“特朗普醫(yī)?！焙汀皧W巴馬醫(yī)?！钡膫惱硭伎?/h1>
2017-01-20 21:57:20李紅
中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué) 2017年2期
李 紅
“特朗普醫(yī)保”和“奧巴馬醫(yī)?！钡膫惱硭伎?/p>
李 紅*
據(jù)美國(guó)媒體報(bào)道，圍繞“奧巴馬醫(yī)?！?Obamacare)的黨派爭(zhēng)斗，在特朗普2017年1月20日上臺(tái)接任美國(guó)總統(tǒng)之前，就已經(jīng)加劇。由共和黨控制的新一屆參議院2017年1月3日上任首日即提出議案，意圖廢除這項(xiàng)奧巴馬視為基本政績(jī)的醫(yī)保方案；奧巴馬則召集民主黨黨友閉門商討對(duì)策，嚴(yán)陣以待。盡管共和黨方面尚未提出統(tǒng)一的替代方案，奧巴馬仍然提出從現(xiàn)在起把共和黨的新方案稱為“特朗普醫(yī)?！?Trumpcare)。
兩種醫(yī)保方案涉及面甚廣，各種力量膠著，結(jié)果難測(cè)。不少人覺得這極其復(fù)雜，短期內(nèi)根本不可能有什么具體結(jié)果。還有，“奧巴馬醫(yī)?！笔菚?huì)被完全廢除、由一個(gè)具體的“特朗普醫(yī)保”來取代，還是會(huì)做一些修補(bǔ)工作、部分改變、部分保留，人們也將拭目以待。事實(shí)上，民主黨人已在套用特朗普“讓美國(guó)再度偉大”(Make American Great Again) 的競(jìng)選口號(hào)，把“特朗普醫(yī)?！弊I諷為“讓美國(guó)再度患病”(Make American Sick Again)。
“奧巴馬醫(yī)?！庇?010年3月21日由民主黨控制的國(guó)會(huì)通過，于23日由奧巴馬總統(tǒng)簽署成為聯(lián)邦法律。共和黨人認(rèn)為這一法律(強(qiáng)制要求美國(guó)人購買醫(yī)療保險(xiǎn)否則交納罰款)違反美國(guó)憲法，官司打到最高法院，后者的九名大法官于2012年6月28日投票5∶4裁定：盡管“奧巴馬醫(yī)?！狈ò纲栽搅松虡I(yè)條款所允許的國(guó)會(huì)權(quán)威，但仍然為憲法所許可的稅法。也就是說，最高法院5∶4裁定“奧巴馬醫(yī)?！辈⑽催`憲。
從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的視角出發(fā)，我們主要關(guān)注的是醫(yī)保的倫理價(jià)值問題，對(duì)于政治較量及其結(jié)果無甚興趣。的確，美國(guó)的政治爭(zhēng)斗(現(xiàn)在也常常反映在司法復(fù)核上)的成敗取決于雙方政治力量的對(duì)比、博弈的技巧、動(dòng)員的手段、妥協(xié)的方法、平衡的效果等。例如，改變醫(yī)保的最終決定不僅需要眾議院通過、還需要參議院通過，而本屆參議院雖然共和黨占優(yōu)，但也只有100名中的52名。一般來說，正式法案需要60票才能通過，這就需要至少8名民主黨參議員倒戈，還需要應(yīng)付其他人可能實(shí)行的“拉布”策略。這實(shí)在是難乎其難。因此，共和黨似乎打算修改規(guī)則，通過提出只需簡(jiǎn)單多數(shù)，即50票即可通過議案的方法來行事。但這將引起另一個(gè)激烈的角逐。
就醫(yī)保的倫理價(jià)值而言，認(rèn)真反思下來，“奧巴馬醫(yī)保”之所以引起如此強(qiáng)烈的反應(yīng)、產(chǎn)生如此巨大的爭(zhēng)議，可能是因?yàn)樗|發(fā)了三個(gè)主要方面、多種重要的倫理價(jià)值之間的沖突——即平等與自由之間的沖突，統(tǒng)一性與多元化之間的沖突以及各方面的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益之間的沖突。這些價(jià)值各自都很重要、都值得追求，但無法總是相容、和諧，在醫(yī)保問題上更是如此，因而需要做出互讓、兼顧、妥協(xié)，而“奧巴馬醫(yī)?！蔽茨軐?duì)這些價(jià)值沖突進(jìn)行全面的考慮、做出適當(dāng)?shù)膮f(xié)調(diào)。
