全麻下重癥低齡兒童齲病綜合治療的術(shù)后護(hù)理

王潔雪 廖悅 劉帆 田少華 徐慶鴻

(四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科，四川 成都 610041)

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全麻下重癥低齡兒童齲病綜合治療的術(shù)后護(hù)理

王潔雪 廖悅 劉帆 田少華 徐慶鴻

(四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科，四川 成都 610041)

目的 探討全麻下重癥低齡兒童齲病綜合治療術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理方法。方法 回顧并分析220例重癥低齡兒童齲病(Severe early childhood caries，S-ECC)患兒的臨床資料及護(hù)理過(guò)程，總結(jié)此類患兒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)并提出對(duì)鼻腔黏膜出血、定向障礙、嘔吐、發(fā)熱、填充材料脫落及咬合不適等術(shù)后并發(fā)癥的針對(duì)性護(hù)理措施，尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)兒童進(jìn)行術(shù)后心理護(hù)理的重要性。結(jié)果 全麻下治療S-ECC的220例患兒在術(shù)后經(jīng)系統(tǒng)、全面護(hù)理后均恢復(fù)良好。結(jié)論 對(duì)術(shù)后不同并發(fā)癥進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，可提升患兒的康復(fù)效果，是手術(shù)取得成功的關(guān)鍵因素。

全身麻醉； 重癥低齡兒童齲??； 護(hù)理

Dental general anesthesia; Severe early childhood caries; Nursing

重癥低齡兒童齲病(Severe early childhood caries，S-ECC)是一種發(fā)病率較高且危害較大的兒童口腔疾病，患兒齲齒數(shù)量多、齲壞程度深、咀嚼能力弱。S-ECC不僅影響患兒的飲食與頜骨發(fā)育，還可能對(duì)全身發(fā)育及心理健康造成潛在的影響[1-2]。為減少患兒就診次數(shù)和提升治療效果，我院于2013年開(kāi)展首例全麻下S-ECC綜合治療，截止2016年12月已收治患兒300余例。而全麻下S-ECC綜合治療術(shù)后存在鼻腔粘膜出血、定向障礙、嘔吐、發(fā)熱、填充材料脫落等并發(fā)癥的護(hù)理問(wèn)題，低齡患兒在術(shù)后還有強(qiáng)烈心理護(hù)理需求。筆者回顧我科2013年10月-2016年9月全麻下治療S-ECC的220例患兒的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒220例，其中男124例，女96例，年齡2～6歲，平均年齡4.2歲；病程1.5～4.0年，平均2.7年；齲齒數(shù)量最多20顆，最少8顆，平均13顆。主要癥狀表現(xiàn)為自發(fā)性牙痛154例，陣發(fā)性牙痛56例，咀嚼痛119例，咬合痛78例，夜間痛52例，牙齒缺損197例，牙齦瘺管26例。病種：乳牙急性牙髓炎33例，乳牙慢性牙髓炎144例，乳牙根尖周病41例，乳恒牙替換異常21例?；純壕谌橄逻M(jìn)行兒童牙病綜合治療。術(shù)后出現(xiàn)恐懼和抗拒心理51例，主要表現(xiàn)為害怕醫(yī)生和護(hù)士，不配合術(shù)后治療和護(hù)理；出現(xiàn)自卑、抑郁和孤獨(dú)心理障礙22例，表現(xiàn)為語(yǔ)言少、面部表情少；出現(xiàn)暴躁和多動(dòng)17例，表現(xiàn)為易憤怒、特別好動(dòng)；出現(xiàn)膽小、易驚11例，表現(xiàn)為晚上易做惡夢(mèng)、驚醒、多虛汗、對(duì)外界聲音敏感。

