小兒肌間溝臂叢神經(jīng)超聲引導(dǎo)阻滯的解剖學(xué)特點(diǎn)及應(yīng)用價(jià)值

徐祝紅　王良萍

[摘要]目的研究小兒肌間溝臂叢神經(jīng)超聲解剖學(xué)特點(diǎn)及超聲引導(dǎo)在小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析我院收治的行上肢手術(shù)的患兒84例，根據(jù)不同麻醉方法分為觀察組與對(duì)照組，各42例，觀察組在超聲引導(dǎo)下行小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，對(duì)照組在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，比較兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)OAMS鎮(zhèn)靜評(píng)分、氯胺酮用量、術(shù)后初醒時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果兩組患兒麻醉前、清醒時(shí)間OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組切皮、縫皮時(shí)OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患兒氯胺酮用量、初醒時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間分別為（74.26±24.29）mg、（123.23±35.12）min、（30.82±19.12）min，均明顯少（短）于對(duì)照組的（163.43±34.22）mg、（225.65±36.41）min、（52.23±20.43）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%，明顯低于對(duì)照組的23.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論超聲引導(dǎo)下進(jìn)行氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下的羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可明顯提高穿刺成功率、縮短初醒時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)中氯胺酮用量、降低蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床療效可靠，安全性高。

[關(guān)鍵詞]超聲；引導(dǎo)；小兒；肌間溝臂叢神經(jīng)；神經(jīng)阻滯；影響

臂叢神經(jīng)阻滯是一種傳統(tǒng)的、有創(chuàng)傷性的操作，要求患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)行積極的配合，判斷指標(biāo)多為找到“異感”，但緊張情緒和疼痛刺激易對(duì)小兒心理和生理上造成不利的影響，從而增加患兒抵觸情緒，降低其對(duì)治療的配合度，治療成功率僅為50%-94%。氯胺酮具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、順行性遺忘作用，可大大降低患兒術(shù)中的不良反應(yīng)。應(yīng)用超聲引導(dǎo)下氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下的治療方式，可使患兒在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下接受肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。本研究2013年1月～2014年10月于我院住院行上肢手術(shù)患兒的病例資料，旨在研究超聲引導(dǎo)在小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2014年10月于我院住院行上肢手術(shù)的患兒為研究對(duì)象，共84例，所有患兒ASA分級(jí)為I-Ⅱ級(jí)，并排除局麻藥過(guò)敏、凝血功能障礙、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、穿刺部位感染或破損者。其中，男53例，女31例；年齡為3～12歲，平均（6.5±5.1）歲；身高為67～157cm，平均（128.5±32.6）cm；體重為11～47kg，平均（22.3±12.1）kg。將患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各42例，兩組患兒在性別組成、年齡、身高、體重等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。在進(jìn)行本項(xiàng)研究前已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，獲得了患兒家屬的知情同意，并簽署了知情同意書(shū)。

1.2方法

術(shù)前給予硫酸阿托品注射液（浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，H33020465）0.015～0.020mg/kg肌肉注射，進(jìn)入手術(shù)室前予以鹽酸氯胺酮注射液（福建古田藥業(yè)有限公司，H35020148）5mg/kg肌肉注射，建立靜脈通道后給予給予咪達(dá)唑侖注射液0.1mg/kg靜注。持續(xù)面罩給氧，并進(jìn)行心電圖、心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

觀察組在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下的羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20103636）肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；純喝⊙雠P位，放松上肢并貼于體側(cè)，頭向?qū)?cè)偏。于患者第6頸椎觸診肌間溝位置，并用紅色標(biāo)記筆進(jìn)行標(biāo)記。超聲探頭放置于鎖骨上緣約2cm位置，沿胸鎖乳突肌外緣連續(xù)掃查肌間溝，找出臂叢上、中、下干最清晰位置，并標(biāo)記于體表，確定進(jìn)針的最佳位置。采用22G穿刺針略偏向中線方向進(jìn)入下干腹側(cè)、中干背側(cè)之間的區(qū)域，注射0.2%甲磺酸羅哌卡因注射液0.5mL/kg，注射時(shí)盡量避開(kāi)淺層頸外動(dòng)脈，并每5毫升回抽1次，超聲檢查提示此時(shí)羅哌卡因藥液在神經(jīng)干周?chē)饾u擴(kuò)散，在橫切面上，羅哌卡因液性暗區(qū)呈“洋蔥圈”樣改變，中、下干間隙增寬時(shí)可停止注射局麻藥，其下干被半環(huán)形液性暗區(qū)包繞，間隙被液性暗區(qū)充填。術(shù)中根據(jù)患兒情況可間斷性給予氯胺酮注射液1-2mg/kg靜注。

