞頸部皮膚,還可利用乳暈色澤掩蓋手術(shù)瘢痕,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好的特點。超聲刀具有分離、切割及電凝等多種作用,可減少術(shù)中更換器械麻煩,縮短手術(shù)時間;同時可減少術(shù)中縫扎及結(jié)扎的操作,不會產(chǎn)生煙霧模糊鏡頭的問題,配合電視放大系統(tǒng)可獲得清晰的手術(shù)視野,能清晰地辨別神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu),顯著減少對組織的損傷和術(shù)中出血,提高了手術(shù)安全性[10-13]。這與本研究結(jié)果中觀察組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組相吻合。但腔鏡手術(shù)觀察孔和操作孔遠(yuǎn)離病灶,技術(shù)要求相對較高,在操作中應(yīng)注意以下事項:①手術(shù)應(yīng)建立良好的操作空間。甲狀腺部位無天然腔隙,不能充分暴露術(shù)野,因此腔鏡手術(shù)除正確分離組織外,還應(yīng)用使用腎上腺素生理鹽水皮下浸潤注射,收縮血管組織,建立操作空間[14-15]。②防止術(shù)后淤血。由于手術(shù)游離皮瓣范圍較廣,應(yīng)特別注意正確分離組織層次,避免脂肪層破壞過多;超聲刀振動波產(chǎn)生的熱量可損傷周圍正常組織,因此使用超聲刀一定要短促,切忌盲目使用鈦夾止血,術(shù)后放置引流及適當(dāng)加壓止血[16]。③避免傷及神經(jīng)。操作中應(yīng)保證分離層次正確,緊貼甲狀腺真被膜,常規(guī)不顯露喉返神經(jīng),避免術(shù)中過度牽拉甲狀腺,切斷血管和腺體時可采用慢凝防止出血。④預(yù)防皮下氣腫。控制CO2壓力在6~8 mmHg,手術(shù)結(jié)束后盡量排出頸前胸壁的CO2,盡量縮短手術(shù)時間[17]。本研究中觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明兩種手術(shù)方式均具有較高的安全性。

    綜上所述,筆者認(rèn)為經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性疾病創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、效果滿意、美容效果好,值得臨床推廣應(yīng)用。

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    (收稿日期:2016-11-26 本文編輯:方菊花)

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