復方聚乙二醇序貫甘露醇改進膠囊內(nèi)鏡腸道準備

李聯(lián)杰　尹合坤　李啟祥　吳海恩

【摘要】 目的：評估復方聚乙二醇（PEG）電解質(zhì)溶液序貫聯(lián)用甘露醇能否有效改善膠囊內(nèi)鏡檢查的小腸腸道準備，提高膠囊內(nèi)鏡診斷的準確性。方法：設計一項前瞻性、隨機雙盲對照研究，將膠囊內(nèi)鏡檢查患者90例，按照隨機數(shù)字表法分為三組，每組30例，分別給予甘露醇（A組）、復方PEG電解質(zhì)溶液（B組）、序貫聯(lián)用復方PEG電解質(zhì)溶液和甘露醇（C組）進行腸道準備，對小腸腸道清潔度及充盈度進行量化評分，三組樣本清潔度與充盈度評分的積分用Kruskal-Wallis H檢驗進行差異顯著性分析，差異有統(tǒng)計學意義則用Mann-Whitney U檢驗進行兩兩組間比較，三組不良反應發(fā)生率比較采用Pesrson 字2檢驗。結果：三組小腸腔清潔度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），C組優(yōu)于A、B組，B組優(yōu)于A組。三組小腸腔充盈度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），C組優(yōu)于A、B組（P<0.05），A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組服瀉藥后不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：復方PEG電解質(zhì)溶液序貫聯(lián)用甘露醇能提高膠囊內(nèi)鏡檢查的腸道清潔度及充盈度，不增加服藥不良反應的發(fā)生率，腸道準備效果優(yōu)于單用甘露醇或復方PEG電解質(zhì)溶液，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 聚乙二醇； 甘露醇； 序貫； 膠囊內(nèi)鏡； 腸道準備

Improved Capsule Endoscopy Bowel Preparation by Compound Polyethylene Glycol Sequential Combined with Mannitol/LI Lian-jie，YIN He-kun，LI Qi-xiang，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（02）：079-083

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of Compound Polyethylene Glycol（PEG） Electrolyte Solution sequential combined with Mannitol for small bowel preparation in capsule endoscopy（CE），thus to improve the diagnostic accuracy of CE.Method：Design a prospective，randomized，double-blind control study，90 patients required for CE were randomly divided into three groups，30 cases in each group.30 patients were treated with Mannitol（group A），Compound PEG Electrolyte Solution（group B），PEG Electrolyte Solution sequential combined with Mannitol（group C） for bowel preparation.Quantitative evaluation of enteric visibility and filling degree，Kruskal-Wallis H test was uesd to analyze the differences of enteric visibility and filling degree.If the difference was statistically significant，Mann-Whitney U test was uesd to compare the differences between each two groups.Pesrson 字2 test was used to compare the differences of adverse reaction incidence.Result： Three groups of small bowel enteric visibility differences were statistically significant（P<0.05），group C was better than group A and group B，group B was better than group A.Three groups of small bowel filling degrees were statistically significant（P<0.05），group C was better than group A and group B，there was no significant difference between group A and group B （P>0.05）.There was no significant difference of adverse reaction incidence in three groups（P>0.05）.Conclusion：Compound PEG Electrolyte Solution sequential combined with Mannitol can improve CE small bowel enteric visibility and filling degree，do not increase the incidence of adverse reactions，the bowel preparation effect is better than Mannitol or single PEG Electrolyte Solution，and it is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Polyethylene Glycol； Mannitol； Sequential； Capsule endoscopy； Bowel preparation

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.02.020

膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscopy，CE）已被臨床廣泛應用于小腸疾病的診斷[1]。CE具有安全、舒適、患者耐受性好等優(yōu)勢，且能完成對全小腸的檢查，易被患者接受[2]。由于醫(yī)生難以在體外控制CE，當CE進入小腸后，既不能像胃腸鏡一樣注氣充盈腸腔，也無法抽吸腸腔液體改善視野的清潔度，所以腸道準備的質(zhì)量是CE診斷準確性的關鍵因素[3]。在臨床實踐中筆者發(fā)現(xiàn)單用甘露醇或蓖麻油做腸道準備，腸道清潔度較差，單用聚乙二醇（PEG），腸道清潔度較好，但腸腔充盈度不理想。尋找一種價廉、安全高效的腸道準備方法是當前亟待解決的問題。本研究設計一項前瞻性的、隨機雙盲對照臨床試驗，評估復方PEG電解質(zhì)散序貫聯(lián)合甘露醇進行CE檢查腸道準備的臨床應用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性、隨機對照雙盲試驗，選擇2015年1月-2016年2月江門市中心醫(yī)院住院及門診有CE檢查指征的患者90例入組，檢查前所有患者流質(zhì)飲食2 d，入組患者均簽署了自愿參與本項研究知情同意書。按照隨機數(shù)字表法分組，每組30例。其中A組，男15例，女15例；年齡14～74歲，平均（50.50±15.00）歲。B組，男16例，女14例；年齡15～80歲，平均（49.30±16.61）歲。C組，男17例，女13例，年齡13～79歲，平均（48.60±12.58）歲。本研究全部使用以色列GIVEN膠囊內(nèi)鏡（PillCam SB2小腸膠囊），讀片軟件為GIVEN膠囊內(nèi)鏡自帶的RAPID閱讀器。復方PEG電解質(zhì)散為深圳萬和制藥有限公司生產(chǎn)，商品名“和爽”；甘露醇為20%甘露醇溶液；鹽酸達克羅寧膠漿為揚子江藥業(yè)集團有限公司，商品名“達己蘇”。

