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    邱波教授辨治眼疾驗(yàn)案舉隅

    2017-02-03 07:13:52尚亞南邱波
    中國中醫(yī)眼科雜志 2017年5期
    關(guān)鍵詞:右眼黃斑水腫

    尚亞南,邱波

    邱波,主任醫(yī)師,廣東省中醫(yī)院眼科學(xué)科帶頭人,全國名老中醫(yī)藥專家張梅芳學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,廣東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,從事眼科醫(yī)療工作30余年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將邱師辨治眼疾驗(yàn)案介紹如下。

    1 絡(luò)瘀暴盲

    李某,女,47歲,自由職業(yè)者。2016年9月29日首診,主訴右眼眼前黑影飄動(dòng)1個(gè)月余。2016年8月出現(xiàn)眼底出血,外院診斷為玻璃體積血,9月21日外院行右眼視網(wǎng)膜激光光凝術(shù),既往高血壓病史。查裸眼視力右眼0.2,左眼1.0,矯正無變化,雙眼眼壓及前節(jié)正常。右眼玻璃體積血,視盤色紅,邊界模糊,視網(wǎng)膜片狀出血,上方靜脈迂曲怒張,呈臘腸狀,視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉征(+),動(dòng)靜脈比約 1∶3,動(dòng)脈血管壁反光增強(qiáng),呈銅絲樣改變,黃斑中心凹反光(-)。左眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化表現(xiàn),大致同右眼?;颊呔窬o張,痰多難喀,納眠尚可,舌質(zhì)淡,苔白微膩,脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷:右眼玻璃體積血;中醫(yī)診斷:右眼絡(luò)瘀暴盲(氣滯血瘀)。囑其控制血壓,勿緊張動(dòng)怒,心態(tài)平和。方藥予生蒲黃30 g(包煎),旱蓮草、生地黃、血余炭、荊芥炭、牡丹皮、郁金、仙鶴草各15 g,丹參、桃仁、紅花、陳皮、法半夏、甘草各10 g。7劑,溫服。二診:查視力:右眼0.8+,右眼眼底示下方周邊部玻璃體積血,后極部視網(wǎng)膜出血吸收。方藥上方加黃芪30 g,14劑。三診:視力:右眼1.0。眼底檢查周邊部積血較前吸收,予血府逐瘀口服液及益眼明口服液[1]口服。隨訪至2017年5月,視力穩(wěn)定。

    【按語】絡(luò)瘀暴盲屬于眼底出血范疇,是臨床上常見的危重癥之一,病程較長,嚴(yán)重影響患者視力。《血證論》謂“離經(jīng)之血,雖清血鮮血,亦是瘀血”,邱老師主張辨證分期治療[2]。該患者高血壓病史,加之情緒易激動(dòng),影響眼底血流循環(huán),最終導(dǎo)致出血,雖已行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù),檢查眼底仍可見新鮮出血病灶?!堆C論》:“凡治血者必先以祛瘀為要”,“血積既久,亦能化為痰水”,因此治療上出血早期以止血為主,兼以活血祛瘀化痰。方中生蒲黃可止血行血不留瘀,荊芥炭、血余炭、仙鶴草加強(qiáng)止血,牡丹皮、白茅根、生地黃、旱蓮草涼血止血,丹參、郁金、桃仁、紅花活血化瘀,且郁金可行氣解郁,陳皮、法半夏理氣化痰,甘草調(diào)和諸藥,加用黃芪以補(bǔ)氣攝血。待出血止,治以活血化瘀,故以血府逐瘀方,以助眼底瘀血消散;并予益眼明口服液滋補(bǔ)肝腎填精血明目,同時(shí)囑其調(diào)暢身心以療根本。

