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    雙眼親水性丙烯酸酯人工晶狀體混濁房水檢測和超微結(jié)構(gòu)分析

    2017-02-03 07:13:52侯芳王軍
    中國中醫(yī)眼科雜志 2017年5期
    關(guān)鍵詞:附著物房水丙烯酸酯

    侯芳,王軍

    隨著社會人口老齡化發(fā)展,白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)廣泛開展。部分患者白內(nèi)障術(shù)后1~2年會出視力逐漸下降,最常見的原因是后囊膜混濁,也可能為人工晶狀體前細(xì)胞增生,極少見的情況是人工晶狀體混濁。2016年11月我院門診收治了一位雙眼人工晶狀體混濁患者,進(jìn)行了雙眼人工晶狀體置換術(shù),分別做了裂隙燈顯微鏡、透射電子顯微鏡和能量色散X射線光譜儀檢查,以及血液和房水的檢測,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    眼部檢查:雙眼裸眼視力0.3,矯正不提高(國際標(biāo)準(zhǔn)視力表),眼壓:右眼 23 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),左眼25 mm Hg,雙眼結(jié)膜無充血,角膜透明,前房深,瞳孔圓,直徑3 mm,對光反射靈敏,人工晶狀體位置正,人工晶狀體呈均勻灰白色霧狀混濁(圖1),右眼底隱見視盤(圖2A),視網(wǎng)膜平,左眼底窺不清(圖2B)。B超顯示雙眼玻璃體輕度混濁。雙眼視覺對比敏感度下降?;颊呒韧哐獕翰∈?0年,糖尿病史3年,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史2年,腦梗死病史15年,風(fēng)濕免疫性疾病40年,目前口服激素每日5 mg,及控制血壓、血糖、血脂藥物,全身情況穩(wěn)定。為行雙眼人工晶狀體置換術(shù),以“雙眼人工晶狀體混濁,雙眼底待查”收入院。入院后查血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能基本正常。血鈣:2.45 mmol/L,血無機(jī)磷 1.21mmol/L,血鉀4.04 mmol/L,均在正常范圍。動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率為17 mm/h,高于正常范圍(0~15 mm/h)。 類風(fēng)濕因子 20 IU/mL, 為正常范圍(0~20 IU/mL)高限。血清中免疫球蛋白、補(bǔ)體均在正常范圍,各種抗體檢查均為陰性。藥物控制空腹血糖5.49 mmol/L。

    治療經(jīng)過:表麻下分兩次進(jìn)行右眼和左眼的人工晶狀體置換術(shù),植入人工晶狀體為德國蔡司公司生產(chǎn)的603P型,一片式后房型親水性人工晶狀體。術(shù)后2周眼部檢查:右眼0.7,左眼0.6,雙眼矯正視力 0.9,眼壓:右眼 20 mm Hg,左眼 24 mm Hg,結(jié)膜輕度充血,角膜透明,前房深,瞳孔藥物性散大,人工晶狀體位置正(圖3)。眼底:雙視盤界清色正,視網(wǎng)膜平,未見明顯出血及滲出(圖4)。

    1.2 檢查方法

    (1)術(shù)前取房水進(jìn)行離子及炎性因子檢測。(2)用FEI Quanta 650 FEG場發(fā)射掃描電子顯微鏡 (美國)對取出的人工晶狀體進(jìn)行觀察,能量色散X射線光譜儀(Oxford X-Max 80,英國)分析混濁部分的物質(zhì)構(gòu)成。

    圖1 雙眼人工晶體混濁眼術(shù)前裂隙燈像。1A.右眼,1B.左眼

    圖2 圖1患眼術(shù)前眼底像。2A.右眼,2B.左眼

    圖3 雙眼人工晶狀體置換術(shù)后裂隙燈像。3A.右眼,3B.左眼

    圖4 圖3同時(shí)期眼底像。4A.右眼,4B.左眼

    2 結(jié)果

    取出的人工晶狀體外觀見圖4。

    房水檢測結(jié)果:白細(xì)胞介素 -6(IL-6)33.9 pg/mL,IL-8 9.3 pg/mL,IL-10 <1.0 pg/mL, 轉(zhuǎn)化 生長因子 -B1(TGF-B1)<1.0 pg/mL,堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)<1.0pg/mL,均處于正常范圍內(nèi);血管內(nèi)皮生長因子 (VEGF)32.7pg/mL, 接近正常范圍 (0~40 pg/mL)高限。鈣 1.23mmol/L,磷 0.65mmol/L,與伴糖尿病的白內(nèi)障患者房水中的鈣磷含量基本一致。

