淺論大面積腦梗死患者術(shù)后并發(fā)癥的治療方法

洪有波，武 峰，張 維，張良龍，蘇海濤

（河北省滄州市人民醫(yī)院醫(yī)專院區(qū)神經(jīng)外科 河北 滄州 061001）

淺論大面積腦梗死患者術(shù)后并發(fā)癥的治療方法

洪有波，武 峰，張 維，張良龍，蘇海濤

（河北省滄州市人民醫(yī)院醫(yī)專院區(qū)神經(jīng)外科 河北 滄州 061001）

目的：探討大面積腦梗死患者術(shù)后并發(fā)癥的治療方法。方法：對(duì)在滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)后并發(fā)腦脊液切口漏、皮瓣下積液、顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥的65例大面積腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。對(duì)這65例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的腦梗死患者均進(jìn)行對(duì)癥治療，然后總結(jié)對(duì)大面積腦梗死患者術(shù)后并發(fā)癥的治療方法。結(jié)果：在這65例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的腦梗死患者中，有64例患者經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈出院，只有1例重癥顱內(nèi)感染的老年患者經(jīng)治療無(wú)效而死亡，治愈率高達(dá)98.5%。結(jié)論：大面積腦梗死患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，因此，臨床上應(yīng)根據(jù)其并發(fā)癥的類型及時(shí)對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥治療，以改善其預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

大面積腦梗死；患者；并發(fā)癥；治療方法

大面積腦梗死是指患者的腦部梗死灶超過(guò)1個(gè)腦葉，且其梗死的面積＞5cm2的腦梗死。該病是臨床上常見(jiàn)的重癥缺血性腦血管病，具有發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)、致殘率和致死率高等特點(diǎn)[1]。該病在中老年群體中具有較高的發(fā)病率。手術(shù)是目前臨床上治療該病的常用方法之一。但大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，接受手術(shù)治療后的大面積腦梗死患者極易并發(fā)腦脊液切口漏、皮瓣下積液、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，從而在一定程度上影響了手術(shù)的效果，降低了患者的生活質(zhì)量。本文主要探討了對(duì)大面積腦梗死患者術(shù)后并發(fā)癥的治療方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本次研究的對(duì)象為2006年6月—2016年6月期間在我院神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)后并發(fā)腦脊液切口漏、皮瓣下積液、顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥的65例大面積腦梗死患者。這些患者均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查被確診患有大面積腦梗死，其梗死面積均波及2～3個(gè)腦葉。這些患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，均采用標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣開(kāi)顱法進(jìn)行開(kāi)顱。其中，有27例患者接受了部分壞死腦組織清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，有38例患者接受了保留骨瓣的單純顱內(nèi)減壓術(shù)。術(shù)后，有10例患者并發(fā)了腦脊液切口漏，12例患者并發(fā)了皮瓣下積液，4例患者并發(fā)了顱內(nèi)感染，3例患者并發(fā)了腦積水。

1.2 方法

1.2.1 腦脊液切口漏 該并發(fā)癥一般發(fā)生在術(shù)后的5～10天內(nèi)，部分患者的切口拆線后會(huì)再次裂開(kāi)，出現(xiàn)腦脊液外滲。處理方法：刮除局部頭皮上的毛發(fā)，用碘酒、酒精消毒，拆除局部切口的縫合線，用2%的利多卡因進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。切除漏口兩側(cè)頭皮的邊緣，重新縫合切口，加壓包扎。術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行脫水及營(yíng)養(yǎng)支持治療，適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，將血糖高患者的血糖控制在正常的范圍內(nèi)，適當(dāng)延長(zhǎng)切口拆線的時(shí)間，防止其再次裂開(kāi)。

1.2.2 皮瓣下積液 該并發(fā)癥的表現(xiàn)為術(shù)區(qū)皮瓣隆起，觸之有波動(dòng)感，經(jīng)頭顱CT檢查顯示術(shù)區(qū)及皮瓣下有大量積液。處理方法：刮除皮瓣及周圍頭皮上的毛發(fā)，用碘酒、酒精消毒，在局麻下行皮瓣下積液穿刺置管引流術(shù)。引流管選用腦室引流管。穿刺點(diǎn)在骨窗外緣1cm處。用2%的利多卡因進(jìn)行局麻后于皮瓣隆起處切一個(gè)0.5cm的小切口。將引流管穿刺至皮瓣下進(jìn)行固定，外接無(wú)菌引流裝置，適當(dāng)調(diào)整引流瓶的高度，防止過(guò)度引流。對(duì)皮瓣進(jìn)行加壓包扎，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。引流管放置5～7天后拔除。

1.2.3 顱內(nèi)感染 該并發(fā)癥多由切口愈合不良、裂開(kāi)或引流管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、護(hù)理不當(dāng)所引起?；颊叩呐R床表現(xiàn)為高熱，體溫超過(guò)38.5℃，頸強(qiáng)直，顱內(nèi)壓增高，腦脊液渾濁。進(jìn)行CSF檢查：白細(xì)胞＞10×106/L，其中以多核細(xì)胞為主；其血糖＜2.25mmol/L、氯化物＜120mmol/L、腦脊液蛋白＞0.45g/L；進(jìn)行CSF培養(yǎng)呈陽(yáng)性[3]。處理方法：在藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果回報(bào)前使用大量的廣譜抗生素（以3代頭孢菌素為主）進(jìn)行治療，分次靜脈給藥。在藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果回報(bào)后根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果選用有效的抗生素進(jìn)行治療，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于有腦脊液切口漏的患者及時(shí)封閉其漏口，對(duì)皮下積液的患者行皮下積液置管引流術(shù)，同時(shí)自引流管注入抗生素，閉管2～3小時(shí)后開(kāi)放，每天治療2～3次。對(duì)無(wú)皮下引流管的患者行腰大池置管引流術(shù)[4]，同時(shí)自鞘內(nèi)注入抗生素進(jìn)行治療，每天注入1～2次。鞘內(nèi)用藥一般選用慶大霉素（1萬(wàn)單位）和生理鹽水（5ml）的混合液，無(wú)效者改用頭孢曲松（100mg）或鹽酸萬(wàn)古霉素（50mg）和生理鹽水（10ml）的混合液?；颊卟∏榈玫娇刂频臉?biāo)準(zhǔn)：體溫恢復(fù)正常，頸抵抗緩解，腦脊液檢測(cè)的各指標(biāo)均恢復(fù)正常?；颊哌M(jìn)行腦脊液化驗(yàn)連續(xù)3次正常后拔除其腰大池引流管，并用抗生素對(duì)其進(jìn)行至少1周的預(yù)防感染治療。