1.2 方法

1.2.1 A組為甘露醇組，選用20%甘露醇溶液進行腸道準備，檢查前晚予20%甘露醇250 mL口服，繼而飲溫水2000 mL，檢查日先口服祛泡劑鹽酸達克羅寧膠漿10 mL，45 min后吞服CE開始檢查。B組為復方PEG電解質(zhì)散組，檢查前晚予復方PEG電解質(zhì)散溶液口服（1包復方PEG電解質(zhì)散137 g溶于2000 mL溫水），檢查日06∶00-07∶30重復一次復方PEG電解質(zhì)散溶液口服，08∶30口服達克羅寧膠漿10 mL，45 min后吞服CE開始檢查。C組為復方PEG電解質(zhì)散序貫聯(lián)用甘露醇組，在B組基礎上，檢查當天09∶00吞服CE的同時口服20%甘露醇125 mL，至10∶00再次予20%甘露醇125 mL口服。本研究A、B組為對照組，C組為試驗組，入組患者不被告知其分組。檢查結束后，由兩名具有豐富CE讀片經(jīng)驗的?？漆t(yī)生在不被告知患者腸道準備方法前提下獨立讀片做出診斷，并按照腸道充盈度及清潔度評分標準進行累積評分，取兩名醫(yī)生評分的平均數(shù)進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計三組患者檢查中及檢查后不良反應的發(fā)生率。

1.2.2 小腸腸道清潔度及腸腔充盈度評分標準 清潔度評分標準[4]，清潔度差（0分）：視野模糊；大量氣泡、膽汁、糞渣，基本看不清。清潔度一般（1分）：少量黏液；腸腔液體渾濁；有少量氣泡；過度脫水，腸壁相互粘連，基本看到腸腔及腸壁情況。清潔度良好（2分）：腸腔內(nèi)液體清澈，無氣泡無黏液，能清晰看到腸腔及腸壁情況。對應CE圖像，見圖1。充盈度評分標準[5]，充盈度差（0分）：腸腔緊閉，不能看見前方環(huán)形皺襞；充盈度一般（1分）：腸腔呈卵圓形，可看到前方1～2個環(huán)形皺襞；充盈度良好（2分）：腸腔呈類圓形，可看到前方2個以上環(huán)形皺襞。對應CE圖像，見圖2。小腸長度約為6 m，為連續(xù)性腔道結構，為客觀評估全小腸清潔度、充盈度，本研究利用以色列生產(chǎn)的GIVEN膠囊內(nèi)鏡RAPID診斷軟件自帶的進度條功能， 可智能顯示膠囊在小腸內(nèi)的運動進度（0～100%）對應的圖像，筆者理解為將小腸的腸腔內(nèi)鏡圖像按膠囊運動的進度分為100等分， 假定膠囊內(nèi)鏡在小腸內(nèi)勻速運動， 選擇進度條5%、10%、15%、20%、25%、30%、35%、40%、45%、50%、55%、60%、65%、70%、75%、80%、85%、90%、95%、100%共20幅對應的膠囊內(nèi)鏡圖像，按上述標準分別進行清潔度及充盈度的評分，再將20幅圖片評分結果累加，得出累積評分，以積分反映全段小腸腸腔的清潔度及充盈度進行統(tǒng)計學分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，所有假設檢驗均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。年齡等計量資料以（x±s）表示，清潔度、充盈度積分為等級資料，以中位數(shù)表示，選擇非參數(shù)檢驗，三組隨機設計的獨立樣本比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，差異有統(tǒng)計學意義則采用Mann-Whitney U檢驗行兩兩組間比較。三組不良反應發(fā)生率比較采用Pesrson 字2 檢驗。

