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    代謝因素對(duì)康柏西普治療糖尿病黃斑水腫的影響

    2017-02-03 07:13:51王建偉接傳紅吳正正陶永健陳子燕
    中國(guó)中醫(yī)眼科雜志 2017年5期
    關(guān)鍵詞:康柏西黃斑水腫

    王建偉,接傳紅,吳正正,陶永健,陳子燕

    糖尿病黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)是糖尿病患者視力損害的最常見(jiàn)原因,約50%的DME患者在發(fā)病2年后最佳矯正視力下降2行[1]。既往在嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂等全身情況下,行視網(wǎng)膜局部或格柵光凝是治療DME的標(biāo)準(zhǔn)方法,前期的研究表明這些治療可阻止視力進(jìn)一步惡化,但不提高視力[2]。近年來(lái)對(duì)治療DME的研究更多集中于玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物,眾多研究表明玻璃體腔注射抗VEGF藥物可以使DME患者獲得良好的解剖復(fù)位和視功能改善,但患者預(yù)后有所不同。全身代謝性因素對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)及視力損害的進(jìn)展有重要影響,且可能不僅對(duì)DME的產(chǎn)生起重要作用,而且可能影響其對(duì)治療的反應(yīng)[3]??蛋匚髌?(Conbercept)是一種抗VEGF的融合蛋白,臨床廣泛應(yīng)用于DME的治療,本研究將觀察康柏西普治療DME后視功能、黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的變化及全身因素對(duì)治療的影響。

    1 對(duì)象和方法

    1.1 研究對(duì)象

    2016年1月—2016年12月在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院消渴目病科門(mén)診和病房的患者,經(jīng)散瞳后裂隙燈及前置鏡眼底檢查,選擇其中有糖尿病眼底病變的患者進(jìn)行最佳矯正視力 (bestcorrectedvisualacuity,BCVA)、彩色眼底照相、熒光素眼底血管造影及光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查,以診斷為DME的患者為研究對(duì)象。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者對(duì)本試驗(yàn)知情并簽署由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書(shū),愿意且按臨床試驗(yàn)方案要求執(zhí)行者;(2)符合2型糖尿病的診斷,年齡在30歲至80歲之間;(3)符合糖尿病視網(wǎng)膜病變2003年美國(guó)眼科學(xué)會(huì)和國(guó)際眼科學(xué)會(huì)推薦的非增殖期診斷標(biāo)準(zhǔn),符合糖尿病黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn);(4)OCT檢查存在黃斑水腫,測(cè)得黃斑中心區(qū)直徑1 mm范圍的厚度≥300 μm;(5)ETDRS 視力表最佳矯正視力字母分?jǐn)?shù)為 78~24(20/32~20/320);(6)未經(jīng)行黃斑格柵樣光凝,玻璃體腔注射曲安奈德、玻璃體腔注射抗VEGF藥物等治療。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)屈光間質(zhì)欠清,影響眼底觀察者;(2)合并有青光眼、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、葡萄膜炎、視神經(jīng)疾病等眼底病者;(3)全身情況不佳,合并有嚴(yán)重心腦血管、肝臟和造血系統(tǒng)疾病,糖尿病腎病發(fā)生腎衰的患者,合并有嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病及精神病患者;(4)妊娠或哺乳期婦女;(5)正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者;(6)因年齡、疾病等原因無(wú)法配合完成各項(xiàng)檢查者。

    1.2 檢查方法

    一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查:記錄所有患者的年齡、性別、身高、體重、職業(yè)、受教育程度;糖尿病類(lèi)型、病程、治療方式;心腦血管疾病、高血壓、高血脂、腎病史;不良生活習(xí)慣(吸煙史)等。眼部病史包括糖尿病家族史、眼病家族史,是否接受過(guò)DR、白內(nèi)障、青光眼等手術(shù)(包括激光),是否接受過(guò)DR的口服藥物治療,如果是,則記錄手術(shù)方式、藥物劑量、療程、就診醫(yī)院、時(shí)間等。記錄治療前后血壓、生化指標(biāo)(包括血糖、糖化血紅蛋白、血脂)、腎功能檢查指標(biāo)等。