首先，“奧巴馬醫(yī)保”的一項(xiàng)核心要求是，除極少數(shù)例外者(如個(gè)別特殊宗教信奉者)外，每個(gè)美國(guó)公民都必須購買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則交納大約個(gè)人收入的2.5%的罰款。這一強(qiáng)制要求具有濃烈的平等主義色彩，但大大侵犯了美國(guó)人的自由。在“奧巴馬醫(yī)保”推行之前，約有4千萬美國(guó)人(約占美國(guó)總?cè)丝诘?7%)沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)在這一數(shù)字降了大約一半。平等主義支持者認(rèn)為這是“奧巴馬醫(yī)?！钡淖畲蟪删?。但在反對(duì)者看來，這種強(qiáng)制要求是對(duì)他們的基本人身自由的侵犯，是在美國(guó)這一自由國(guó)度里史無前例的壞事。的確，不少健康的年輕人認(rèn)為自己得大病的幾率很低，愿意賭一把，認(rèn)為自己有權(quán)自主決定不買保險(xiǎn)。同時(shí)，還有一些宗教信奉者認(rèn)為，強(qiáng)制他們購買保險(xiǎn)就是強(qiáng)制他們資助一些人去干違背醫(yī)德的事情，例如墮胎等。至今還有一些人，寧可交罰款也不買保險(xiǎn)。
其次，“奧巴馬醫(yī)保”還要求保險(xiǎn)公司不得拒絕任何申請(qǐng)者，而且一律征收同樣的醫(yī)保費(fèi)用，不論申請(qǐng)者的健康狀況如何。這一要求在很大程度上照顧了申請(qǐng)者的“平等”，但在很多人看來，則是無理由限制了保險(xiǎn)公司的自由，結(jié)果造成保費(fèi)飛漲。原因不難理解，健康者當(dāng)然選擇保費(fèi)最低的保險(xiǎn)，萬一得了重病，再轉(zhuǎn)投一個(gè)針對(duì)具體病種的最好保險(xiǎn)，并且不會(huì)遭到拒絕且會(huì)享受同其他參保人相同的標(biāo)準(zhǔn)；但是保險(xiǎn)公司也有相應(yīng)的策略。結(jié)果就是，醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)全都開始大幅提高，中產(chǎn)家庭不堪重負(fù)、叫苦連天。
再次，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度一直是多元化的，具有眾多不同的私立保險(xiǎn)項(xiàng)目供居民及公司來選擇，還包括20世紀(jì)60年代建立的兩個(gè)聯(lián)邦政府的保險(xiǎn)方案：一個(gè)是“老人醫(yī)療方案”(Medicare, 由聯(lián)邦政府出資為65歲以上的老人提供免費(fèi)醫(yī)療)；一個(gè)是“窮人醫(yī)療方案”(Medicaid, 由聯(lián)邦政府出資為各州的貧困人群提供免費(fèi)醫(yī)療)。長(zhǎng)期以來，“窮人醫(yī)療方案”的享受底線及范圍由各州自己確定，因而各州都有不少既不夠富(因而不買私人保險(xiǎn))、也不夠老(因而享受不到“老人醫(yī)療方案”)、還不夠窮(因而享受不到“窮人醫(yī)療方案”)的人，沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。“奧巴馬醫(yī)?！痹噲D用聯(lián)邦政府的統(tǒng)一命令來解決這一問題，要求各州一律把“窮人醫(yī)療方案”擴(kuò)及到每一位收入沒有達(dá)到聯(lián)邦貧困線的133%以上的人，并承諾聯(lián)邦政府為2014—2016年期間新增加的合格患者提供費(fèi)用報(bào)銷。但2016年之后如何，沒有下文。這讓不少州承擔(dān)了不小的壓力，訴諸司法，堅(jiān)拒執(zhí)行。當(dāng)年的眾議員(現(xiàn)在的副總統(tǒng))彭思曾把“奧巴馬醫(yī)保”歸結(jié)為“聯(lián)邦政府全面接管美國(guó)醫(yī)療”。
