全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前、后外側(cè)入路的臨床對比研究

許建標(biāo)　吳良豐　黃少龍　林楚標(biāo)

【摘要】 目的：探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前外側(cè)入路與后外側(cè)入路的臨床對比研究。方法：選擇2015年1月-2016年2月本院收治的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例作為研究對象，其中經(jīng)前外側(cè)入路（ASA）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者42例為ASA組，經(jīng)后外側(cè)入路（PSA）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者58例為PSA組，比較兩組患者切口長度、術(shù)后引流量、出血量、輸血量、手術(shù)時間、下床行走時間及住院時間，并采用髖關(guān)節(jié) Harris 評分量表評定兩組患者術(shù)前及術(shù)后5個月髖關(guān)節(jié)功能，比較兩組患者的手術(shù)優(yōu)良率，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：ASA組與PSA組相比，切口長度短、出血量及輸血量少（P<0.05）；兩組術(shù)后引流量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；ASA組手術(shù)時間、下床行走時間及住院時間與PSA組相比均縮短（P<0.05）；ASA組術(shù)后5個月Harris 評分達（92.45±2.51）分，明顯高于PSA組的（86.63±2.23）分（P<0.05）；而ASA組手術(shù)優(yōu)良率95.24%（40/42）高于PSA組的79.31%（46/58）（P<0.05）；ASA組術(shù)后1例發(fā)生皮膚切口感染且無術(shù)后脫位發(fā)生，PSA組1例發(fā)生皮膚切口感染及1例術(shù)后脫位，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：選擇經(jīng)前外側(cè)入路（ASA）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能在較短的時間內(nèi)較好地完成手術(shù)，且創(chuàng)傷小恢復(fù)快，預(yù)防術(shù)后脫位方面存在優(yōu)勢，可減少患者經(jīng)濟負擔(dān)，并且術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，有效提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 前外側(cè)入路； 后外側(cè)入路； Harris 評分

Clinical Study of Total Hip Arthroplasty through Anterior Lateral Approach and Posterior Lateral Approach/XU Jian-biao，WU Liang-feng，HUANG Shao-long，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（02）：041-044

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical comparison of anterior lateral approach and posterior lateral approach for total hip arthroplasty.Method：A total of 100 cases of total hip arthroplasty in our hospital from January 2015 to February 2016 were selected as research subjects.Anterior lateral approach was performed in 42 patients（48 hips） with total hip arthroplasty（ASA group）.Posterior lateral approach was performed in 58 patients（65 hips） of total hip arthroplasty（PSA group）.The length of incision，postoperative lead flow，blood loss，blood transfusion，operation time，time to get out of bed and length of hospital stay of two groups were compared.The hip joint function of two groups were evaluated by Harris scale of hip joint，and the excellent rate of operation of two groups were compared.And the incidences of postoperative complications of two groups were observed.Result：Compared with PSA group，the length of incision of ASA group was shorter，bleeding volume and blood transfusion were less（P<0.05）.There was no significant difference in postoperative lead flow of two groups（P>0.05）.The operation time，the time of getting out of bed and the length of stay of ASA group were shorter than those of PSA group（P<0.05）.In ASA group，Harris score（92.45±2.51） was significantly higher than （86.63±2.23） of PSA group（P<0.05）.The excellent rate of ASA group was 95.24%（40/42） higher than 79.31%（46/58） of PSA group（P<0.05）.In ASA group，1 case of postoperative skin incision infection and no postoperative dislocation occurred，PSA group，1 case of skin incision infection and 1 case of postoperative dislocation，there was no significant difference in the incidence of postoperative complications between two groups（P>0.05）.Conclusion：Total hip arthroplasty can be performed in a short period of time with the choice of the anterior lateral approach（ASA）.And the rapid recovery of trauma，the prevention of postoperative dislocation advantages，can reduce the economic burden of patients.And postoperative joint function recovery is better，effectively improve the quality of life of patients.

