醫(yī)學(xué)倫理學(xué)如何走向臨床

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醫(yī)學(xué)倫理學(xué)如何走向臨床

The debate about physician assistance in dying: 40 years of unrivalled progress in medical ethics?

1 文章要點(diǎn)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的一些問題在醫(yī)學(xué)史上一直存在，從而為我們提供了一個(gè)機(jī)會(huì)來確定：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是否有進(jìn)步；做好醫(yī)學(xué)倫理學(xué)意味著什么。這樣的長期問題之一是PAD。文章匯總了1975年至2014年8月在JME討論和發(fā)表的文章，包括344條在標(biāo)題或摘要中有“生命結(jié)束”，241條有“安樂死”，117條“協(xié)助自殺”和27條“臨終鎮(zhèn)靜”或其同源詞(在這四組之間有部分重疊)的文獻(xiàn)，提示這是至今倫理學(xué)研究的一個(gè)重要主題。文章是在閱讀所有上述文章的摘要和大部分文章全文并試圖遵循這些文章的作者類似的思考為基礎(chǔ)撰寫的。以JME的這些文章為例子，進(jìn)行一般性分析。

2 核心問題梳理

經(jīng)分析文章的輪廓，發(fā)現(xiàn)文章體現(xiàn)的討論是多方面的，在不同的司法管轄區(qū)有不同的影響，相互關(guān)聯(lián)但不同的核心問題有兩個(gè)：①一些類型PAD是倫理可以接受的，或在一些特定的案例或類型是倫理的強(qiáng)制性的嗎？②一些類型的PAD應(yīng)該被法律所允許嗎？而且，如果允許，需要什么樣的條件？

從論述內(nèi)容方面， 1975年，一篇論文概述了PAD與安樂死有關(guān)的一些區(qū)別，在主動(dòng)和被動(dòng)安樂死進(jìn)行區(qū)分。1977年發(fā)表了醫(yī)療專業(yè)人士對(duì)PAD的態(tài)度的第一次調(diào)查。我們今天仍然討論P(yáng)AD不同類型的區(qū)別，以及這些區(qū)別在道德上是否相關(guān)。雖然那個(gè)區(qū)別不再流行，我們似乎有新的討論，例如，安樂死和臨終鎮(zhèn)靜的區(qū)別。

從對(duì)立雙方辯論的主要論點(diǎn)方面，一方關(guān)于痛苦，自治權(quán)和有尊嚴(yán)的死亡的權(quán)利，另一方觀點(diǎn)關(guān)于醫(yī)學(xué)(或醫(yī)生)的應(yīng)有作用，順其自然和生命的價(jià)值/神圣。隨著時(shí)間的推移，雙方觀點(diǎn)已經(jīng)修訂和細(xì)化，但沒有跡象表明任何一方能設(shè)法說服對(duì)手改變觀點(diǎn)。也很少有證據(jù)表明，這些哲學(xué)家的論點(diǎn)引起社會(huì)態(tài)度的變化。

從經(jīng)驗(yàn)主義倫理學(xué)和哲學(xué)倫理學(xué)的進(jìn)展看，雖然有一些代表性文章，遺憾的是結(jié)果和進(jìn)展都很有限。以經(jīng)驗(yàn)主義倫理學(xué)為例，匯總PAD文章的四種類型。

①在特定的國家或機(jī)構(gòu)的公眾，病人或醫(yī)療保健專業(yè)人員有關(guān)PAD的態(tài)度和意見;

②特定國家或機(jī)構(gòu)中不同類型PAD的頻率;

③在特定國家或機(jī)構(gòu)中不同類型PAD頻率的變化(可能在政策變化之后);

④PAD實(shí)踐的特殊類型的說明。

第一種類型的研究是至今最常見的，而且很早出現(xiàn)在JME，但有關(guān)態(tài)度的證據(jù)提示對(duì)于PAD在倫理上可以接受或應(yīng)該合法化的沒有任何信息。類型②～④的研究因難以進(jìn)行或?qū)τ懻撜哌x擇關(guān)系不大，相對(duì)較少。

文章還對(duì)這些文獻(xiàn)是否與關(guān)注相匹配、以及在倫理學(xué)與法律、政策、哲學(xué)的關(guān)系等進(jìn)行分析和討論。

從一定角度來說，單純針對(duì)應(yīng)用倫理學(xué)或政策選擇的文章在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有一些進(jìn)步。至少文章目的明確，有時(shí)對(duì)讀者了解一篇文章所屬的這些子流派的觀點(diǎn)是有用的，如它是一個(gè)哲學(xué)辯論的來稿？還是它只是倡導(dǎo)一個(gè)特定的政策選擇？但多數(shù)來稿只是坐在應(yīng)用倫理學(xué)和社會(huì)行動(dòng)之間的邊緣，即他們發(fā)表的文章即作為學(xué)術(shù)來稿，也作為與PAD相關(guān)的倡導(dǎo)社會(huì)改變的觀點(diǎn)。這些文章的作者對(duì)這個(gè)問題的答案顯然形成于他們開始研究之前，文章的主要目的只是支持他們已經(jīng)預(yù)定的答案。