同時(shí)，“奧巴馬醫(yī)?！睂?duì)于私人保險(xiǎn)公司加諸許多嚴(yán)苛的要求(包括上面提到的不得拒絕任何申請(qǐng)者、而且一律征收同樣的保費(fèi))，這使得私人保險(xiǎn)公司不得不改造、重組其已有的保險(xiǎn)計(jì)劃，因而約有400萬人在2013年莫名其妙地“跌出”了已買的保險(xiǎn)計(jì)劃，被要求加價(jià)購買新的保險(xiǎn)計(jì)劃。在早期宣傳“奧巴馬醫(yī)?！睍r(shí)，奧巴馬多次公開承諾“如果你喜歡你的保險(xiǎn)，你將能保留它”，這一承諾被譏評(píng)為2013年最大的謊言。
最后，如何適當(dāng)平衡和協(xié)調(diào)各方面的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，也是任何醫(yī)保方案的一大難題?！皧W巴馬醫(yī)?！泵髁钕拗普t(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，具體說來，它要求“老人醫(yī)療方案”的費(fèi)用增長(zhǎng)、“窮人醫(yī)療方案”的費(fèi)用增長(zhǎng)(2018年后)及聯(lián)邦政府對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的稅務(wù)優(yōu)惠的增長(zhǎng)，均不得超過人均GDP的增長(zhǎng)率再加0.5%的限制。這聽起來注重了國(guó)家的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，特別是聯(lián)邦政府財(cái)政的長(zhǎng)期可持續(xù)性。但問題在于，近幾十年來的歷史表明，家庭醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)越來越多地超越家庭收入的增長(zhǎng)；隨著老年化日益嚴(yán)重，這一趨勢(shì)必更加突出?！皧W巴馬醫(yī)保”顧及政府財(cái)政的長(zhǎng)期利益，但卻忽視了家庭的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，因?yàn)閺?qiáng)制他們購買越來越昂貴的醫(yī)療保險(xiǎn)，必定造成家庭經(jīng)濟(jì)收入的不可持續(xù)性。對(duì)于家庭的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的影響，勢(shì)必對(duì)他們的現(xiàn)實(shí)利益造成損害。人們對(duì)于“窮人醫(yī)療方案”費(fèi)用的巨大增長(zhǎng)、“老人醫(yī)療方案”費(fèi)用的嚴(yán)重不足以及中產(chǎn)家庭開銷的捉襟見肘，感覺壓力較大?？傊啾容^而言，“奧巴馬醫(yī)保”未能適當(dāng)?shù)乜紤]中產(chǎn)家庭、地方政府以及老人的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。
如何更好地協(xié)調(diào)這些價(jià)值沖突呢？大家對(duì)于“特朗普醫(yī)保”對(duì)“奧巴馬醫(yī)?！钡倪@場(chǎng)大戰(zhàn)，必定會(huì)有濃厚興趣。
〔修回日期 2017-01-12〕
〔編 輯 吉鵬程〕
Ethical Reflections of "Trumpocare" vs "Obamacare"
LIHong
R-052
A
1001-8565(2017)02-0264-02
10.12026/j.issn.1001-8565.2017.02.33
2017-01-02〕