圖1 小腸腸腔清潔度評分標準

注：A清潔度良好（2分）：腸腔內(nèi)液體清澈，無氣泡無黏液，能清晰看到腸腔腸壁情況；B有少量氣泡（1分）； C腸腔液體渾濁（1分）； D少量糞渣（1分）；E過度脫水，腸壁相互粘連（1分）；F清潔度差（0分）。A能清晰看到腸腔腸壁情況；B、C、D、E基本看到腸腔腸壁情況；F（1）視野模糊；（2）大量氣泡、膽汁、糞渣，基本看不清腸腔腸壁情況

圖2 小腸腸腔充盈度評分標準

注：A不充盈（0分）：腸腔緊閉， 不能看見前方環(huán)形皺襞；B較充盈（1分）：腸腔呈卵圓形，可看見前方1～2個環(huán)形皺襞；C充盈（2分）：腸腔呈類圓形，可看見前方2個以上環(huán)形皺襞

2 結果

2.1 三組小腸腔清潔度比較 清潔度積分為等級資料，經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗，三組清潔度積分比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=55.469，P=0.000<0.05），見表1。采用Mann-Whitney U檢驗進行組間兩兩比較，A、B組小腸清潔度平均秩次分別為19.0、42.0，秩和分別為570.00、1 260.00，差異有統(tǒng)計學意義（u=150.00，P<0.05），B組優(yōu)于A組。A、C組清潔度平均秩次分別為16.25、44.75，秩和為487.50、1 342.50，差異有統(tǒng)計學意義（u=22.00，P<0.05），C組優(yōu)于A組。B、C組清潔度平均秩次分別為20.38、40.62，秩和為611.50、1 218.50，差異有統(tǒng)計學意義（u=146.50，P<0.05），C組優(yōu)于B組。

2.2 三組小腸腔充盈度比較 充盈度積分為等級資料，經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗，三組充盈度積分差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=60.668，P=0.000<0.05），見表2。采用Mann-Whitney U檢驗進行組間兩兩比較，A、B組小腸充盈度平均秩次分別為27.03、33.97，秩和為811.00、1 019.00，A、B兩組充盈度比較差異無統(tǒng)計學意義（u=346.00，P=0.121>0.05）。A、C組充盈度平均秩次分別為15.52、45.48，秩和為465.50、1364.50，差異有統(tǒng)計學意義（u=0.50，P=0.000<0.05），C組優(yōu)于A組。B、C組充盈度平均秩次分別為15.50、45.50，秩和為465.00、1 365.00，差異有統(tǒng)計學意義（u=0.00，P=0.000<0.05），C組優(yōu)于B組。

2.3 三組不良反應發(fā)生情況比較 服用瀉藥常見的不良反應為腹痛、腹脹、惡性、嘔吐等，統(tǒng)計三組患者不良反應發(fā)生率，采用多組獨立樣本率的Pesrson 字2檢驗，A、B、C三組發(fā)生不良反應的例數(shù)分別為3例、2例、3例，三組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=0.274，P>0.05），見表3。

3 討論

膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscopy，CE）是一種安全、有效的小腸疾病診斷工具，對小腸疾病具有較高的檢出價值[6]。CE應用于臨床十多年來已被廣泛應用于不明原因消化道出血、小腸克羅恩病等小腸疾病的診斷。CE檢查具有安全、舒適、患者耐受性好等優(yōu)勢，作為一種非侵入性內(nèi)鏡檢查易于被患者接受[7]。多數(shù)情況下CE可以完成對全小腸的檢查，在將來有望成為最重要的消化內(nèi)鏡診斷技術。目前CE存在的局限性在于，醫(yī)生難以在體外控制CE，尤其當CE進入小腸后，因CE不能像胃腸鏡一樣注氣充盈腸腔，也無法通過抽吸腸腔液體改善視野的清潔度[8]。小腸腸內(nèi)容物、小腸內(nèi)氣泡量及腸液量均可影響CE的圖像質(zhì)量[9]，腸道準備質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響CE診斷的準確性。祛泡劑在減少CE腸腔泡沫方面的作用已越來越被重視，研究表明CE檢查前45 min服用祛泡劑有助充分祛除小腸甚至結腸內(nèi)的氣泡和黏液，提高CE檢查的影像清晰度、腸道清潔程度和病變發(fā)現(xiàn)率[10]。常用的CE腸道準備藥物有蓖麻油、甘露醇、PEG等，筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)單獨使用甘露醇或蓖麻油做腸道準備， 多數(shù)情況下的腸道清潔度較差。單獨使用PEG，其腸道清潔度較甘露醇、蓖麻油好，但腸腔充盈度并不理想。有研究表明，單用PEG的膠囊內(nèi)鏡腸道清潔度尚不及硫酸鎂[11]。使用PEG聯(lián)合乳果糖做腸道準備，腸道清潔度較單用PEG有一定優(yōu)勢[12]，但缺乏腸道充盈度方面的研究。小腸腸道中的糞質(zhì)、殘渣較多，腸道清潔度差，影響CE圖像的視野清晰度，小腸腸腔充盈度不理想，較多的腸壁黏膜因充盈不完全相互遮擋，均對醫(yī)生診斷的準確性有很大影響。目前國內(nèi)外對如何同時解決CE檢查腸腔清潔度及充盈度差的問題尚無公認有效的方法，找到一種簡單、廉價、安全高效的腸道準備方法是當前亟待解決的問題。