3 結(jié)論

在JME上40年發(fā)表的PAD相關(guān)文章雖然取得了一些進(jìn)展，但很有限。區(qū)別、類比，假設(shè)的例子和實(shí)證研究激增，但是對(duì)于根本性論點(diǎn)改變極少。多數(shù)文章的來稿并沒有充分考慮PAD在醫(yī)療保健系統(tǒng)中引入法律，分析原因可能是因?yàn)樵S多的文章只是在學(xué)術(shù)分析和社會(huì)行動(dòng)之間的徘徊，未能進(jìn)行深入的分析。

〔編 輯 李丹霞〕

《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志質(zhì)量管理委員會(huì)委員招募通知

為了答謝醫(yī)學(xué)倫理學(xué)工作者、廣大訂戶及熱心讀者對(duì)《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志長期以來的支持與幫助，及時(shí)反映大家的意見和建議，進(jìn)一步提升中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)雜志編輯出版質(zhì)量，擴(kuò)大學(xué)術(shù)影響力，活躍學(xué)術(shù)氛圍，雜志編輯部擬在2017年成立質(zhì)量管理委員會(huì)。

質(zhì)量管理委員會(huì)旨在監(jiān)督、跟蹤、評(píng)價(jià)雜志編輯質(zhì)量和學(xué)術(shù)質(zhì)量，把好質(zhì)量控制關(guān)，為雜志質(zhì)量提升建言獻(xiàn)策，發(fā)揮智庫作用?，F(xiàn)面向全國招募《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志質(zhì)量管理委員會(huì)委員，申請(qǐng)條件如下：

1.堅(jiān)持閱讀每期雜志紙質(zhì)版，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并提出改進(jìn)問題的建議；

2.原則上中級(jí)以上職稱，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)領(lǐng)域、期刊出版領(lǐng)域、編輯學(xué)及圖書情報(bào)學(xué)領(lǐng)域申報(bào)者；

3.為雜志提供其他方面的建議和意見。

質(zhì)量管理委員會(huì)將設(shè)立主任委員、副主任委員、秘書長及副秘書長等組織崗位，以最大限度地發(fā)揮合作平臺(tái)的交流拓展能力及質(zhì)量管理委員會(huì)的智庫作用！

我刊每月將為委員贈(zèng)送當(dāng)期雜志，發(fā)表論文可以享受一定程度的版面費(fèi)優(yōu)惠及優(yōu)先出版。歡迎符合條件的委員為本刊撰稿、組稿、約稿、審稿。

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(關(guān) 健*)

R-052

A

1001-8565(2017)02-0262-02

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.02.32

[引言] 本期爭鳴中談及了一個(gè)倫理學(xué)的高頻詞“尊嚴(yán)”。正如討論中所言，對(duì)于尊嚴(yán)，雖歷經(jīng)長期的討論，但終無定論。編者試圖尋找針對(duì)尊嚴(yán)問題的國外同行的聲音，遍尋不得。從爭鳴的討論內(nèi)容中，相信每個(gè)人都會(huì)重新理解尊嚴(yán)，并收獲不同的信息。其中讓編者印象深刻的是王福玲談及對(duì)女性是否墮胎與尊嚴(yán)的關(guān)系時(shí)的觀點(diǎn)：“尊重她的自主處置權(quán)，就是尊重她的尊嚴(yán)；基于此，尊嚴(yán)是一個(gè)人因其自主選擇能力而擁有的一種訴求權(quán)利的資格?！边@讓編者想起另外兩個(gè)爭議比較大的倫理問題：死亡的權(quán)利和尊嚴(yán)；死囚器官捐獻(xiàn)的倫理問題。編者對(duì)此的理解也是尊重自主處置權(quán)是核心。關(guān)于死亡的倫理問題，有兩個(gè)高頻詞“安樂死”和“醫(yī)生協(xié)助死亡”(Physician assistance in dying，PAD)，而后者的倫理爭議更大。下面分享由英國曼徹斯特大學(xué)法學(xué)院社會(huì)倫理與政策研究中心S?ren Holm教授在JournalofMedicalEthic(JME)發(fā)表的文章。在文章中，S?ren Holm教授總結(jié)和分析了在JME最初40年(從1975年至2014年8月)發(fā)表的PAD相關(guān)的文獻(xiàn)。從他的文章中，我們可以體會(huì)，很多倫理問題，支持者與反對(duì)者，至今都無法說服對(duì)方，這也正是倫理學(xué)發(fā)展的源泉、動(dòng)力和魅力。