1.2 結(jié)果 220例患兒經(jīng)積極治療和針對(duì)性護(hù)理,除1例患者因自身牙體組織過(guò)少無(wú)法再次修補(bǔ)外,其他患兒出院時(shí)心理狀態(tài)穩(wěn)定，且恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 鼻腔黏膜出血 白青心[3]的研究指出，麻醉醫(yī)生在經(jīng)鼻插管和拔管以及吸痰的過(guò)程中都可能造成氣道黏膜損傷，引起口鼻腔黏膜的輕度出血，導(dǎo)致術(shù)后患兒感到咽喉部不適或口鼻腔分泌物有血絲。因此，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后將患兒轉(zhuǎn)入PACU，動(dòng)作輕柔地吸盡口鼻腔分泌物，調(diào)節(jié)適合患兒大小的負(fù)壓(<0.02 MPa)，并確保氣道通暢。

2.2 定向障礙 由于麻醉效應(yīng)，患兒在麻醉復(fù)蘇的過(guò)程中可能發(fā)生定向障礙[4]，表現(xiàn)為術(shù)后對(duì)環(huán)境和人物識(shí)別障礙。其中6例患兒出現(xiàn)環(huán)境識(shí)別障礙(不能識(shí)別自己在醫(yī)院)，另外5例患兒為人物識(shí)別障礙(不能識(shí)別醫(yī)生護(hù)士)。給予低流量吸氧，安置心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)通過(guò)意識(shí)、肌力、咳嗽反射及定向力評(píng)估患兒復(fù)蘇情況。提高床檔，專人床旁守護(hù)患兒，避免跌倒墜床等事故的發(fā)生。

2.3 嘔吐 18例患兒綜合治療術(shù)后30～120 min內(nèi)發(fā)生不同程度的惡心、嘔吐，無(wú)誤吸發(fā)生。這是由于低濃度氧維持麻醉會(huì)增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，阿片類藥物(如芬太尼、嗎啡、哌替啶等)對(duì)大腦極后區(qū)的阿片受體作用也會(huì)引起惡心嘔吐，加之全身麻醉抑制氣道反射，患兒術(shù)后易發(fā)生惡心、嘔吐，甚至誤吸[5]。針對(duì)此類患兒可采取的措施有：(1)讓患兒保持側(cè)臥位，頭偏一側(cè)，并充分清理口咽部及氣道分泌物。(2)給予患兒低流量吸氧。(3)若發(fā)生誤吸，應(yīng)充分吸引氣道，必要時(shí)行纖支鏡檢查并清除異物。

2.4 發(fā)熱 121例患兒表現(xiàn)為術(shù)后24 h內(nèi)體溫上升，其中37.5～38 ℃111例，38～38.5 ℃10例。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(通常>2 h)，術(shù)中對(duì)組織損傷、牽拉，拔牙，乳牙牙髓病和根尖周病(有的甚至牙齦出現(xiàn)瘺管，并反復(fù)溢膿、腫脹)，均可能導(dǎo)致發(fā)熱。若患兒體溫<38.5 ℃時(shí)，應(yīng)密切觀察，增加飲水量；當(dāng)體溫>38.5 ℃并伴有牙痛時(shí)，予口服對(duì)乙酰氨基酚(泰諾林)、物理降溫等方式對(duì)癥處理，必要時(shí)根據(jù)患兒病情及血常規(guī)結(jié)果，選擇適宜的抗生素。

2.5 填充材料脫落 齲齒的位置(包括牙位和齲壞的位置)、齲壞大小、深淺，患兒的年齡以及拔牙等多種因素都將影響到我們對(duì)治療及修補(bǔ)材料的選擇。材料的性狀、填充的位置、填充的方式以及患兒術(shù)后的飲食習(xí)慣都可能導(dǎo)致填充材料的脫落[6]。11例術(shù)后發(fā)生填充材料脫落，其中樹(shù)脂材料脫落2例，速即紗脫落9例，金屬預(yù)成冠脫落1例。

