參蝎止痛膠囊治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病病變的臨床療效評(píng)價(jià)

朱雅楠　陳清光　金龍珍

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)參蝎止痛膠囊治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的臨床有效性和安全性。方法：入組DPN患者共62例，采用隨機(jī)平行對(duì)照的研究設(shè)計(jì)方法分為兩組，每組各31例。兩組均給予降糖、降脂等基礎(chǔ)治療。一組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予參蝎止痛膠囊口服（參蝎組）、另一組給予硫辛酸片口服（硫辛酸組）。隨訪期為3個(gè)月，觀察兩組治療前后TCSS評(píng)分、UENS評(píng)分、中醫(yī)癥候積分、糖代謝等指標(biāo)變化。結(jié)果：3個(gè)月治療后，兩組TCSS評(píng)分、UENS評(píng)分、中醫(yī)癥候積分均有下降，兩組治療后TCSS差值、中醫(yī)癥候積分差值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038、0.013），兩組UENS評(píng)分治療后均下降（P=0.000、0.023），兩組治療后差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.421）。兩組糖代謝指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.732、0.838）；兩組ALT、BUN、Scr治療前后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：參蝎止痛膠囊可改善患者的神經(jīng)癥狀、體征，安全有效，且療效不劣于硫辛酸片。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變； 猶他早期神經(jīng)病變量表； 參蝎止痛膠囊； 療效評(píng)價(jià)； 中醫(yī)藥防治

【Abstract】 Objective：To observe the clinical curative effect and safety of Shenxiezhitong Capsule in the treatment of diabetic peripheral neuropathy.Method：Screening for DPN in hospitalized patients， eventually into the group of 62 patients with DPN，to adopt the random parallel control design method they were divided into two groups，31 cases in each group.Two groups were given basic treatment such as sugar， lipid. A group in the foundation treatment at the same time was given Shenxiezhitong Capsule（group of Shenxiezhitong Capsule），another group was given Lipoic Acid Tablets（group of Lipoic Acid Tablets）. Follow-up for 3 months，observing two groups before and after treatment， TCSS score， UENS score，the score of traditional Chinese medicine symptom， Sugar metabolic changes.Result：After 3 months treatment，two groups of TCSS score，UENS score，the score of traditional Chinese medicine symptom were declined，after treatment of two groups，there were statistically significant in TCSS score（P=0.038），the score of traditional Chinese medicine symptom（P=0.013），TCSS score，UENS score of two groups were declined（P=0.000，0.023），but there was no difference between two groups in integral before and after（P=0.421）.There were no differences between two groups at the sugar metabolism（P=0.732，0.838）.There was no difference between two groups ALT，BUN，Scr after and before treatment（P>0.05）.Conclusion：Shenxiezhitong Capsule can improve the patients neurologic symptoms，signs，it is safe and effective，the curative effect is not worse than Lipoic Acid Tablets.

【Key words】 Diabetic peripheral neuropathy； Utah early scale of neuropathy； Shenxiezhitong Capsule； Curative effect evaluation； Prevention and control of traditional Chinese medicine

First-authors address：Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai Universtity of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.001

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）是因長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致的一種感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙疾病，隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，糖尿病發(fā)病率的逐年上升，其中DPN的發(fā)病人數(shù)也隨之增加[1]。國(guó)內(nèi)研究顯示，DPN的患病率達(dá)28%。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于DPN的發(fā)生機(jī)制并未有明確定論，包括代謝紊亂、氧化應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)因子缺乏等理論[2]，治療效果不盡理想。