對(duì)照組在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下進(jìn)行氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下的羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患兒取仰臥位，并將頭向?qū)?cè)輕轉(zhuǎn)。采用觸診方式觸及胸鎖乳突肌后緣，手指在環(huán)狀軟骨（C4水平）向后劃入肌間溝，在肌間溝向后、向內(nèi)、向尾側(cè)刺入22G穿刺針，進(jìn)針過(guò)程宜緩慢，直至感穿刺有刺破鞘膜的落空感，若回抽無(wú)血液倒流即可注入0.2%甲磺酸羅哌卡因注射液0.5mL/kg，注射時(shí)亦每5mL回抽1次。術(shù)中根據(jù)患兒情況可間斷性給予氯胺酮注射液1～2mg/kg靜注。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分、氯胺酮用量、術(shù)后初醒時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分（清醒）：可快速反應(yīng)出正常語(yǔ)調(diào)的呼喚；4分：對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼喚有遲鈍反應(yīng)；3分（淺睡）：僅對(duì)反復(fù)和大聲呼喚有反應(yīng)；2分：僅對(duì)推動(dòng)有反應(yīng)；1分（深睡）：對(duì)呼喚和推動(dòng)均無(wú)反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

兩組患兒麻醉前、清醒時(shí)間OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組切皮、縫皮時(shí)OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患兒氯胺酮用量、初醒時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間比較

觀察組患兒氯胺酮用量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、初醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%，明顯低于對(duì)照組的23.81%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組1例喉痙攣患兒給予加強(qiáng)龍、面罩加壓給氧治療后緩解。見(jiàn)表4。

3.討論

與成年患者相比，小兒清醒狀態(tài)下依從性較差，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療操作的配合度低，尤其是與父母分離后的哭鬧和抗拒更是大大影響的患兒對(duì)治療的依從性。小兒處于特殊的生理和心理狀態(tài)，對(duì)麻醉方式的選擇、藥物選擇及用藥劑量要求較高，需要臨床醫(yī)生和麻醉醫(yī)生仔細(xì)斟酌。

超聲引導(dǎo)下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是近年來(lái)逐漸開(kāi)始使用的一項(xiàng)新技術(shù)，拓寬了超聲的使用范圍，目前正逐漸受到臨床的重視。在超聲引導(dǎo)下將局麻藥向神經(jīng)束周?chē)⑸?，不僅可以起到阻滯周?chē)窠?jīng)的目的，還可增加定位的準(zhǔn)確度，提高麻醉效果。借助超聲6～13MHz的高頻探頭，可清晰顯示肌間溝神經(jīng)、周?chē)M織及血管關(guān)系，并可連續(xù)監(jiān)測(cè)局麻藥的擴(kuò)散情況，及時(shí)調(diào)整穿刺針的深度和角度，可使周?chē)M織及神經(jīng)損傷發(fā)生率大大降低，阻滯操作時(shí)間明顯縮短，在增加阻滯效果的同時(shí)還提高了治療的安全性，使得臂叢神經(jīng)阻滯不依賴(lài)于患兒的特定信息進(jìn)行盲目穿刺，與傳統(tǒng)穿刺方法相比，超聲引導(dǎo)下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯具有阻滯成功率高、進(jìn)針準(zhǔn)確、神經(jīng)損傷及誤入血管風(fēng)險(xiǎn)低的特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示兩組患兒麻醉前、清醒時(shí)間OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組切皮、縫皮時(shí)OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患兒氯胺酮用量、初醒時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間分別為（74.26±24.29）mg、（123.23±35.12）min、（30.82±19.12）min，均明顯少（短）于對(duì)照組的（163.43±34.22）mg、（225.65±36.41）min、（52.23±20.43）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%，明顯低于對(duì)照組的23.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示超聲引導(dǎo)下進(jìn)行氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下的羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可明顯提高穿刺成功率、縮短初醒時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)中氯胺酮用量、降低蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床療效可靠，安全性高。說(shuō)明超聲引導(dǎo)下操作是神經(jīng)阻滯效果改善的主要原因。

羅哌卡因?yàn)殚L(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，作用機(jī)制與其他局麻藥相同，通過(guò)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞鈉通道的抑制作用而使神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)受到阻斷，藥物濃度高低與神經(jīng)的阻滯作用密切相關(guān)，濃度為0.2%的羅哌卡因可較好的阻滯感覺(jué)神經(jīng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)幾乎無(wú)阻滯作用，而0.75%的羅哌卡因則對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果較好。氯胺酮是兒科常用麻醉藥物之一，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、麻醉和遺忘的特性，但在使用過(guò)程中容易出現(xiàn)以下不良反應(yīng)：（1）對(duì)交感神經(jīng)中樞的興奮作用使心血管系統(tǒng)間接興奮，表現(xiàn)出心率加快、血壓升高等；（2）小劑量、常規(guī)劑量用藥對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較小，但給藥速度過(guò)快、大劑量用藥時(shí)可使呼吸明顯受到抑制，對(duì)老年人及新生兒、兒童的抑制作用更加明顯，使小兒呼吸管理的難度增加；（3）增加患者肌張力，出現(xiàn)不自主肌肉活動(dòng)，影響術(shù)中操作；（4）術(shù)后蘇醒過(guò)程中常出現(xiàn)譫妄、幻覺(jué)、惡夢(mèng)、恐怖等精神運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)。本文觀察組氯胺酮用量明顯少于對(duì)照組，這使氯胺酮上述不良反應(yīng)的發(fā)生率大大降低，提高了患兒治療的安全性。

總之在小兒上肢手術(shù)中使用在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下的羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可明顯提高穿刺成功率、縮短初醒時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)中氯胺酮用量、降低蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床療效可靠，安全性高。