*李紅，《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志香港青年編委，E-mail:hlifan@hotmail.com
李 紅
“特朗普醫(yī)保”和“奧巴馬醫(yī)?！钡膫惱硭伎?/p>
李 紅*
據(jù)美國(guó)媒體報(bào)道，圍繞“奧巴馬醫(yī)?！?Obamacare)的黨派爭(zhēng)斗，在特朗普2017年1月20日上臺(tái)接任美國(guó)總統(tǒng)之前，就已經(jīng)加劇。由共和黨控制的新一屆參議院2017年1月3日上任首日即提出議案，意圖廢除這項(xiàng)奧巴馬視為基本政績(jī)的醫(yī)保方案；奧巴馬則召集民主黨黨友閉門商討對(duì)策，嚴(yán)陣以待。盡管共和黨方面尚未提出統(tǒng)一的替代方案，奧巴馬仍然提出從現(xiàn)在起把共和黨的新方案稱為“特朗普醫(yī)?！?Trumpcare)。
兩種醫(yī)保方案涉及面甚廣，各種力量膠著，結(jié)果難測(cè)。不少人覺得這極其復(fù)雜，短期內(nèi)根本不可能有什么具體結(jié)果。還有，“奧巴馬醫(yī)?！笔菚?huì)被完全廢除、由一個(gè)具體的“特朗普醫(yī)保”來取代，還是會(huì)做一些修補(bǔ)工作、部分改變、部分保留，人們也將拭目以待。事實(shí)上，民主黨人已在套用特朗普“讓美國(guó)再度偉大”(Make American Great Again) 的競(jìng)選口號(hào)，把“特朗普醫(yī)?！弊I諷為“讓美國(guó)再度患病”(Make American Sick Again)。
“奧巴馬醫(yī)?！庇?010年3月21日由民主黨控制的國(guó)會(huì)通過，于23日由奧巴馬總統(tǒng)簽署成為聯(lián)邦法律。共和黨人認(rèn)為這一法律(強(qiáng)制要求美國(guó)人購買醫(yī)療保險(xiǎn)否則交納罰款)違反美國(guó)憲法，官司打到最高法院，后者的九名大法官于2012年6月28日投票5∶4裁定：盡管“奧巴馬醫(yī)?！狈ò纲栽搅松虡I(yè)條款所允許的國(guó)會(huì)權(quán)威，但仍然為憲法所許可的稅法。也就是說，最高法院5∶4裁定“奧巴馬醫(yī)?！辈⑽催`憲。
從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的視角出發(fā)，我們主要關(guān)注的是醫(yī)保的倫理價(jià)值問題，對(duì)于政治較量及其結(jié)果無甚興趣。的確，美國(guó)的政治爭(zhēng)斗(現(xiàn)在也常常反映在司法復(fù)核上)的成敗取決于雙方政治力量的對(duì)比、博弈的技巧、動(dòng)員的手段、妥協(xié)的方法、平衡的效果等。例如，改變醫(yī)保的最終決定不僅需要眾議院通過、還需要參議院通過，而本屆參議院雖然共和黨占優(yōu)，但也只有100名中的52名。一般來說，正式法案需要60票才能通過，這就需要至少8名民主黨參議員倒戈，還需要應(yīng)付其他人可能實(shí)行的“拉布”策略。這實(shí)在是難乎其難。因此，共和黨似乎打算修改規(guī)則，通過提出只需簡(jiǎn)單多數(shù)，即50票即可通過議案的方法來行事。但這將引起另一個(gè)激烈的角逐。
就醫(yī)保的倫理價(jià)值而言，認(rèn)真反思下來，“奧巴馬醫(yī)保”之所以引起如此強(qiáng)烈的反應(yīng)、產(chǎn)生如此巨大的爭(zhēng)議，可能是因?yàn)樗|發(fā)了三個(gè)主要方面、多種重要的倫理價(jià)值之間的沖突——即平等與自由之間的沖突，統(tǒng)一性與多元化之間的沖突以及各方面的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益之間的沖突。這些價(jià)值各自都很重要、都值得追求，但無法總是相容、和諧，在醫(yī)保問題上更是如此，因而需要做出互讓、兼顧、妥協(xié)，而“奧巴馬醫(yī)?！蔽茨軐?duì)這些價(jià)值沖突進(jìn)行全面的考慮、做出適當(dāng)?shù)膮f(xié)調(diào)。