    眼部檢查包括:(1)采用ETDRS視力表檢查最佳矯正視力。(2)采用裂隙燈檢查記錄眼瞼、結(jié)膜、角膜、瞳孔對(duì)光反射、中央和周邊前房深度、晶狀體等情況。(3)雙眼散瞳后用數(shù)字眼底照相機(jī) (日本Canon CR-2)拍攝眼底照片,采用眼底照相機(jī)(德國(guó)Zeiss FF450 plus)進(jìn)行熒光素眼底血管造影檢查,采用OCT掃描儀 (德國(guó)ZeissCirrusHD-OCT4000)進(jìn)行OCT檢查。眼科相關(guān)檢查均各由一名有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)技師在未知本研究目的情況下完成,以避免偏倚確保質(zhì)量。

    診斷:眼底照相、熒光素眼底血管造影及OCT檢查結(jié)果由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院檢查中心出具報(bào)告,確立DR和DME診斷。

    1.3 統(tǒng)計(jì)分析

    應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。康柏西普治療前后BCVA、黃斑中心凹厚度、黃斑區(qū)容積的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析,術(shù)前全身代謝性因素對(duì)三者變化的影響采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BCVA、黃斑中心凹厚度、黃斑總體積的差值均為術(shù)后-術(shù)前值。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況

    25例(25只眼)DME患者中,男性13例,女性12例,年齡(61.36±8.98)歲。糖化血紅蛋白(7.54±1.99)%,血壓波動(dòng)范圍 120~180/60~110 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。BCVA字母數(shù)22.70±3.30,黃斑中心凹厚度(central subfield macular thickness,CST)(506.52 ±33.45)μm,距黃斑中心凹6 mm范圍內(nèi)黃斑總體積(totalmacularvolume,TMV)(13.95±0.53)mm3。

    2.2 康柏西普治療前后BCVA、CST、TMV的變化

    至術(shù)后1個(gè)月時(shí),BCVA平均增加10.70±1.82(P<0.001),CST 平均降低 (137.48±33.61) μm (P<0.001),TMV 平均減少(1.34±0.35) mm3(P=0.001)。治療前后 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的 BCVA (F=20.36,P<0.001),CST(F=12.90,P<0.001)及 TMV(F=11.86,P<0.001),各自之間的差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。術(shù)前與術(shù)后 1 周(P=0.001)、術(shù)后 1 個(gè)月(P<0.001),術(shù)后 1周與術(shù)后1個(gè)月BCVA兩兩比較(P=0.010),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CST及TMV在術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而術(shù)后1周與術(shù)后1個(gè)月的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

    表1 注射康柏西普前后BCVA與CST、TMV變化

    2.3 代謝因素與BCVA、CST、TMV變化的相關(guān)分析

    經(jīng)Pearson相關(guān)分析,BCVA的提高與術(shù)前代謝因素未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性(P>0.05),術(shù)后1周及1個(gè)月CST的變化僅與三酰甘油呈負(fù)相關(guān)(r1周=-0.601,P=0.002;r1個(gè)月=-0.522,P=0.015),三酰甘油高,CST較基線(xiàn)下降更大;術(shù)后1周TMV的變化與三酰甘油呈負(fù)相關(guān)(r=-0.424,P=0.044),術(shù)后1個(gè)月TMV與三酰甘油水平無(wú)明顯相關(guān) (r=-0.323,P=0.153),TMV變化與其他代謝指標(biāo)未見(jiàn)有明顯的相關(guān)性(表 2)。

    表2 代謝因素與BCVA、CST、TMV變化的相關(guān)分析[r值(P值)]