【Key words】 Total hip replacement； Anterior lateral approach； Posterior lateral approach； Harris score

First-authors address：Dafeng Hospital in Chaoyang District of Shantou City，Shantou 515154，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.02.011

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是一種利用人工股骨頭和髖臼置換的手術(shù)方式，目前臨床主要用來治療髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死、股骨頸骨折及強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強直等髖部疾病，以達到使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的治療目的[1]。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)固定的方法、支撐面的選擇、植入物的設(shè)計、手術(shù)期間外科的處理以及手術(shù)入路等重要問題均與手術(shù)成功與否密切相關(guān)[2]。據(jù)相關(guān)報道數(shù)據(jù)估計，近年來全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)于髖關(guān)節(jié)疾患治療中廣泛應(yīng)用，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功使每年約上百萬的髖關(guān)節(jié)疾患患者重新恢復(fù)行走能力而不再依賴拐杖，其手術(shù)入路包括前方入路、外側(cè)入路、前外側(cè)入路（ASA）及后外側(cè)入路（PSA）幾種，而ASA 和 PSA是目前最常用的手術(shù)入路[3]。此次研究通過本院100例經(jīng)前外側(cè)入路與后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，以探討兩種手術(shù)入路的臨床療效，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2016年2月本院收治的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例作為研究對象。納入標(biāo)準：已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準，患者知情同意，兩組患者均為初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)且前均入院進行常規(guī)檢查。排除標(biāo)準：有嚴重內(nèi)科疾病患者排除，不宜手術(shù)。其中經(jīng)前外側(cè)入路（ASA）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為ASA組，經(jīng)后外側(cè)入路（PSA）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為PSA組，ASA組

42例，共置換48髖，男28例（22髖），女14例（16髖）；年齡55～75歲，平均（61.2 9±4.38）歲，

體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.34～24.45 kg/m2，平均

21.32 kg/m2；其中股骨頭壞死14例（16髖），股骨頸骨折20例（23髖），髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎8例（9髖）；合并糖尿病3例，高血壓4例；骨水泥固定22髖，

生物型固定26髖。PSA組58例，共置換65髖，

男32例（36髖），女26例（29髖）；年齡

54～76歲，平均（61.35±4.28）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.36～25.13 kg/m2，平均21.26 kg/m2；其中股骨頭壞死19例（21髖），股骨頸骨折26例（29髖），髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎13例（15髖）；合并糖尿病2例，高血壓4例；骨水泥固定32髖，生物型固定33髖。兩組患者年齡、性別等一般資料相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，并通過股骨正、側(cè)位X線片及髖關(guān)節(jié)X線片對患者髖部情況進行了解，患者均于術(shù)前0.5 h注射抗生素，且所有患者均給予椎管內(nèi)麻醉，ASA組采用前外側(cè)方入路手術(shù)方式治療，以髂前上棘到大轉(zhuǎn)子連線中點為手術(shù)起點，切口遠段股與骨干呈相互平行，進入處為臀肌與闊筋膜張肌之間，切斷臀中肌大粗隆前1/3止點，切開關(guān)節(jié)囊內(nèi)收外旋位截骨，取出股骨頭使髖臼顯露出來，并完成假體置換髖臼側(cè)，屈髖內(nèi)收外旋，完成假體置換股骨端，術(shù)中假體穩(wěn)定性測試良好，術(shù)后對切斷的臀中肌前束進行修復(fù)，且逐層縫合切口。PSA組采用后外側(cè)方入路手術(shù)方式治療，于大粗隆頂點分別向股骨干和髂后上棘方向進行畫線，以此作為切口，切開皮膚皮下組織、闊筋膜，并鈍性分離臀大肌，切斷關(guān)節(jié)囊及外旋肌群止點，分離并取出股骨頭，完成股骨側(cè)和髖臼側(cè)的假體置換，假體穩(wěn)定性測試良好，修復(fù)外旋肌并逐層縫合切口。兩組患者術(shù)后均置引流管，并逐層縫合切口，并給予防血栓、防感染等治療，且均于術(shù)后24～48 h拔除引流管，逐漸行走等康復(fù)鍛煉，并對患者定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者切口長度、術(shù)后引流量、出血量、輸血量、手術(shù)時間、下床行走時間及住院天數(shù)；并采用髖關(guān)節(jié) Harris 評分量表評定兩組患者術(shù)前及術(shù)后5個月髖關(guān)節(jié)功能，Harris 評分：總分100分，優(yōu)為90分以上，良為80～89分，較好70～79，差為70分以下；比較兩組患者的手術(shù)優(yōu)良率，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%；并觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 與PSA組相比，ASA組切口長度短、出血量及輸血量少（P<0.05），兩組術(shù)后引流量相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)、下床行走及住院時間比較 ASA組手術(shù)時間、下床行走時間及住院時間與PSA組相比均縮短（P<0.05），見表2。

