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    聯(lián)合中藥熏眼治療角膜移植排斥反應(yīng)的臨床觀察

    2017-02-03 07:13:50張麗娟陳婷劉禮婷盧珊
    中國(guó)中醫(yī)眼科雜志 2017年5期
    關(guān)鍵詞:穿透性移植術(shù)上皮

    張麗娟,陳婷,劉禮婷,盧珊

    我國(guó)約有300萬(wàn)因角膜病致盲的患者,角膜移植術(shù)是這些患者的重要復(fù)明手段,近年隨著科技的進(jìn)步,使角膜移植術(shù)成功率有了較大的提高,但對(duì)于復(fù)雜的高危角膜移植病人,由于術(shù)后的免疫反應(yīng)致角膜植片的存活率仍小于35%,最終使角膜移植歸于失敗[1]。目前臨床上主要采用激素及免疫抑制劑治療,其臨床療效有限且有較強(qiáng)的副作用和毒性,限制了其應(yīng)用,因此如何提高高危因素眼的角膜移植術(shù)后植片存活率已成為目前世界眼科臨床急需解決的問(wèn)題。研究表明,部分中藥具有提高調(diào)整機(jī)體免疫功能以及抑菌、抗炎等功效,而中藥熏眼具有藥物作用直接等優(yōu)點(diǎn)[2-7]。我們因此設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn),以常規(guī)西藥治療為對(duì)照,觀察西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏眼治療該病的療效,現(xiàn)將結(jié)果告如下。

    1 對(duì)象和方法:

    1.1 研究對(duì)象

    2007年7月—2013年11月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院眼科醫(yī)院行穿透性角膜移植術(shù)后發(fā)生免疫排斥者150例(150只眼)納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次行穿透性角膜移植出現(xiàn)各種類(lèi)型排斥反應(yīng)者;(2)自手術(shù)之日起到試驗(yàn)結(jié)束未出現(xiàn)感染、高眼壓等并發(fā)癥。(3)排除穿透性角膜移植聯(lián)合其他手術(shù) (如白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù))的患者。(4)自愿簽署知情同意書(shū)。其中男82例(82 只眼),女 68 例(68 只眼);年齡 4~87 歲,平均年齡(39.7±15.6)歲。免疫排斥反應(yīng)分型:上皮型88例(88只眼),上皮下型13例(13只眼),基質(zhì)型33例(33只眼),內(nèi)皮型17例(17只眼)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的受試者分成2組,試驗(yàn)組79例(79只眼),對(duì)照組71例(71只眼)。本研究方案已通過(guò)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2 治療方法:

    對(duì)照組 予常規(guī)西藥治療。(1)糖皮質(zhì)激素:穿透性角膜移植術(shù)后常規(guī)應(yīng)用復(fù)方硫酸新霉素滴眼液24個(gè)月預(yù)防移植排斥反應(yīng)的發(fā)生。發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)根據(jù)病情增加使用1%醋酸潑尼松龍滴眼液,1次/2 h,并酌情全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物治療。(2)免疫抑制劑:環(huán)孢素A滴眼液,3次/d。(3)對(duì)于波及內(nèi)皮的重度排斥反應(yīng)予強(qiáng)化治療。(4)有前房反應(yīng)者,予散瞳劑。(5)有角膜上皮缺損時(shí),輔助應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)感染。

    試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏眼治療。 處方:梔子 10g、黃芩10g、柴胡 10g、生地黃 10 g、山茱萸 10 g、秦艽 10 g、金錢(qián)草 15 g、車(chē)前子 5 g、澤瀉 10 g、蟬蛻 4 g、川芎 8 g、甘草 6 g、黃芪 20 g等,根據(jù)病情可酌情加減。上述中藥成分制成藥液稀釋后加入熏蒸器內(nèi)加熱,以蒸汽熏眼,每日3次,每次10 min,療程為2~4周。

    1.3 觀察指標(biāo)

    治療后隨訪時(shí)間1個(gè)月,每日裂隙燈檢查1次,觀察角膜情況。對(duì)治療前當(dāng)日及隨訪結(jié)束時(shí)的角膜混濁度、角膜水腫程度、角膜新生血管情況以及眼部刺激癥狀進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1~表4。并記錄角膜排斥反應(yīng)完全消退的時(shí)間。

    表1 角膜混濁度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

    表2 角膜水腫程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

    表3 角膜新生血管評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

    表4 眼部刺激癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

    1.4 療效評(píng)價(jià)

    治療1個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治愈:治療后角膜混濁度、角膜水腫程度、角膜新生血管情況以及眼部刺激癥狀進(jìn)行評(píng)分變?yōu)?;好轉(zhuǎn):治療后前述各評(píng)分減少;無(wú)效:治療后前述各評(píng)分沒(méi)有減少的。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。治愈時(shí)間評(píng)價(jià)采用 Kaplan-Meier生存分析,以“治愈”為失效事件,繪制未治愈率的生存曲線,組間比較采用log rank檢驗(yàn)。臨床有效率比較采用 χ2檢驗(yàn),各項(xiàng)評(píng)分組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    圖1 兩組穿透性角膜移植術(shù)后免疫排斥眼治療后的未治愈生存曲線(Kaplan-Meier法)。顯示西藥聯(lián)合中藥治療的治愈時(shí)間短于單一西藥治療