    2 胞輪振跳

    李某,女,43歲,醫(yī)務(wù)工作者。2016年3月3日首診,主訴雙眼羞明、眼瞼振跳半年余?;疾『鬅o法正常工作,曾輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院,行眼部檢查及顱腦CT、MRI檢查均正常,肉毒素注射等治療癥狀無緩解??滔履R遮面,畏光流淚,眼瞼頻繁振跳。查視力:右眼0.6,左眼0.8,不能矯正。雙眼前節(jié)及眼底未見異常。面容憔悴,納眠差,舌質(zhì)淡,舌苔薄白,脈沉弦。西醫(yī)診斷:雙眼眼瞼痙攣;中醫(yī)診斷:雙眼“胞輪振跳”(肝郁脾虛證)。與之詳談,囑其放松心情、聽輕松舒緩音樂、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。方藥予歸脾湯加減:黨參30 g,白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、酸棗仁、茯苓、伸筋草、柴胡、郁金各15 g,制遠(yuǎn)志、防風(fēng)各 10 g,木香、炙甘草各 5 g。7劑。二診:服藥后納可,夜眠仍較差,眼瞼振跳未有減輕,雙眉緊縮,眼眶晦暗,情緒低沉。訴病程長久,恐日后難愈累及家人。見其夫妻和睦,囑多與家人溝通交流,方藥守上方加菟絲子、枸杞子、楮實(shí)子各15 g,龍骨、牡蠣(先煎)各10 g,7劑。三至九診:均與之耐心交談,其訴每就診后心情舒暢,眼瞼振跳偶有好轉(zhuǎn),上方繼服20劑。十診:其笑容滿面,雙眼視力均1.0,訴近期振跳僅偶發(fā)數(shù)次,繼服10劑,癥狀消除。隨訪至2017年5月未有復(fù)發(fā)。

    【按語】《證治準(zhǔn)繩·七竅門》:“睥輪振跳,謂目睥不待人之開合,而自牽拽振跳也。乃氣分之病,屬肝脾二經(jīng)絡(luò)牽振之患?!苯Y(jié)合本病,中年女性,性情內(nèi)斂,加之久病,長久思慮,耗傷心脾,肝失疏泄,進(jìn)一步損傷脾氣,脾為諸陰之首,目者血脈之宗,脾損則游溢精血不能歸明于目,且思之過則氣結(jié),氣結(jié)則血聚,精血上榮輸納亦難,則筋肉失養(yǎng),胞瞼瞤動(dòng)。故予以歸脾湯加減,《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》稱其為:“此手少陰、足太陰藥也?!瓪鈮褎t能攝血,血自歸經(jīng),而諸癥悉除矣”。方藥中加柴胡、郁金以疏肝解郁;枸杞子、菟絲子、楮實(shí)子共奏養(yǎng)肝明目之效,龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神?!兜は姆ā罚骸拔逯局?,因七情而起,……宜以人事制之,非藥石所能療也,須診察其由以平之?!被颊咚紤]較重,予心理疏導(dǎo),助情志條達(dá)。湯藥與情志調(diào)節(jié)合用,促其郁結(jié)散去,氣機(jī)調(diào)暢,助精血上榮胞瞼,諸證可消。

    3 瞳神緊小

    朱某,女,27歲,辦公室職員。2017年2月16日首診,雙眼“瞳神干缺”病史2年余,發(fā)作頻繁,激素治療好轉(zhuǎn)。近日因工作繁重,再次發(fā)作,欲求中醫(yī)藥治療。查視力:右眼1.0,左眼1.0(自鏡)。眼壓正常。右眼睫狀充血(+),左眼睫狀充血(++),分泌物不多,塵狀 KP(+),前房閃輝(+),瞳孔約 2 mm,等大等圓,余眼前節(jié)及眼底正常。形體消瘦,面容憂慮,發(fā)熱,畏風(fēng),咽癢咳嗽,納眠尚可,舌質(zhì)紅,舌苔微黃,脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷:雙眼虹膜睫狀體炎;中醫(yī)診斷:雙眼瞳神緊?。ㄍ飧酗L(fēng)熱)。暫不使用散瞳眼水,囑其調(diào)整工作方式,提高效率,鍛煉身體等。方藥予以銀翹散加減,連翹、金銀花、淡竹葉、牛蒡子、淡豆豉、桔梗、柴胡、黃芩、人參葉各10 g,甘草5 g。5劑,溫服。二診:其心情愉悅,眼睛不適癥狀已消除,KP(-),前房閃輝(-),訴遵醫(yī)囑,調(diào)整生活方式。繼服3劑,鞏固療效。2017年5月隨訪未有復(fù)發(fā)。