2.3 兩組Harris評分及手術(shù)優(yōu)良率比較 兩組術(shù)前Harris 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；ASA組術(shù)后5個月Harris 評分明顯高于PSA組（P<0.05），且ASA組手術(shù)優(yōu)良率高于PSA組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 ASA組術(shù)后1例發(fā)生皮膚切口感染且無術(shù)后脫位發(fā)生，PSA組1例發(fā)生皮膚切口感染及1例術(shù)后脫位，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=0.08，P>0.05），見表4。

3 討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于人體中是1891年由Theophilus Gluck 首次報告的，其后人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展歷經(jīng)了120年，現(xiàn)已經(jīng)成為臨床上對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、病痛減除的常規(guī)且成熟的一種手術(shù)方式[4]?，F(xiàn)今隨著人口轉(zhuǎn)態(tài)不斷呈現(xiàn)老年化的進程，髖關(guān)節(jié)疾病已經(jīng)老年人生活質(zhì)量降低的主要影響因素之一，越來越多的老年患者需要進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療[5]。而老年患者免疫力低且體質(zhì)稍差，且其通常合并多種疾病，如呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等，老年患者手術(shù)耐受性又相對較差，對較大的創(chuàng)傷難以耐受，這些均會導(dǎo)致其進行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的風(fēng)險性增加[6-7]。因此，選擇何種手術(shù)入路能夠減小創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后恢復(fù)時間，具有極其重要的意義[8]。而前外側(cè)入路與后外側(cè)入路是目前臨床主要采用的方式，但臨床上何種入路是最佳的選擇仍然爭議頗多，尚無明確結(jié)論[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與PSA組相比，ASA組切口長度短、出血量及輸血量少（P<0.05），而兩組術(shù)后引流量相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且ASA組手術(shù)時間、下床行走時間及住院時間均縮短（P<0.05）。這是因為ASA入路能夠在保護肌肉的情況下進行全髖置換的所有手術(shù)操作，且該入路手術(shù)中髖臼和股骨近端暴露良好，不需要采用特殊的內(nèi)置物及器械，安全、可重復(fù)，并能使軟組織的創(chuàng)傷減少[11-12]。蔡敏等[13]研究報道稱，前外側(cè)入路可使坐骨神經(jīng)避免損傷，其操作過程不需經(jīng)過重要的血管神經(jīng)，從而減少了出血風(fēng)險，不必切斷外旋肌和作大轉(zhuǎn)子截骨，并且提供良好的暴露，方便了假體的定位與安裝，與后外側(cè)入路相比更為安全、有效。而ASA入路的切口較短，縮短了暴露和縫合的時間，從而可縮短手術(shù)時間[14]。而在術(shù)后引流量方面，術(shù)后24～48 h兩組患者均拔除引流管，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但目前初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)于引流方面的問題仍存在一定爭議[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，ASA組術(shù)后5個月Harris 評分及手術(shù)優(yōu)良率均明顯高于PSA組（P<0.05）。這可能是因為PSA入路的手術(shù)方法需切斷外旋肌肉以使病變髖關(guān)節(jié)暴露，而切口較長，且與坐骨神經(jīng)相臨近，因此容易使坐骨神經(jīng)損傷，對患者術(shù)后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度產(chǎn)生不良影響，降低了患者的生活質(zhì)量，而ASA入路的手術(shù)方法相對來說關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面具有優(yōu)勢[16-17]。本研究中，ASA組無術(shù)后脫位發(fā)生，而PSA組發(fā)生1例。造成脫位的根本原因是手術(shù)時軟組織的損傷及斷裂，損傷越重則術(shù)后脫位發(fā)生率越高[18]。ASA入路可使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷降至最低，減少手術(shù)破壞，從而最大限度地減其對髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生的不利影響，使關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，ASA入路后側(cè)結(jié)構(gòu)完整，又修復(fù)了前側(cè)結(jié)構(gòu)使其正常解剖位置恢復(fù)，從而使髖關(guān)節(jié)周圍軟組織失衡的可能性降低，使得術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定而不易發(fā)生脫位，有利于患者的早期活動[19-20]。

綜上所述，選擇經(jīng)前外側(cè)入路（ASA）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能在較短的時間內(nèi)較好地完成手術(shù)，且創(chuàng)傷小恢復(fù)快，預(yù)防術(shù)后脫位方面存在優(yōu)勢，可減少患者經(jīng)濟負擔(dān)，并且術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，能有效提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-10-20） （本文編輯：程旭然）