中醫(yī)認(rèn)為DPN屬于消渴病后期的“痹癥”，其病因病機(jī)比較復(fù)雜，主要?dú)w根于肝腎虧虛，氣血虧虛，瘀滯脈絡(luò)，筋脈失于濡養(yǎng)。通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀是常用的治療方法。蟲(chóng)類(lèi)藥因其獨(dú)有的走竄經(jīng)絡(luò)，通經(jīng)止痛的作用，臨床研究顯示可改善末梢循環(huán)[3]。本研究主要對(duì)比以蟲(chóng)類(lèi)藥為主的參蝎止痛膠囊與硫辛酸片在改善DPN患者的癥狀、體征上的療效，探索評(píng)價(jià)參蝎止痛膠囊治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年8月-2015年1月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)分泌科住院患者中進(jìn)行DPN篩查，最終納入統(tǒng)計(jì)62例，平均年齡（61.66±10.20）歲，62例患者均已完成3個(gè)月的隨訪。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為硫辛酸組和參蝎組，每組31例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)）及糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南）診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。（1）采用多倫多神經(jīng)病變?cè)u(píng)分（TCSS）程度分級(jí)：0～5分為不存在DPN，6～8分為輕度DPN評(píng)分，9～11分為中度DPN評(píng)分，12～19分重度DPN評(píng)分。（2）猶他神經(jīng)癥狀評(píng)分（UENS）癥狀及計(jì)分：大足趾的背曲：0分代表正常，2分代表減弱，共4分。分段針刺覺(jué)：0分代表正常，1分代表減弱，2分代表消失，共24分。腳趾或足背感覺(jué)異常/感覺(jué)過(guò)敏：0分代表正常，1分表示感覺(jué)異常，共2分。大足趾振動(dòng)覺(jué)：0分代表正常，1分代表減弱，2分代表消失，大足趾位置覺(jué)：0分代表正常，1分代表減弱，2分代表消失，兩項(xiàng)共8分。踝反射：0分代表正常，1分代表減弱，2分代表消失，共4分。評(píng)分大于6分可認(rèn)為存在DPN。（3）血糖控制平穩(wěn)至少3個(gè)月，糖化血紅蛋白（HbA1c）在7.0%～11.0%間者。（4）同時(shí)符合上述標(biāo)準(zhǔn)者可納入。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）排除其他原因引起的神經(jīng)病變，肌病和其他神經(jīng)系統(tǒng)的疾病可能會(huì)影響DPN的評(píng)估；（2）孕婦或哺乳期婦女；（3）近期有嚴(yán)重低血糖及糖尿病酮癥酸中毒患者；（4）有糖尿病引起的心、肝、腎并發(fā)癥，或者有精神或心理疾病的患者；（5）藥物過(guò)敏患者，對(duì)本方案排斥的患者。如符合以上任意一條者即可排除。

1.4 方法 參蝎組：基礎(chǔ)治療+參蝎止痛膠囊膠囊。參蝎止痛膠囊，3粒/次，2次/d，口服。硫辛酸組：基礎(chǔ)治療+α-硫辛酸片。α-硫辛酸片，600 mg，1次/d。兩組均4周為一療程，連續(xù)治療3個(gè)療程?；A(chǔ)治療：對(duì)入組患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)宣教并干預(yù)，保證在實(shí)驗(yàn)期間飲食、運(yùn)動(dòng)量不變；降糖治療：空腹血糖盡可能控制在4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖盡可能控制在4.4～8.0 mmol/L，盡量做到HbA1c<7.0%。

1.5 觀察指標(biāo) （1）多倫多神經(jīng)病變?cè)u(píng)分（TCSS）；（2）猶他神經(jīng)癥狀評(píng)分（UENS）；（3）中醫(yī)證候量化積分；（4）糖代謝：空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）；（5）安全性指標(biāo)：肝功能（ALT）、腎功能（BUN、Scr）。血糖、肝功能、腎功能由自動(dòng)生化分析儀分析，HbA1c由高壓液相色譜法分析。上述檢驗(yàn)均由曙光醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，如資料符合正態(tài)性，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間治療后差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。如不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCSS評(píng)分 兩組治療前后TCSS評(píng)分均下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且治療后差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 UENS評(píng)分 兩組治療前后UENS評(píng)分均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組治療后差值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.3 中醫(yī)證候評(píng)分 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組治療后差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4 糖代謝 兩組FPG、2 h PG治療前后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但硫辛酸組治療后HbA1c，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