    2 結(jié)果

    2.1 研究對(duì)象的基本情況

    至觀察結(jié)束時(shí),試驗(yàn)組因個(gè)人原因退出4例,完成隨訪75例(75只眼),男42例,女33例;年齡(50±15)歲;上皮型43例,上皮下型7例,基質(zhì)型17例,內(nèi)皮型8例。對(duì)照組因個(gè)人原因退出4例,完成隨訪67例(67只眼),男 36例,女 31例;年齡(52±15)歲;上皮型40例,上皮下型5例,基質(zhì)型15例,內(nèi)皮型7例。兩組性別構(gòu)成(P=0.780)、年齡(P=0.870)、免疫排斥反應(yīng)分型(P=0.980)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.2 臨床療效

    試驗(yàn)組75例,治愈49例,好轉(zhuǎn) 23例,無(wú)效 3例,有效率96%;對(duì)照組治愈67例,治愈29例,好轉(zhuǎn)29例,無(wú)效9例,有效率87%。試驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.070,P=0.040)。

    2.3 治愈時(shí)間

    試驗(yàn)組治愈眼的治愈時(shí)間(19.1±5.3)d,對(duì)照組治愈時(shí)間(21.2±5.4) d。Kaplan-Meier生存分析顯示,試驗(yàn)組未治愈中位數(shù)18 d,對(duì)照組未治愈中位數(shù)22 d,前者低于后者,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log rank檢驗(yàn) χ2=17.1,P<0.001)(圖 1)。 提示試驗(yàn)組的治愈時(shí)間更短。

    2.4 癥狀與體征

    治療前兩組各項(xiàng)評(píng)分水平相當(dāng)(P>0.05),治療后兩組各項(xiàng)評(píng)分均較治療前降低(P<0.001),試驗(yàn)組角膜混濁度、角膜水腫程度以及眼部刺激癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05),角膜新生血管評(píng)分與對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>0.05)(表5)。提示與對(duì)照組相比較,試驗(yàn)組能夠明顯改善角膜植片水腫程度、提高角膜植片透明度、減少角膜刺激癥狀,但對(duì)角膜新生血管無(wú)影響(表5)。

    3 討論

    目前角膜移植手術(shù)是治療各種原因?qū)е碌慕悄ぐ装?、角膜潰瘍的主要治療手段之一,角膜移植排斥反?yīng)是影響手術(shù)效果的主要并發(fā)癥之一,中藥具有良好的抗移植排斥反應(yīng)功效。組方中,黃芪、甘草可抑制或殺滅病毒、病菌,甘草還能透導(dǎo)產(chǎn)生干擾素,并具有激素樣作用,可抑制病灶炎癥介質(zhì)釋放,減輕病灶組織水腫;黃芪能調(diào)節(jié)人體的免疫功能,促進(jìn)病灶愈合[3]。梔子具有抗細(xì)菌、抗真菌、抗炎、抗過(guò)敏、改善循環(huán)、解熱鎮(zhèn)痛的作用[4]。車(chē)前子具有抗炎、降低眼壓、抗金黃色葡萄球菌等多種微生物的作用[5]。

    表5 兩組穿透性角膜移植術(shù)后免疫排斥眼治療前后各評(píng)分比較 [M(Q1,Q3)]

    中藥熏眼是中醫(yī)傳統(tǒng)的外治法之一,我們認(rèn)為其發(fā)揮治療作用的主要機(jī)制如下:(1)載有多種中藥成分的蒸汽直接作用于病灶處,殺滅和抑制病原菌,促進(jìn)角膜組織修復(fù)。(2)通過(guò)蒸汽的溫?zé)嶙饔茫瑪U(kuò)張血管,改善眼部微循環(huán),改善角膜的營(yíng)養(yǎng)狀況,減輕角膜水腫,同時(shí)促進(jìn)藥物吸收,加快物質(zhì)代謝,從而利于炎癥因子(緩激肽、組織胺、5-羥色胺等)及時(shí)排除,緩解眼部刺激癥狀。(3)促進(jìn)角膜緣干細(xì)胞增殖和分裂,修復(fù)缺損的角膜上皮,恢復(fù)角膜透明度,抑制基質(zhì)層成纖維細(xì)胞,減少膠原纖維的形成和玻璃樣變過(guò)程或減少纖維素滲出和排泄過(guò)程,從而減少瘢痕與粘連的形成;部分中藥成分具有抗VEGF功效,長(zhǎng)期熏眼治療,可能有助于抑制角膜新生血管[6-7]。

    聯(lián)合中藥熏眼治療角膜移植排斥反應(yīng)中,上皮型療效明顯優(yōu)于內(nèi)皮型、基質(zhì)層及上皮下型,其原因可能是:上皮型病變表淺,藥物直接作用于病灶處,容易發(fā)揮藥效;角膜上皮是眼部的第二個(gè)生理屏障,細(xì)胞間連接緊密,角膜各層對(duì)局部使用藥物滲透性不同,脂溶性物質(zhì)可以迅速通過(guò)緊密連接的上皮層,水溶性物質(zhì)易于通過(guò)基質(zhì)層,病灶處上皮再生,阻止基質(zhì)層進(jìn)一步與水溶性中藥蒸汽成分繼續(xù)接觸。

    總之,常規(guī)西藥聯(lián)合中藥熏眼治療角膜移植后排斥應(yīng)有較好療效,相對(duì)常規(guī)西藥治療,在縮短治愈時(shí)間、減輕角膜水腫、混濁及刺激癥狀方面有優(yōu)勢(shì),且對(duì)上皮型的療效更好。但是,本次實(shí)驗(yàn)由于例數(shù)較少、觀察時(shí)間短,對(duì)常規(guī)西藥聯(lián)合中藥熏眼治療角膜移植后排斥應(yīng)還需要更加深入的研究。此外,對(duì)其他相關(guān)疾病,如感染性疾病、重癥瞼板腺功能不良等疾病,常規(guī)西藥聯(lián)合中藥熏眼也有望在臨床中應(yīng)用推廣。

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