    3 討論

    DME的病理機(jī)制尚未完全闡明,它是一個(gè)導(dǎo)致視力不可逆損害的復(fù)雜、多因素的過(guò)程。目前認(rèn)為DME是由于視網(wǎng)膜血管滲漏增加引起視網(wǎng)膜增厚,VEGF是一種增加血管滲透性的重要細(xì)胞因子,觀察發(fā)現(xiàn)DME患者眼內(nèi)VEGF水平升高,這一發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生了阻斷VEGF信號(hào)可能有益于恢復(fù)正常視網(wǎng)膜解剖和逆轉(zhuǎn)黃斑水腫導(dǎo)致的視力損失的假說(shuō)。大量多中心臨床研究證實(shí),玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療DME,可以使DME解剖結(jié)構(gòu)和視功能改善[4]。康柏西普是全新一代抗VEGF藥物,為100%人源化重組融合蛋白,同時(shí)作用于靶點(diǎn)VEGF-A、VEGF-B。我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)康柏西普可顯著提高DME患者BCVA,降低CST及TMV,恢復(fù)黃斑部解剖功能;BCVA的提高、CST及TMV的降低在1個(gè)月時(shí)間內(nèi)得以維持。

    研究結(jié)果顯示,DME在康柏西普注射后,隨黃斑解剖結(jié)構(gòu)較快的復(fù)位,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜感光細(xì)胞功能得到一定恢復(fù),使BCVA提高。術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1周黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而B(niǎo)CVA仍有顯著提高,可能的原因是由于視功能隨解剖結(jié)構(gòu)的改變而產(chǎn)生變化是一個(gè)漸變的過(guò)程,其表現(xiàn)滯后于解剖結(jié)構(gòu)的改變,但如果水腫時(shí)間過(guò)長(zhǎng),引起部分光感受器不可逆損害,可使視功能無(wú)法完全恢復(fù),因而,早期干預(yù)DME,使受損黃斑區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)改善,抑制光感受器細(xì)胞進(jìn)一步惡化有助于保存患者的視力潛能。

    全身代謝因素對(duì)康柏西普治療DME療效影響的研究鮮見(jiàn)報(bào)道,我們的研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)康柏西普治療DME后,與BCVA提高相關(guān)的全身因素,但發(fā)現(xiàn)三酰甘油高的患者,康柏西普治療后黃斑中心凹厚度較基線(xiàn)下降幅度更大。Benarous等發(fā)現(xiàn)血脂與有臨床意義的DME強(qiáng)相關(guān),而與糖尿病視網(wǎng)膜病變無(wú)相關(guān)關(guān)系,推測(cè)血脂可能僅影響嚴(yán)重糖尿病眼部微血管病變,在DME發(fā)病中血脂的作用,可能僅是增加脂質(zhì)經(jīng)受損害的視網(wǎng)膜血管滲出,這多發(fā)生在晚期階段,可能并不直接引起發(fā)生在早期階段的內(nèi)皮細(xì)胞損傷和其后的血-視網(wǎng)膜屏障破壞[3,5]。我們發(fā)現(xiàn)可能由于血脂高多影響晚期嚴(yán)重微血管病變,滲漏更嚴(yán)重,因而康柏西普注射后解剖結(jié)構(gòu)的改變更顯著,但視功能并無(wú)改善,康柏西普作用消失后,黃斑水腫復(fù)發(fā)是否更嚴(yán)重,及對(duì)遠(yuǎn)期視力的影響尚需長(zhǎng)時(shí)間大樣本的臨床觀察。

    我們的研究未發(fā)現(xiàn)血糖控制水平與BCVA、CST、TMV變化的關(guān)聯(lián),一方面由于我們的研究沒(méi)有包含CST在250~300 μm程度較輕的黃斑水腫,另一方面研究中無(wú)法定量評(píng)估黃斑缺血的程度和黃斑水腫持續(xù)時(shí)間 (因?yàn)辄S斑缺血和長(zhǎng)時(shí)間水腫均可引起不可逆的感光細(xì)胞損害)。此外由于DME的復(fù)發(fā)次數(shù)、糖尿病視網(wǎng)膜病變持續(xù)時(shí)間、血糖波動(dòng)、以及其他眼科病癥等也可能影響康柏西普治療DME的療效,因此研究結(jié)果也可能受到了不同程度的限制。

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