2.5 安全性指標(biāo) 兩組ALT、BUN、Scr治療前后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）發(fā)病下肢多見(jiàn)，進(jìn)展緩慢，最常見(jiàn)的是單發(fā)性神經(jīng)炎和多發(fā)性末梢神經(jīng)炎，這兩者均可以導(dǎo)致感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能障礙[4-5]。單發(fā)神經(jīng)炎通常情況下呈片狀感覺(jué)障礙，多發(fā)性末梢神經(jīng)炎呈襪套感，神經(jīng)根炎會(huì)有階段性感覺(jué)障礙，在神經(jīng)病變分布范圍內(nèi)會(huì)產(chǎn)生自發(fā)性的疼痛和感覺(jué)異常。運(yùn)動(dòng)障礙則常見(jiàn)膝踝反射的減退、消失。DPN的診斷主要依據(jù)國(guó)際評(píng)分，TCSS基于一項(xiàng)綜合評(píng)分系統(tǒng)，制定分類(lèi)符合DPN的特點(diǎn)，包括神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺(jué)功能三個(gè)評(píng)分部分，因其簡(jiǎn)便、可操作性強(qiáng)、診斷價(jià)值大，適用于臨床DPN的篩查[6-8]。糖尿病對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害最早是從有髓或無(wú)髓的小神經(jīng)纖維損害開(kāi)始，DPN早期病變往往是感覺(jué)異常占據(jù)主導(dǎo)地位，突出涉及小直徑神經(jīng)纖維。張亞軍等[9]的研究顯示，其中NSS評(píng)分系統(tǒng)客觀性比較差，對(duì)于診斷的敏感度存在缺陷。NDS比較偏重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的評(píng)價(jià)，對(duì)于感覺(jué)神經(jīng)受損的DPN的診斷不夠完善。MNSI、NIL-LL對(duì)于大纖維神經(jīng)損傷有優(yōu)勢(shì)，在早期小纖維損害的評(píng)估上顯出不足。猶他早期神經(jīng)病變量表（UENS）包括大足趾末端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)評(píng)分、下肢分段針刺覺(jué)評(píng)分、感覺(jué)過(guò)敏、振動(dòng)覺(jué)、踝反射五部分組成，總分48分，雙側(cè)評(píng)分大于6分有診斷意義。邱鴻琳等[10]驗(yàn)證猶他早期神經(jīng)病變量表（UENS）時(shí)發(fā)現(xiàn)，該量表診斷小纖維神經(jīng)損傷非常敏感，并且反復(fù)發(fā)作，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷有重要價(jià)值，此外該評(píng)分表主要以體征檢查為主，與TCSS相結(jié)合可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。目前該量表在診斷DPN上并沒(méi)有大范圍使用，針對(duì)于DPN的發(fā)病特點(diǎn)，將UENS引入此次DPN的診斷評(píng)價(jià)體系，作為DPN的早期篩查有重要價(jià)值。

糖尿病古時(shí)被稱(chēng)為消渴，在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中早有記載：“血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱……故為消癉。”但糖尿病周?chē)窠?jīng)病變卻沒(méi)有確定的病名，只能在古代醫(yī)家的記載中尋其跡象，如在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》曰：“消癉仆擊，偏枯痿厥……肥貴人膏粱之疾也。”可見(jiàn)古代醫(yī)家認(rèn)為肢體偏枯、麻木等與消渴病有重要關(guān)系。DPN的是消渴病逐漸進(jìn)展的產(chǎn)物，因此遵循消渴病形成的基本病機(jī)。虛致瘀是現(xiàn)代醫(yī)家的共識(shí)，陰陽(yáng)氣血虧虛，瘀阻脈絡(luò)為該病的主要病機(jī)，在DPN的治療方面，以標(biāo)本兼治、益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀為主，其中活血化瘀是關(guān)鍵，蟲(chóng)類(lèi)藥的應(yīng)用是重中之重。