    圖5 取出的混濁人工晶狀體。5A.右眼,5B.左眼

    掃描電子顯微鏡檢查顯示,混濁物附著于人工晶狀體光學(xué)部表面,形狀分別為球形(圖6A)、針狀(圖6C)等不規(guī)則的排列紊亂的結(jié)晶樣小體;能譜吸收峰提示混濁的人工晶狀體表面結(jié)晶狀體內(nèi)含有鈣、硫、氧、鈉、碳元素(圖6)。切開人工晶狀體內(nèi)部,未見混濁的結(jié)晶小體?;鞚崛斯ぞ铙w前表面結(jié)晶小體附著密集,而后表面幾乎沒有混濁物。

    理化性質(zhì):用1mmol/L的氯化氫溶液浸泡混濁的人工晶狀體10min,混濁物溶解消失,人工晶狀體恢復(fù)透明。

    3 討論

    人工晶狀體的材質(zhì)很多,如聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)、水凝膠、硅凝膠、丙烯酸酯等,隨著白內(nèi)障手術(shù)的廣泛開展,人工晶狀體在眼內(nèi)的生物相容性及穩(wěn)定性已成為臨床日益關(guān)注的重要問題。人工晶狀體混濁在臨床上相對少見,通常會被誤認(rèn)為后囊混濁或人工晶狀體前細(xì)胞增生。親水性丙烯酸酯和硅凝膠人工晶狀體混濁多為沉積性混濁,而疏水性丙烯酸酯和PMMA人工晶狀體混濁則多為非沉積性。Jensen等[1]在1994年首次報(bào)道了11例白內(nèi)障患者術(shù)后出現(xiàn)人工晶狀體表面沉淀物,包括硅凝膠和丙烯酸酯兩種材料的人工晶狀體,能譜分析顯示沉淀物中含有大量的磷和鈣,考慮可能和術(shù)中使用的黏彈劑透明質(zhì)酸鈉有關(guān)。2000年Werner等[2]報(bào)道5例白內(nèi)障術(shù)后水凝膠人工晶狀體混濁,結(jié)論顯示人工晶狀體混濁與鈣、磷沉積有關(guān)。Izak等[3]研究表明混濁物主要分布在人工晶狀體表面,并平行于人工晶狀體表面呈線形分布。Schmidbauer等[4]認(rèn)為可能有兩種機(jī)制共同作用:UV吸收劑的變性和人工晶狀體表面的鈣化沉積。文獻(xiàn)顯示親水性丙烯酸酯人工晶狀體混濁沉積物可表現(xiàn)為片狀板層樣和點(diǎn)狀棱晶狀體納米顆粒性沉積[5],云霧狀或雪花狀顆粒性沉積等。除了羥基磷灰石外也見到有其他化學(xué)成分的報(bào)道,如磷酸八鈣[5]、硅核復(fù)合物[6]、碳酸鈣[7]、白蛋白和免疫球蛋白[8]、磷酸鈣、脂肪酸和細(xì)小微粒[9]等。

    圖6 混濁人工晶狀體表面附著物的掃描電子顯微鏡圖及元素能譜圖。6A.球形附著物,6B.附著物對應(yīng)元素能譜圖;6C.針形附著物,6D.附著物對應(yīng)元素能譜圖;6E.混濁人工晶狀體表面大量聚集附著物,6F.團(tuán)聚附著物的高倍放大;6G.人工晶狀體表面富含磷鈣的團(tuán)簇物的40 000倍顯微圖片,可以看見短棒狀的小晶狀體

    親水性丙烯酸酯材料是將2分子甲基丙烯酸羥乙酯和1分子甲基丙烯酸甲酯通過主價(jià)交聯(lián)共聚方式結(jié)合成的大分子有機(jī)化合物[10]。其特點(diǎn)為柔軟、可折疊、彈性好、細(xì)菌和炎性細(xì)胞的黏附性差,所以其發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的概率低,但后囊膜混濁和人工晶狀體混濁發(fā)生率相對較高。本文中患者雙眼人工晶狀體混濁,更為罕見,雙眼人工晶狀體均為荷蘭ocutens Lentis公司生產(chǎn)的L312后房型可折疊一片式人工晶狀體,材料為親水性丙烯酸酯,其光學(xué)面混濁開始于人工晶狀體植入術(shù)后1年,并逐漸加重,引起視力下降。裂隙燈下見人工晶狀體光學(xué)部呈均勻灰白色霧狀混濁,覆蓋整個(gè)人工晶狀體表面,左眼較右眼沉淀物密集,人工晶狀體內(nèi)部結(jié)構(gòu)不清。對取出的人工晶狀體混濁物進(jìn)行電鏡檢測,發(fā)現(xiàn)人工晶狀體表面的結(jié)晶狀體,能譜吸收峰提示結(jié)晶狀體內(nèi)含有鈣、硫、氧、鈉、碳元素,即混濁物為含鈣化合物,呈點(diǎn)狀、線狀或不規(guī)則形,結(jié)構(gòu)致密,而內(nèi)部沒有結(jié)晶體,且可溶于氯化氫溶液,與既往文獻(xiàn)符合。

