膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)治療概況

孫維強

【摘要】膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致老年人膝關(guān)節(jié)功能障礙的最主要的慢性疾病。早期通常以膝關(guān)節(jié)疼痛為主，伴有晨僵，而疼痛會限制膝關(guān)節(jié)的正?；顒?。目前KOA的發(fā)病機制和發(fā)病過程尚不明確，治療手段眾多，各有利弊，中西醫(yī)結(jié)合才能發(fā)揮各自的優(yōu)勢，為KOA的治療提供廣闊前景。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；保守治療；手術(shù)治療

【中圖分類號】R684.3【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）01-0038-03

Abstract：

Keywords：

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis， KOA）指膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨退變、磨損及結(jié)構(gòu)紊亂，軟骨下區(qū)骨質(zhì)增生，從而使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)逐漸破壞、畸形，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙的一種退行性疾病[1]。其主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，晨僵，內(nèi)翻畸形，功能活動受限。該病的發(fā)病機制尚不明確。中醫(yī)學(xué)認為本病以肝腎虧虛為主，風寒痰濕瘀阻經(jīng)絡(luò)而形成。西醫(yī)則認為其與肥胖、遺傳、年齡、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等因素有關(guān)[2]。隨著我國逐步進入老齡化，KOA的發(fā)病率也呈逐步上升趨勢[3]。現(xiàn)對該病的治療現(xiàn)狀進行綜述，以供參考。

1保守治療

1.1運動療法曹龍軍等[4]對20例KOA患者股四頭肌肌力研究表明，KOA患者的股四頭肌肌力下降，肌肉的動員能力不足。因此膝關(guān)節(jié)運動療法的目的是為了增強股四頭肌肌肉的力量，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而延緩或防止KOA的發(fā)生?？刹扇〉倪\動方式有肌肉的等張收縮、等長收縮及等速收縮等。王敏等[5]認為傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)增強肌力的訓(xùn)練方法有一定的缺陷，為此提出了“變速變負荷運動訓(xùn)練”，該訓(xùn)練方法不僅能夠增強肌力，而且能夠增強肌肉的耐力，彌補了等長收縮不能在整個膝關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)同步進行最大肌力和肌肉耐力訓(xùn)練的缺陷和等張收縮不能在膝關(guān)節(jié)正?；顒臃秶薪嵌鹊淖罴沿摵捎?xùn)練的不足，能更好的進行膝關(guān)節(jié)康復(fù)。

1.2物理療法物理療法簡稱理療，其方法多樣，在KOA的保守治療中也有重要作用，包括電療、紅外線、藥物離子導(dǎo)入等，對KOA引起的疼痛有較好的緩解作用，也容易被患者接受。理療能夠有效的改善膝關(guān)節(jié)的微循環(huán)，起到消炎、消腫、止痛的作用，還能阻止膠原纖維轉(zhuǎn)型，延緩軟骨的退變[6]。韓雄波等[7]探討了超短波、中藥熏洗等物理療法與運動療法來治療KOA的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)物理因子療法對改善疼痛及膝關(guān)節(jié)活動度有明顯作用，物理療法和運動療法相結(jié)合，兩種治療方法優(yōu)勢互補，能更好的緩解關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，延緩軟骨退變，更好的促進膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

1.3針灸治療中醫(yī)學(xué)認為，KOA屬于“骨痹”范疇，其病機是由于肝腎虧虛，筋脈痹阻所致，屬于本虛標實證。針灸有很多腧穴能起到滋補肝腎、通絡(luò)止痛的作用，如陽陵泉、委中、三陰交等。針灸還具有提高免疫力、消炎鎮(zhèn)痛作用[8]。通過對膝關(guān)節(jié)周圍的良性刺激，改善膝關(guān)節(jié)的微循環(huán)，促進炎性物質(zhì)的吸收，達到緩解疼痛、恢復(fù)正常活動的目的[9]。秦云[10]采用溫針治療40例老年KOA患者，選取足三里、側(cè)、血海、三陰交、內(nèi)膝眼、大腸俞、腎俞、脾俞等穴位，治療后隨訪2個月以上，發(fā)現(xiàn)溫針治療能取得與西醫(yī)治療的近期療效基本相同，并且遠期療效溫針灸更好。針對本病的病因病機，針灸能夠起到祛風濕、止痹痛、利關(guān)節(jié)的作用，能夠增強脾胃的運化功能，使得氣血充盈，筋骨強勁等，能夠有效緩解下肢腫痛、肢體乏力等癥狀體征，起到標本兼治的作用[11]。

1.4藥物治療

1.4.1西藥治療非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林、奈普生、消炎痛、布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布、美洛昔康等，這些藥物能明顯減輕KOA引起的關(guān)節(jié)疼痛，腫脹、晨僵及局部發(fā)熱等癥狀，但長期服用有明顯的消化道不良反應(yīng)[12]。人工合成的阿片受體激動劑，能提高軟骨細胞的修復(fù)能力，如硫酸氨基葡萄糖膠囊、鹽酸氨基葡萄糖片等。氨基葡萄糖是構(gòu)成結(jié)締組織的一種重要成分，具有抗炎止痛的作用，能延緩KOA進行性發(fā)展[13]。