2.5.1 樹(shù)脂材料脫落的護(hù)理 光固化復(fù)合樹(shù)脂是一種受光線照射后在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生物理和化學(xué)變化，進(jìn)而交聯(lián)固化的低聚物。將其填充在樹(shù)脂冠套內(nèi)，再通過(guò)粘接技術(shù)與牙體組織粘接。此方法常用于前牙的修復(fù)，既美觀，也能恢復(fù)前牙一定的功能。材料的脫落常與患牙的齲壞程度及患兒是否喜歡啃食較硬較脆的食物有關(guān)。此型護(hù)理措施包括：(1)告知患兒及家長(zhǎng)術(shù)后勿啃食較硬較脆的食物，或?qū)⒋祟愂澄锴懈畛尚K食用。(2)注意患兒安全，勿因外傷導(dǎo)致材料的脫落。

2.5.2 速即紗脫落的護(hù)理 可吸收止血紗布(速即紗)是由再生氧化纖維制成，能將創(chuàng)面血液中的血小板聚集在網(wǎng)眼紗布上，迅速形成凝膠狀合適物質(zhì)，凝結(jié)血塊，從而達(dá)到止血的目的。不依賴于人體正常的凝血機(jī)制，而是通過(guò)物理作用迅速促使血液凝固，有效控制小血管出血。同時(shí)，速即紗可按出血部位修剪成任意形狀，具有一定的抗菌能力，生物相容性、生物可降解性和無(wú)毒的特點(diǎn)，留在體內(nèi)7 d基本被吸收，因而常用于拔牙后創(chuàng)面的填塞止血。填塞可能會(huì)造成患兒輕度不適，術(shù)后告知患兒勿用手指抓摳填塞區(qū)域。告知患兒及家長(zhǎng)速即紗的生物特性，不必為是否取出速即紗感到憂慮。若速即紗脫落，需觀察創(chuàng)面有無(wú)繼續(xù)出血，若出血，重新填塞；若未再出血，讓患兒吐掉速即紗即可。

2.5.3 金屬預(yù)成冠脫落的護(hù)理 兒童乳牙金屬預(yù)成冠是一個(gè)預(yù)先成型的、與牙齒非常貼合的不銹鋼金屬牙冠，套在乳牙上可以保護(hù)牙齒并加強(qiáng)牙齒的強(qiáng)度，能夠確保乳牙正常健康地被恒牙替換。用金屬冠恢復(fù)乳磨牙的外形和咀嚼功能，防止填充物的脫落、繼發(fā)齲的產(chǎn)生和牙體組織的折裂，因此能保護(hù)缺損較大的乳磨牙至替牙期，從而保證繼承恒牙的順利萌出，減少恒牙列錯(cuò)畸形的發(fā)病并促進(jìn)后期頜面部的正常發(fā)育。針對(duì)金屬預(yù)成冠脫落的護(hù)理措施包括：(1)由于預(yù)成冠較薄易磨損，告知患兒及家屬應(yīng)避免食用較硬的食物加速其磨損，甚至脫落。(2)患牙齲壞程度深，面積大，可能造成乳牙打磨后高度不夠，金屬預(yù)成冠與乳磨牙貼合度差，切勿食用黏性較大的食物，導(dǎo)致脫落。

2.6 咬合不適 S-ECC的患兒患牙顆數(shù)多，患牙齲壞程度深淺不一，通過(guò)手術(shù)的綜合治療(如樹(shù)脂材料的填充、金屬預(yù)成冠的佩戴、拔牙)將造成術(shù)前術(shù)后咬合關(guān)系的改變，致使本次觀察的患兒中有164例出現(xiàn)術(shù)后咬合不適。此類患兒可采取的護(hù)理措施：(1)認(rèn)真傾聽(tīng)患兒主述，是否有咬合高度的改變，是否有咬合痛、咀嚼痛，觀察患兒進(jìn)食狀況，1周內(nèi)只進(jìn)軟食。(2)給予患兒心理護(hù)理，告知患兒輕微疼痛和不適屬正?，F(xiàn)象，逐漸適應(yīng)，適當(dāng)轉(zhuǎn)移患兒注意力。(3)若疼痛加劇，且持續(xù)數(shù)日不緩解，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就醫(yī)。由于個(gè)人體質(zhì)不同，對(duì)材料的反應(yīng)也不同，所以患兒在術(shù)后有輕微的咬合不適或疼痛可先進(jìn)行自我觀察，兒童適應(yīng)能力強(qiáng)，不適通常在1周左右就能緩解。