相關(guān)學(xué)者認(rèn)為：消渴病初起肺胃津傷，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)傷及腎臟，肝腎精血虧虛，血虛易生風(fēng)，風(fēng)行之處就會(huì)麻木，治療此癥應(yīng)補(bǔ)益肝腎、熄風(fēng)通絡(luò)[11-12]。本科曾做前期觀察糖神方聯(lián)合參蝎止痛膠囊在肝腎虧虛型的DPN治療效果的研究，糖神方以補(bǔ)肝腎藥物為主，參蝎止痛膠囊以蟲(chóng)類(lèi)藥為主，契合其標(biāo)本兼治理論，兩法合用能夠改善DPN患者的臨床癥狀、體征，其中中醫(yī)癥候評(píng)分和TCSS均有明顯下降（P<0.05）。本次研究中參蝎組與硫辛酸組治療前后均可降低TCSS、中醫(yī)癥候評(píng)分（P<0.05），兩組治療后組間比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明參蝎止痛膠囊在改善DPN患者主要癥狀的療效優(yōu)于硫辛酸片。兩組藥物均能改善UENS評(píng)分（P<0.05），但組間治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明兩種藥物在改善DPN患者的體征上療效相當(dāng)。因TCSS側(cè)重臨床癥狀的評(píng)價(jià)，而UENS側(cè)重臨床體征的評(píng)價(jià)，DPN患者癥狀改善較體征改善更容易達(dá)到，兩種藥物均能改善DPN癥狀，而參蝎組較硫辛酸組更具療效。DPN體征主要包括踝反射、膝反射、震動(dòng)感覺(jué)等評(píng)價(jià)指標(biāo)，較癥狀而言，體征短期內(nèi)改善不顯著，而需要長(zhǎng)期治療觀察。而兩組FPG、2 h PG、HbA1c治療后較治療前皆穩(wěn)中有降，其中硫辛酸可改善HbA1c，該結(jié)果與硫辛酸本身有一定降糖作用一致，參蝎對(duì)糖代謝無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)影響，參蝎組較硫辛酸組在改善糖代謝方面無(wú)明顯療效，提示參蝎止痛膠囊在改善DPN療效時(shí)可能不是以調(diào)節(jié)血糖的方式進(jìn)行。

現(xiàn)代藥理研究表明全蝎有鎮(zhèn)痛、防止血栓形成的作用[13-15]，蜈蚣在循環(huán)系統(tǒng)中的作用在于改善血液高凝狀態(tài)，同時(shí)在解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方面有明顯效果[16-17]。文獻(xiàn)[18-19]研究中發(fā)現(xiàn)土鱉蟲(chóng)的活血化瘀之功要優(yōu)于其他蟲(chóng)類(lèi)藥，可以降低全血黏度、纖維蛋白元，抑制血小板聚集、血栓形成，并可改善紅細(xì)胞的變形能力。土鱉蟲(chóng)可能有改善血管內(nèi)皮及促進(jìn)纖溶的作用。杜清華[20]研究發(fā)現(xiàn)，三七皂苷Rg1可降低PAI-1的活性，并認(rèn)為可能是降低血栓形成的機(jī)制之一，從而改善微循環(huán)障礙。綜上研究，參蝎止痛膠囊作為蟲(chóng)類(lèi)藥與活血化瘀藥復(fù)合制劑，不僅能夠改善血液流變學(xué)，而且能夠解痙止痛，符合中醫(yī)活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的理論，具有進(jìn)一步臨床推廣的價(jià)值，但其具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

本次研究證實(shí)了參蝎止痛膠囊可改善DPN患者的神經(jīng)癥狀、體征，未見(jiàn)肝腎功能損害，綜合分析其臨床療效不劣于硫辛酸片。但是參蝎止痛膠囊可否替代硫辛酸等抗氧化劑作為常規(guī)治療？參蝎止痛膠囊可否改善DPN患者的神經(jīng)電生理?yè)p傷，效果如何？是通過(guò)何種機(jī)制改善的？這些問(wèn)題需要更進(jìn)一步地研究，亦是廣大醫(yī)務(wù)工作者今后工作的重點(diǎn)。

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（收稿日期：2016-05-03） （本文編輯：程旭然）