    【按語】瞳神緊小臨證病因病機(jī)較為復(fù)雜,《銀海精微·瞳仁干缺》:“勞傷于肝,故金井不圓,上下東西如鋸齒,偏缺參差。久則漸漸細(xì)小,視物蒙蒙,難辨人物,相牽俱損。治法,宜瀉膽補(bǔ)腎之劑?!痹摶颊唧w質(zhì)本虛,加之工作繁重,風(fēng)熱之邪趁虛而入,且風(fēng)邪輕揚(yáng)易襲陽位,故見白睛紅赤等一派風(fēng)熱束肺之象,且白睛屬肺,患者近期過于憂慮,過憂傷肺,因而辨其病位在肺,以銀翹散清解肺熱。方中加柴胡以疏肝理氣,黃芩苦寒入肺經(jīng),以清熱涼血解毒?!侗窘?jīng)》言人參葉“主補(bǔ)五臟,安精神,止驚悸,除邪氣,明目,開心益智”。與之詳談,解其憂慮助康復(fù),囑鍛煉身體,增強(qiáng)體質(zhì),預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

    4 視瞻昏渺

    方某,女,67歲,退休干部。2015年9月24日首診,右眼視力下降3個(gè)月,加重5 d。既往青光眼病史,右眼虹膜周切手術(shù)史,左眼白內(nèi)障手術(shù)史。7月熒光素眼底血管造影(FFA)提示右眼視網(wǎng)膜點(diǎn)狀出血遮蔽熒光,診斷為視網(wǎng)膜靜脈阻塞,1個(gè)月后視力好轉(zhuǎn),未行治療?,F(xiàn)視力:右眼0.02,左眼1.0,不能矯正。雙眼眼壓及前節(jié)未見異常。雙眼眼底視盤色淡白,杯盤比約0.8,右眼視網(wǎng)膜血管顳下支區(qū)域火焰狀片狀出血,后極部視網(wǎng)膜點(diǎn)狀出血,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜見滲出、水腫(圖1),光學(xué)相關(guān)斷層掃描(OCT)提示黃斑水腫(圖2)?;颊咔榫w焦灼,舌暗紅,苔白膩,脈滑。西醫(yī)診斷:右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞,黃斑水腫;中醫(yī)診斷:右眼視瞻昏渺(肝脾腎虛,濕瘀互結(jié))。方藥予黃芪、菟絲子、澤瀉、澤蘭、茯苓各15 g,白扁豆、陳皮、白術(shù)、丹參、桃仁、紅花各10 g,甘草6 g。并分別在9月25日,10月24日行右眼抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物avastine玻璃體腔注藥術(shù),術(shù)后均服用上方14劑。11月25日復(fù)診:右眼視力0.4,眼底出血吸收,黃斑水腫較前減輕,予明目地黃膠囊及復(fù)方血栓通膠囊口服。11月26日再次行右眼抗VEGF(avastine)玻璃體腔注藥術(shù)。12月24日復(fù)診:右眼視力0.6,眼底出血吸收(圖3),復(fù)查OCT提示黃斑中心凹結(jié)構(gòu)基本正常(圖4),繼續(xù)口服明目地黃膠囊,溴莫尼定滴眼液(阿法根)控制眼壓。2017年5月復(fù)查右眼視力0.6。

    【按語】本案患者青光眼病史多年,視神經(jīng)血管長期受壓、缺血,血流動(dòng)力改變,導(dǎo)致出血,后出血吸收,視力提升,然初期未予系統(tǒng)治療,病情遷延并發(fā)黃斑水腫,嚴(yán)重影響視力,中醫(yī)診斷為視瞻昏渺。該病易反復(fù)且難以根治,西醫(yī)治療時(shí)效較短且昂貴,中醫(yī)辨證治療兼顧根本,故邱老師主張中西醫(yī)結(jié)合治療?;颊吣杲哐?,肝腎漸虛,精虧血少,目失所養(yǎng);脾虛不運(yùn),聚濕生痰,血運(yùn)受阻成瘀。西醫(yī)抗VEGF治療消除水腫的同時(shí),方藥予以祛濕化瘀以穩(wěn)固療效。方中茯苓、白扁豆、白術(shù)健脾化濕,澤瀉、澤蘭、陳皮利水祛痰濁,丹參、紅花、桃仁活血化瘀;恐伐太過,加黃芪補(bǔ)脾氣以養(yǎng)血生血,菟絲子養(yǎng)肝腎以滋目;后期以治本為要,故以明目地黃滋補(bǔ)肝腎,益精明目。中西醫(yī)結(jié)合,有效改善癥狀并穩(wěn)定療效。

    圖1 右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞治療前眼底像。視網(wǎng)膜顳下靜脈分布區(qū)域火焰狀片狀出血 圖2 圖1患眼OCT像。黃斑中央視網(wǎng)膜增厚,見囊樣低反射區(qū) 圖3 圖1患眼治療12周后眼底像。原受累靜脈區(qū)域出血吸收 圖4 圖1患眼治療12周后OCT像。黃斑區(qū)中心凹結(jié)構(gòu)基本正常 OCT:光學(xué)相干斷層掃描