首先，“奧巴馬醫(yī)保”的一項(xiàng)核心要求是，除極少數(shù)例外者(如個(gè)別特殊宗教信奉者)外，每個(gè)美國(guó)公民都必須購買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則交納大約個(gè)人收入的2.5%的罰款。這一強(qiáng)制要求具有濃烈的平等主義色彩，但大大侵犯了美國(guó)人的自由。在“奧巴馬醫(yī)保”推行之前，約有4千萬美國(guó)人(約占美國(guó)總?cè)丝诘?7%)沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)在這一數(shù)字降了大約一半。平等主義支持者認(rèn)為這是“奧巴馬醫(yī)?！钡淖畲蟪删?。但在反對(duì)者看來，這種強(qiáng)制要求是對(duì)他們的基本人身自由的侵犯，是在美國(guó)這一自由國(guó)度里史無前例的壞事。的確，不少健康的年輕人認(rèn)為自己得大病的幾率很低，愿意賭一把，認(rèn)為自己有權(quán)自主決定不買保險(xiǎn)。同時(shí)，還有一些宗教信奉者認(rèn)為，強(qiáng)制他們購買保險(xiǎn)就是強(qiáng)制他們資助一些人去干違背醫(yī)德的事情，例如墮胎等。至今還有一些人，寧可交罰款也不買保險(xiǎn)。
其次，“奧巴馬醫(yī)保”還要求保險(xiǎn)公司不得拒絕任何申請(qǐng)者，而且一律征收同樣的醫(yī)保費(fèi)用，不論申請(qǐng)者的健康狀況如何。這一要求在很大程度上照顧了申請(qǐng)者的“平等”，但在很多人看來，則是無理由限制了保險(xiǎn)公司的自由，結(jié)果造成保費(fèi)飛漲。原因不難理解，健康者當(dāng)然選擇保費(fèi)最低的保險(xiǎn)，萬一得了重病，再轉(zhuǎn)投一個(gè)針對(duì)具體病種的最好保險(xiǎn)，并且不會(huì)遭到拒絕且會(huì)享受同其他參保人相同的標(biāo)準(zhǔn)；但是保險(xiǎn)公司也有相應(yīng)的策略。結(jié)果就是，醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)全都開始大幅提高，中產(chǎn)家庭不堪重負(fù)、叫苦連天。
再次，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度一直是多元化的，具有眾多不同的私立保險(xiǎn)項(xiàng)目供居民及公司來選擇，還包括20世紀(jì)60年代建立的兩個(gè)聯(lián)邦政府的保險(xiǎn)方案：一個(gè)是“老人醫(yī)療方案”(Medicare, 由聯(lián)邦政府出資為65歲以上的老人提供免費(fèi)醫(yī)療)；一個(gè)是“窮人醫(yī)療方案”(Medicaid, 由聯(lián)邦政府出資為各州的貧困人群提供免費(fèi)醫(yī)療)。長(zhǎng)期以來，“窮人醫(yī)療方案”的享受底線及范圍由各州自己確定，因而各州都有不少既不夠富(因而不買私人保險(xiǎn))、也不夠老(因而享受不到“老人醫(yī)療方案”)、還不夠窮(因而享受不到“窮人醫(yī)療方案”)的人，沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。“奧巴馬醫(yī)?！痹噲D用聯(lián)邦政府的統(tǒng)一命令來解決這一問題，要求各州一律把“窮人醫(yī)療方案”擴(kuò)及到每一位收入沒有達(dá)到聯(lián)邦貧困線的133%以上的人，并承諾聯(lián)邦政府為2014—2016年期間新增加的合格患者提供費(fèi)用報(bào)銷。但2016年之后如何，沒有下文。這讓不少州承擔(dān)了不小的壓力，訴諸司法，堅(jiān)拒執(zhí)行。當(dāng)年的眾議員(現(xiàn)在的副總統(tǒng))彭思曾把“奧巴馬醫(yī)保”歸結(jié)為“聯(lián)邦政府全面接管美國(guó)醫(yī)療”。