    人工晶狀體混濁的原因是多因素的,具有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制,可能與患者全身性疾病(如糖尿病、風(fēng)濕免疫性疾病等)、眼部炎癥、人工晶狀體材料和包裝等有關(guān)。房水高鈣磷被認(rèn)為是導(dǎo)致人工晶狀體混濁的發(fā)病機(jī)制之一。目前鈣磷元素沉積的具體機(jī)制尚不十分明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為眼內(nèi)微環(huán)境改變,尤其是局部房水的鈣磷成分增加是加速鈣化的重要原因[5,9],并認(rèn)為房水鈣含量的升高是全身血鈣含量升高的一種表現(xiàn)[8,11]。但國外一些文獻(xiàn)對于患者房水和血鈣磷含量分析均未發(fā)現(xiàn)含量有明顯升高[7,12],本文中血清和房水中的鈣磷離子含量也均在正常范圍,與國外文獻(xiàn)報(bào)告一致。

    此外,人工晶狀體誘導(dǎo)學(xué)說也是可能的機(jī)制之一。親水性丙烯酸酯材料的生物相容性好,其親水表面為細(xì)胞遷移提供了一個(gè)理想的基質(zhì)結(jié)構(gòu),導(dǎo)致晶狀體囊膜上皮細(xì)胞遷移和增殖,引起后囊膜混濁發(fā)生率增高。Nakanome的研究證實(shí)親水性人工晶狀體發(fā)生鈣沉積的幾率和程度均明顯高于非親水性人工晶狀體[11]。由于其本身具有水親和性,自身老化、藥物影響、紫外線等可以引起其富含的羥基活化,與水溶性的鈣磷作用發(fā)生沉淀反應(yīng),從而引發(fā)人工晶狀體的混濁。還有文獻(xiàn)顯示糖尿病和青光眼被認(rèn)為是與人工晶狀體混濁關(guān)系最大的兩種疾病。

    本研究顯示房水中炎性因子、生長因子、腫瘤壞死因子、房水中鈣和磷、血清中免疫球蛋白、補(bǔ)體以及血清中的鈣和磷水平均在正常范圍,各種抗體檢查均為陰性,是因?yàn)樵摶颊呷斯ぞ铙w混濁已有1年時(shí)間,炎癥反應(yīng)早已消退,目前全身及眼部情況都處于穩(wěn)定階段,糖尿病和風(fēng)濕性疾病均控制良好,沒有活動(dòng)性炎癥表現(xiàn)。但并不能確定患者1年前白內(nèi)障手術(shù)后剛發(fā)生人工晶狀體混濁時(shí),是否有前房水中炎癥因子和鈣磷離子的增高,這有待于收集更多病例進(jìn)一步觀察和研究?;颊哐蹓狠^正常范圍輕度升高,考慮為常年服用激素所致的激素性青光眼。房水中新生血管生長因子處于高限,提示與可能有缺血缺氧性疾病,與患者糖尿病因素相關(guān);血沉常用于評價(jià)風(fēng)濕性疾病的活動(dòng),本文中血沉高于正常值,考慮與風(fēng)濕免疫性疾病有關(guān);這兩種疾病都可能是發(fā)生人工晶狀體混濁的誘因。雖然人工晶狀體表面附著含鈣結(jié)晶狀體,但人工晶狀體內(nèi)部卻沒有發(fā)現(xiàn)混濁物,說明該混濁物僅僅是沉積在表面,并不是人工晶狀體內(nèi)部自身化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變?;鞚崛斯ぞ铙w前表面結(jié)晶小體附著密集,而后表面幾乎沒有混濁物,可能是由于人工晶狀體前表面與房水接觸緊密,而后表面與后囊膜相貼,房水流動(dòng)性弱。

    當(dāng)人工晶狀體混濁影響視功能時(shí),可行人工晶狀體置換術(shù),能明顯提高視力,這是公認(rèn)治療人工晶狀體混濁的最主要手段。人工晶狀體出現(xiàn)混濁大多發(fā)生在術(shù)后1年以上。

    聲明:本文所有作者共同認(rèn)可文章無相關(guān)利益沖突。

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