1.4.2中藥治療中藥治療KOA有內(nèi)服外敷兩種方法。①中藥內(nèi)服：KOA的病理基礎(chǔ)是肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)。故臨床治療以滋補肝腎，益氣行血，散寒除痹為主。周福貽[14]從痰瘀論治KOA，他認為KOA的病機為肝腎虧虛，痰瘀互結(jié)，以補益肝腎、祛瘀化痰為治療原則，常選肉蓯蓉、淫羊藿、山萸肉補益肝腎，強健筋骨治其本；牛膝補腎強骨，逐瘀通經(jīng)，引血下行；雞血藤養(yǎng)血活血舒筋通絡(luò)，半夏、白術(shù)、瓜蔞仁健脾益氣，燥濕化痰治其標?，F(xiàn)代藥理研究表明[13]燥濕化痰藥能促進肢體組織問水分和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液的吸收，從而減輕膝關(guān)節(jié)腫脹，此外還有解熱、鎮(zhèn)痛作用[15]。②中藥外用：KOA以風寒濕邪痹阻，氣血阻滯不通為標，通過中藥外用，達到舒筋通絡(luò)，祛風散寒之目的，中藥外用可滲透肌膚，直達病所，從而改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，促進炎性物質(zhì)的吸收，緩解或消除疼痛癥狀[16]。

2手術(shù)治療

2.1截骨術(shù)通過截骨術(shù)來改變膝關(guān)節(jié)力線，改變關(guān)節(jié)的承重點，改善關(guān)節(jié)功能。有股骨髁上截骨、脛骨高位截骨等手術(shù)方式，但臨床已不常用。張英澤等[17]在2014年首次提出了“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”，并根據(jù)該理論開展了“ 腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”的相關(guān)研究。并且認為骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不均勻沉降是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要始動因素，也是促進骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的關(guān)鍵因素[18]。根據(jù)該理論，提出的腓骨截骨治療KOA，在臨床上取得可喜的結(jié)果。隨著理論該的不斷完善，腓骨截骨治療KOA在臨床得到廣泛應(yīng)用。KOA患者的X線片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯狹窄，這種X線的改變，可用不均勻沉降理論來解釋，由于脛骨外側(cè)髁有腓骨作為支撐，故脛骨內(nèi)側(cè)髁比外側(cè)髁沉降速度快[19]。在該理論指導(dǎo)下，利用腓骨截骨術(shù)來治療KOA，改變膝關(guān)節(jié)力線，早期可明顯減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，遠期可顯著改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能，延緩甚至逆轉(zhuǎn)KOA的發(fā)展趨勢，即使對于癥狀嚴重的患者，也可有效延遲甚至避免行膝關(guān)節(jié)置換等治療。遠期療效顯著是脛骨重塑及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織再平衡共同作用的結(jié)果[20]。

2.2關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷成熟，KOA的關(guān)節(jié)鏡治療也受到了重視。關(guān)節(jié)鏡下清理具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)時間短、可再次手術(shù)等優(yōu)點。張同仁等[21]對78例OA患者行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，隨訪結(jié)果優(yōu)良率達78.16%，認為對于OA早期患者行膝關(guān)節(jié)鏡下清理具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，是治療OA的有效方法。劉會銀等[22]對60例OA患者使用射頻汽化儀做鏡下半月板部分切除，滑膜清理、軟骨成形、髕外側(cè)支持帶松解等，結(jié)果優(yōu)45例，良8例，優(yōu)良率88.3%。認為射頻汽化具有低溫冷凝、汽化、皺縮、止血等特點，對組織創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)輕，有利于早期膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。通過關(guān)節(jié)鏡修整關(guān)節(jié)內(nèi)剝脫的軟骨，取出游離體，剔除骨贅，修整損傷的半月板及刨除增生滑膜，清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，從而減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)的功能[23]。

2.3全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)人工全膝關(guān)節(jié)置換是治療KOA的重要手段之一，能持續(xù)緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，主要用與嚴重的關(guān)節(jié)疼痛，畸形，嚴重影響日常生活，且經(jīng)保守治療無效的患者。該治療方法臨床療效明確，但需要把握好手術(shù)的禁忌癥，否則適得其反。KOA具有雙側(cè)同時發(fā)病的特點，在臨床上選擇雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換還是單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)還存在分歧。徐飛等[24]對112例雙側(cè)KOA患者，隨機分為雙側(cè)組（58例）患者行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，單側(cè)組（54例）患者行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。通過對比兩組臨床治療的安全性大小與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況。結(jié)果雙側(cè)置換組有1例術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良，發(fā)病率為1.72%。單側(cè)置換組有1例出現(xiàn)脂肪液化，1例發(fā)生深靜脈血栓，發(fā)病率為3.70%，其研究結(jié)論是對雙膝同期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)積極推廣。Ritter 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同期置換術(shù)深靜脈血栓發(fā)病率較高，但最終患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況較好。雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換具有麻醉次數(shù)少，術(shù)后疼痛時間短，康復(fù)速度快，住院時間短因等優(yōu)點[26]。因此，選擇雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換方法更為可靠，有較高的臨床應(yīng)用價值。

3結(jié)語

KOA發(fā)病機制尚不明確，臨床治療手段眾多，各有優(yōu)缺點，若能做到早期預(yù)防、早期診斷、早期治療，根據(jù)KOA的不同階段選擇合理的治療方案，可延緩甚至逆轉(zhuǎn)KOA的發(fā)展趨勢。中醫(yī)藥在治療KOA方面有深厚的理論基礎(chǔ)和多種治療手段。把中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機地結(jié)合起來，會取得更好的臨床效果，這就需要臨床醫(yī)生不斷探索，不斷改進，為KOA的治療開辟廣闊前景。

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（編輯：梁志慶）