    5 消渴內(nèi)障

    陳某,女,69歲,退休人員。2015年11月16日首診,右眼視物模糊不清2年余,糖尿病病史10余年。查視力:右眼0.4,左眼1.0,不能矯正。眼壓正常及眼前節(jié)未見異常。右眼后極部視網(wǎng)膜見滲出、水腫及出血,左眼未見明顯異常。右眼OCT提示:黃斑水腫(圖5A)。平素頭目昏沉,喉間痰粘難喀,夜眠較差,舌淡暗,苔微白膩,脈濡細(xì)。西醫(yī)診斷:右眼糖尿病視網(wǎng)膜病變(Ⅲ期),黃斑水腫;中醫(yī)診斷:右眼消渴內(nèi)障(脾虛濕困,痰濁瘀阻)。囑其調(diào)整飲食,積極控制血糖,情緒樂觀。中藥予竹茹、澤瀉、車前草、枳殼、茯苓、法半夏、菊花各15 g,陳皮、桑白皮、菟絲子、女貞子、甘草各10 g。7劑。于11月17日行右眼康柏西普玻璃體腔注藥術(shù)1次。12月14日復(fù)診:訴視物較前清晰,覺周身乏力,口淡,排便不爽。予黃芪30 g,蒲公英 20 g,茯苓、澤蘭、澤瀉、女貞子、枸杞子、菟絲子各15 g,丹參、白扁豆、白術(shù)、陳皮、炙甘草各10g,大黃6g。15劑。2016年1月16日復(fù)診:視力:右眼0.6,復(fù)查OCT黃斑水腫較前減輕(圖5B),予消朦靈片[3-4]及復(fù)方血栓通膠囊口服。2016年5月復(fù)查視力穩(wěn)定,OCT檢查顯示黃斑水腫較前好轉(zhuǎn)(圖5C)。

    【按語】本案患者糖尿病多年,黃斑區(qū)水腫,予抗VEGF治療減輕水腫,兼以中藥穩(wěn)固療效。消渴內(nèi)障是在消渴素體陰虛的基礎(chǔ)上,陰虛內(nèi)熱、陰損及陽進(jìn)一步發(fā)展至陰陽兩虛、目睛失養(yǎng),治療上主張從脾辨證治療[5]?;颊唛L久居住嶺南濕熱之地,損傷脾氣,脾虛生痰濕,初診以溫膽湯除痰濁為主,加菟絲子、女貞子養(yǎng)陰滋目。二診健脾祛濕兼以活血利水為法,方中黃芪、白術(shù)健脾補(bǔ)氣,茯苓、澤瀉、白扁豆、陳皮合用除濕化痰,蒲公英清解肺經(jīng)熱毒,大黃通腑泄熱?!侗静萃ㄐ费浴皾商m,芳香悅脾,可以扶氣;疏利悅肝,可以行血”,丹參、澤蘭合用共奏活血養(yǎng)血之效。女貞子、枸杞子、菟絲子滋肝腎養(yǎng)陰,甘草調(diào)和諸藥,全方健脾祛濕,改善眼底血液循環(huán)。待眼底病灶穩(wěn)定,以消渴病機(jī)[6]為主,治其根本,故以消朦靈片益氣養(yǎng)陰、祛痰化瘀。

    圖5 右眼糖尿病性黃斑水腫治療前后OCT像。5A.治療前,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚,神經(jīng)上皮層間高反射,中心凹形態(tài)消失;5B.治療8周后,黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層間少量高反射,中心凹形態(tài)可見;5C.治療24周后,黃斑區(qū)中心凹結(jié)構(gòu)基本正常 OCT:光學(xué)相干斷層掃描

    小結(jié)

    《眼科金鏡》:“目病之起因,內(nèi)傷七情,喜怒憂思悲恐驚之傷也;外感有六淫,風(fēng)寒暑濕燥火六氣之傷也”。因此邱老師重視情緒因素在眼疾診療中的作用,調(diào)暢情志貫穿始終;對于眼底病癥,辨病與辨證相結(jié)合,認(rèn)為痰瘀作祟,施治時(shí)重整體,以氣血為基,側(cè)重肝脾腎的調(diào)養(yǎng);疑難眼疾,強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療,量體而定,臨床上屢有奇效。

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