2.7 心理護(hù)理 (1)由術(shù)前與患兒及家屬有過(guò)溝通的同一護(hù)士進(jìn)行專門護(hù)理，有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患兒和家屬的信任。(2)溝通過(guò)程中使用患兒感覺(jué)輕松，適合兒童間相互交流的語(yǔ)言，注意交流時(shí)的語(yǔ)氣和口吻，使自己更具親和力和愛(ài)心，并且重視患兒主訴，及時(shí)通知主管醫(yī)生處理各種不適，避免負(fù)性情緒積累。(3)麻醉復(fù)蘇后，由家長(zhǎng)盡早陪伴，消除其孤獨(dú)感。(4)在生活上給予多方面照顧，避免外界不良刺激，消除其抵觸情緒，并耐心講解此病的特點(diǎn)和手術(shù)治療的良好效果，鼓勵(lì)患兒增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，使其以良好的心態(tài)積極配合治療。(5)注意與患兒家長(zhǎng)加強(qiáng)溝通，也要對(duì)全麻手術(shù)給他們帶來(lái)的擔(dān)憂情緒，進(jìn)行一些以教育為主的認(rèn)知治療，使他們協(xié)助患兒正確理解本次治療的目的，消除恐懼心理，端正患兒的自我健康意識(shí)。(6)針對(duì)S-ECC全麻手術(shù)的手術(shù)間和病房的環(huán)境布置應(yīng)充分考慮患兒心理因素，可考慮卡通人物、清新自然等背景，避免醫(yī)院過(guò)于緊張嚴(yán)肅的白色系色調(diào)，此舉可減少患兒心中的恐懼和不適感。

3 小結(jié)

牙的正常發(fā)育和萌出以及維持其正常的功能，對(duì)兒童一生的口腔健康和全身健康至關(guān)重要。嬰幼兒擁有一副健康的乳牙是培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)，健康的牙、良好的咀嚼，可促進(jìn)頜面部及全身的生長(zhǎng)發(fā)育。全麻下S-ECC綜合治療可消除患兒對(duì)看牙的恐懼，有利于以后建立口腔健康檔案，也可降低醫(yī)生對(duì)于不合作患兒進(jìn)行手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)。因此，全麻下S-ECC綜合治療將成為一種趨勢(shì)，對(duì)于術(shù)后的上述并發(fā)癥若護(hù)理措施不當(dāng)或觀察不仔細(xì)，將直接影響到治療效果，甚至是患者生命。加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，可提高患兒的康復(fù)效果，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

[1]夏斌，秦滿，韓燁，等.兒童口腔科門診治療需求特征分析及對(duì)策[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，45(1):92-96.

[2] 邢譯勻，原雪英.有關(guān)低齡兒童齲病影響因素及防治的探討[J].全科口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015，2(10):12-13.

[3] 白青心.靜吸復(fù)合全麻下嬰幼兒齲齒50例治療體會(huì)[J].臨床與實(shí)踐，2016，20(25):3514-3515.

[4] 顏玉樺，黎慶芳，翁小玲，等.低齡口腔疾病患兒全麻蘇醒期的觀察與護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36(5):812-813.

[5] 王軍輝，周志斐，徐勇，等.全麻下重度嬰幼兒齲不同修復(fù)方式的臨床療效[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2016，26(2):99-102.

[6] 劉冰.兒童牙科畏懼癥影響因素及全麻干預(yù)研究[D].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)，2013.

王潔雪(1986-)，女，四川資中，本科，護(hù)師，從事全麻下兒童口腔重癥齲病護(hù)理

徐慶鴻，E-mail：1264404982@qq.com

R473.72，R473.78

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.017

2017-03-15)