1.2.4 腦積水 該并發(fā)癥患者多伴有顱內(nèi)高壓的癥狀，多表現(xiàn)為頭痛、嘔吐。有顱骨缺損者其顱骨窗隆起，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)其腦室系統(tǒng)擴(kuò)大和腦室周圍有間質(zhì)性水腫。處理方法：行腦室-腹腔分流術(shù)。術(shù)前行腰穿檢查，測(cè)顱內(nèi)壓力，同時(shí)取腦脊液進(jìn)行生化及常規(guī)化驗(yàn)，之后根據(jù)腰穿測(cè)壓的結(jié)果選擇相應(yīng)的壓力分流管（或直接用可調(diào)壓分流管）進(jìn)行引流。如果腦脊液化驗(yàn)的結(jié)果異常（如腦脊液白細(xì)胞增高或蛋白含量增高＞0.5g/L），則應(yīng)暫緩行腦室-腹腔分流術(shù)，可先行腰穿或腰大池置管引流術(shù)[4]，待腦脊液化驗(yàn)結(jié)果正常后再進(jìn)行分流術(shù)。

2 結(jié)果

在這65例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，有64例患者經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈出院，只有1例重癥顱內(nèi)感染的老年患者經(jīng)治療無(wú)效而死亡，治愈率高達(dá)98.5%。

3 討論

大面積腦梗死是臨床上常見(jiàn)的危重癥，其致死率高達(dá)80%～90%[5]。對(duì)該病患者進(jìn)行手術(shù)治療是降低其死亡率、提高其生活質(zhì)量的有效方法之一。朱縉偉[6]等人指出，對(duì)大面積腦梗死進(jìn)行外科手術(shù)治療能明顯提高患者的生存率。目前，臨床上常采用標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣減壓術(shù)治療該病[2]。這種術(shù)式的缺點(diǎn)是手術(shù)的創(chuàng)傷大，術(shù)后的并發(fā)癥多。大面積腦梗死患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有腦脊液切口漏、皮瓣下積液、顱內(nèi)感染、腦積水等。該病患者雖然進(jìn)行了大骨瓣減壓術(shù)（包括內(nèi)減壓術(shù)和去骨瓣外減壓術(shù)），但其殘存的腦組織在術(shù)后的5～7天內(nèi)仍然會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的水腫，導(dǎo)致其顱內(nèi)壓增高，使其切口愈合延遲或裂開(kāi)，并發(fā)腦脊液切口漏。此時(shí)若處理不當(dāng)或處理不及時(shí)則會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生顱內(nèi)感染，嚴(yán)重時(shí)可致其死亡。術(shù)后患者梗死區(qū)的腦組織會(huì)發(fā)生壞死和液化，使術(shù)區(qū)形成高滲透壓的狀態(tài)。大量的腦脊液聚集后，就會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生皮瓣下積液。由于存在顱內(nèi)感染，患者在炎性腦脊液或高濃度腦脊液蛋白的長(zhǎng)期刺激下，會(huì)發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔粘連，導(dǎo)致其腦脊液吸收障礙或腦脊液循環(huán)通路受阻，從而引發(fā)腦積水[7]。要預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生，首先要做到術(shù)中充分對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)減壓處理，將其壞死的腦組織盡量清除干凈，降低其術(shù)后殘存的腦組織發(fā)生腫脹的幾率。其次是術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理干預(yù)。而對(duì)于已經(jīng)發(fā)生上述并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥治療，以提高其手術(shù)的效果。

綜上所述，大面積腦梗死患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，臨床上應(yīng)根據(jù)其并發(fā)癥的類型及時(shí)對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥治療，以改善其預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

[1]饒明利.中國(guó)腦血管病防治指南（試行版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：50-51.

[2]江基堯,李維平,徐蔚,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1):37-40.

[3]洪有波,趙立智.顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染至腦血管痙攣11例報(bào)道[J].中國(guó)醫(yī)藥指南雜志,2013(12):12.

[4]曾學(xué)良,梁新強(qiáng).腰大池持續(xù)引流在神經(jīng)外科的應(yīng)用[J].中外健康文摘,2012,9（23）:223.

[5]Hacke W，Schwab S，Horn M，et al .“Malignant”middle cerebral artery.territoryinfarction:clinical course and prognostic signs[J].Arch Neurol,1996,53(4):309-315.

[6]朱縉偉,成力偉.去骨瓣減壓加顳肌表面貼附術(shù)治療大面積腦梗塞分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2011,16（6）:802-803.

[7]劉敏,龐玉生,石靖,等.細(xì)菌性腦膜炎并腦積水的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2012,27（10）：774-776.

R651.1

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2095-7629-（2017）5-0040-02

洪有波，男，1966年出生，漢族，河北省滄州市人，大學(xué)本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，神經(jīng)外科專業(yè)。