復方PEG電解質(zhì)溶液是一種含適量PEG4000的等滲全腸道電解質(zhì)灌洗液，PEG4000通過氫鍵結合點固定結腸腔內(nèi)水分子，增加糞便含水量，并迅速增加灌洗液的滲透壓，引起腹瀉，從而產(chǎn)生水離子的機械運動以清洗腸道，同時降低鈣離子、鈉離子、氯離子等電解質(zhì)的濃度，保持腸腔內(nèi)糞水呈近似等滲液，短時間內(nèi)不被腸黏膜吸收，也不會引起體液大量外滲而致脫水[13]。其作為容積性瀉藥，不易引起電解質(zhì)紊亂，具有良好的消化道耐受性[14]，且通常在4 h內(nèi)導致腹瀉，能快速清潔腸道。國內(nèi)有研究認為復方PEG電解質(zhì)散在膠囊內(nèi)鏡的腸道清潔度方面優(yōu)于甘露醇[15]。近年有文獻報道，使用4 L復方PEG電解質(zhì)溶液，分2次，每次2 L進行結腸鏡的腸道準備，腸道的清潔度優(yōu)于使用2 L復方PEG電解質(zhì)溶液[16]。20%甘露醇是一種低聚糖，具有強力速效脫水作用，可增加水溶液在腸腔內(nèi)的含有量，對腸蠕動造成刺激而導瀉。同時甘露醇進入腸道后可經(jīng)過發(fā)酵產(chǎn)生氫氣等氣體[17]，有利于腸腔充盈，可使觀察盲區(qū)減少，有助于腸腔黏膜的細致觀察[18]。雖然甘露醇發(fā)酵產(chǎn)生的氣體可以引起燃燒爆炸等危險，但是由于CE完全密封絕緣，不進行電切除等操作，不會產(chǎn)生與氣體相關的不良事件[19]。國內(nèi)已有研究表明，CE檢查過程中通過實時監(jiān)測發(fā)現(xiàn)腸道準備不理想時，甘露醇溶液是一種較理想的補救方法，可在檢查過程中加服以改善腸道清潔度[20]。所以，序貫聯(lián)用上述兩種瀉藥進行腸道準備，在檢查過程中加服甘露醇，可綜合兩者的優(yōu)點提高腸道清潔度，還有望通過甘露醇腸道產(chǎn)氣的機制改善腸腔的充盈度。

本研究為前瞻性的、隨機雙盲對照臨床試驗，通過比較復方PEG電解質(zhì)溶液序貫聯(lián)用甘露醇進行腸道準備與傳統(tǒng)腸道準備在小腸腸腔清潔度及腸腔充盈度上的差異，評估該方法的臨床應用價值。經(jīng)統(tǒng)計學分析，使用相同祛泡劑，單用甘露醇、單用復方PEG電解質(zhì)溶液、復方PEG電解質(zhì)散序貫聯(lián)用甘露醇三種方法進行腸道準備，膠囊內(nèi)鏡的小腸腸腔清潔度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），經(jīng)過兩兩比較，序貫聯(lián)用組清潔度積分高于甘露醇組和復方PEG電解質(zhì)溶液組，復方PEG電解質(zhì)散組高于甘露醇組，三組小腸腸腔充盈度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），序貫聯(lián)用組的小腸腸腔充盈度積分高于甘露醇組和復方PEG電解質(zhì)溶液組，而復方PEG電解質(zhì)散組和甘露醇組小腸腸腔充盈度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示復方PEG電解質(zhì)溶液序貫聯(lián)用甘露醇做CE的腸道準備，可改善CE小腸腸腔清潔度和充盈度，減少CE圖像的視野盲區(qū)，減少漏診誤診，提高膠囊內(nèi)鏡診斷的準確性。在安全舒適性方面，因服瀉藥誘發(fā)的不良反應主要為腹痛、腹脹、惡性、嘔吐等，經(jīng)統(tǒng)計學分析，三組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示較傳統(tǒng)方法，復方PEG電解質(zhì)溶液序貫聯(lián)用甘露醇并不會因服藥容量有所增加而增加患者不良反應的發(fā)生，說明其具有較好的安全舒適性，適合臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-10-26） （本文編輯：程旭然）