同時(shí)，“奧巴馬醫(yī)?！睂?duì)于私人保險(xiǎn)公司加諸許多嚴(yán)苛的要求(包括上面提到的不得拒絕任何申請(qǐng)者、而且一律征收同樣的保費(fèi))，這使得私人保險(xiǎn)公司不得不改造、重組其已有的保險(xiǎn)計(jì)劃，因而約有400萬人在2013年莫名其妙地“跌出”了已買的保險(xiǎn)計(jì)劃，被要求加價(jià)購買新的保險(xiǎn)計(jì)劃。在早期宣傳“奧巴馬醫(yī)?！睍r(shí)，奧巴馬多次公開承諾“如果你喜歡你的保險(xiǎn)，你將能保留它”，這一承諾被譏評(píng)為2013年最大的謊言。
最后，如何適當(dāng)平衡和協(xié)調(diào)各方面的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，也是任何醫(yī)保方案的一大難題?！皧W巴馬醫(yī)?！泵髁钕拗普t(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，具體說來，它要求“老人醫(yī)療方案”的費(fèi)用增長(zhǎng)、“窮人醫(yī)療方案”的費(fèi)用增長(zhǎng)(2018年后)及聯(lián)邦政府對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的稅務(wù)優(yōu)惠的增長(zhǎng)，均不得超過人均GDP的增長(zhǎng)率再加0.5%的限制。這聽起來注重了國(guó)家的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，特別是聯(lián)邦政府財(cái)政的長(zhǎng)期可持續(xù)性。但問題在于，近幾十年來的歷史表明，家庭醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)越來越多地超越家庭收入的增長(zhǎng)；隨著老年化日益嚴(yán)重，這一趨勢(shì)必更加突出?！皧W巴馬醫(yī)保”顧及政府財(cái)政的長(zhǎng)期利益，但卻忽視了家庭的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，因?yàn)閺?qiáng)制他們購買越來越昂貴的醫(yī)療保險(xiǎn)，必定造成家庭經(jīng)濟(jì)收入的不可持續(xù)性。對(duì)于家庭的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的影響，勢(shì)必對(duì)他們的現(xiàn)實(shí)利益造成損害。人們對(duì)于“窮人醫(yī)療方案”費(fèi)用的巨大增長(zhǎng)、“老人醫(yī)療方案”費(fèi)用的嚴(yán)重不足以及中產(chǎn)家庭開銷的捉襟見肘，感覺壓力較大?？傊啾容^而言，“奧巴馬醫(yī)保”未能適當(dāng)?shù)乜紤]中產(chǎn)家庭、地方政府以及老人的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。
如何更好地協(xié)調(diào)這些價(jià)值沖突呢？大家對(duì)于“特朗普醫(yī)保”對(duì)“奧巴馬醫(yī)?！钡倪@場(chǎng)大戰(zhàn)，必定會(huì)有濃厚興趣。
〔修回日期 2017-01-12〕
〔編 輯 吉鵬程〕
Ethical Reflections of "Trumpocare" vs "Obamacare"
LIHong
R-052
A
1001-8565(2017)02-0264-02
10.12026/j.issn.1001-8565.2017.02.33
2017-01-02〕
*李紅，《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志香港青年編委，E-mail:hlifan@hotmail.com
