品管圈活動在提高腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性中的應(yīng)用

周 娜

鄭州市第九人民醫(yī)院 鄭州 450053

品管圈活動在提高腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性中的應(yīng)用

周 娜

鄭州市第九人民醫(yī)院 鄭州 450053

目的 通過品管圈活動的開展，提高腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性。方法 成立品管圈活動小組，對本科室腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性進(jìn)行現(xiàn)狀把握，分析康復(fù)訓(xùn)練依從性的影響因素，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施并組織實施。結(jié)果 腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性由55.6%提高至82.3%。結(jié)論 品管圈活動提高了腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，使更多的患者能夠積極配合康復(fù)訓(xùn)練。通過品管圈活動的開展，提高了護士的質(zhì)量意識和評判性思維能力。

腦卒中；品管圈；吞咽困難；康復(fù)訓(xùn)練；依從性；健康教育

品管圈(QCC)是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體，全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。品管圈從尊重人性出發(fā)，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，使員工自發(fā)的參與管理活動，在工作中獲得滿足感和成就感[1]。吞咽困難是腦卒中患者常見的臨床癥狀[2]，不僅影響患者的進(jìn)食功能，引起營養(yǎng)不良，免疫功能下降，同時還可增加患者吸入性肺炎的風(fēng)險，甚至可導(dǎo)致窒息死亡[3]。經(jīng)早期積極康復(fù)，85%以上患者的吞咽功能可得到恢復(fù)或減輕癥狀，如不及時治療，喪失最佳康復(fù)時機，有可能導(dǎo)致終身鼻飼進(jìn)食[4]。本文探討品管圈活動在提高腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈小組 本著自愿原則，科室6名護理人員、1名醫(yī)師、1名康復(fù)師組主動報名，投票選出1名圈長，7名圈員，護士長任輔導(dǎo)員，本科學(xué)歷5例，大專學(xué)歷3例，平均年齡28歲。

1.2 主題選定 全體圈員用頭腦風(fēng)暴法提出主題5個，通過531評分法，按照領(lǐng)導(dǎo)重視程度、迫切性、可行性、圈能力等4個維度對每個主題進(jìn)行評分，最終，將得分最高的“提高腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性”列為本次活動主題，活動時間為2016-03-01—08-31。

1.3 現(xiàn)狀把握 利用查檢表對科室2016-03-14—04-04腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性及吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練影響因素進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中吞咽困難患者，意識清楚，一口量<20 mL，試驗性吞咽評定低于1級。查檢結(jié)果顯示吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性為55.6%。吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練影響因素從不知道康復(fù)訓(xùn)練的方法和作用、醫(yī)務(wù)人員缺乏腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練過程復(fù)雜、家庭支持不夠、患者心理狀態(tài)、文化程度低和醫(yī)護人員督查指導(dǎo)過少等方面進(jìn)行調(diào)查。檢查結(jié)果顯示，不知道康復(fù)訓(xùn)練的方法和作用86次(43%)，醫(yī)務(wù)人員缺乏腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識43次(21.5%)，康復(fù)訓(xùn)練過程復(fù)雜38次(19%)，家庭支持不夠17次(8.5%)，患者心理狀態(tài)9次(4.5%)，文化程度低4次(2%)，醫(yī)護人員督查指導(dǎo)過少3次，占1.5 %。根據(jù)查檢結(jié)果繪制柏拉圖，柏拉圖含2條縱軸，左邊表示原因的次數(shù)，右邊為原因的累計百分比。80%的錯誤會發(fā)生在20%的錯誤原因中，依據(jù)此理論，我們只要改善20%的錯誤項目，就能改正80%的錯誤。因此我們將患者不知道康復(fù)訓(xùn)練的方法和作用、醫(yī)務(wù)人員缺乏腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識和康復(fù)訓(xùn)練過程復(fù)雜列為本次活動的改善重點。

1.4 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)公式目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點×圈能力，全體圈員進(jìn)行自我評價打分，計算出圈能力為70%。本次活動的目標(biāo)值=55.6%+(1-55.6%)×78.3%×70%=79.9%

1.5 解析 全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法，針對患者不知道康復(fù)訓(xùn)練的方法和作用，醫(yī)務(wù)人員缺乏腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識和康復(fù)訓(xùn)練過程復(fù)雜等3個改善重點分別進(jìn)行深入分析，繪制魚骨圖，對找出的所有原因進(jìn)行要因分析，對所有原因進(jìn)行評分，根據(jù)80/20原則，確定健康宣教資料缺乏、健康宣教流程不完善、醫(yī)務(wù)人員缺乏規(guī)范化培訓(xùn)、病人不適應(yīng)，無監(jiān)督考核機制、人力不足等12個要因。針對要因進(jìn)行了為期1周的真因驗證，根據(jù)查檢結(jié)果繪制柏拉圖，確定健康宣教資料缺乏、健康宣教流程不完善、醫(yī)務(wù)人員缺乏規(guī)范化培訓(xùn)、無監(jiān)督考核機制、康復(fù)訓(xùn)練流程不完善為真因。

1.6 對策擬定 針對真因，圈員們運用頭腦風(fēng)暴法，依據(jù)5W1H原則，制定對策達(dá)成擬定表。根據(jù)成本、效益、對策能力進(jìn)行評價，運用531評價法，優(yōu)秀為5分，一般為3分，較差為1分，共7名圈員打分，總分105分，根據(jù)80/20法則，選出84分以上為實行對策，最后整合為四項對策。

1.7 對策實施與檢討

1.7.1 完善健康教育資料：查閱腦卒中相關(guān)資料，制定吞咽困難病人健康宣教手冊，制定康復(fù)訓(xùn)練圖冊、溫馨提示卡、督促卡，每周進(jìn)行健康教育大講堂，設(shè)置健康健康教育園地，制作健康教育小視頻，建立微信公眾號，醫(yī)患交流微信群等。對策實施后，吞咽困難患者對康復(fù)知識的知曉度，從42.3%升至63.6%，確認(rèn)為有效對策。

1.7.2 規(guī)范健康宣教流程：制定神經(jīng)內(nèi)科腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練宣教制度，規(guī)范宣教內(nèi)容。為患者建立吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練檔案，進(jìn)行個案管理。制定康復(fù)訓(xùn)練計劃實施表。對策實施后，吞咽困難患者對康復(fù)知識的知曉度，從63.6%升至83.6%，確認(rèn)為有效對策。

1.7.3 制定培訓(xùn)計劃，定期開展培訓(xùn)并組織考核：制定詳細(xì)的培訓(xùn)計劃并組織實施，嚴(yán)格組織考核，對不合格者進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，直至考核達(dá)標(biāo)。對策實施后，康復(fù)訓(xùn)練知識理論考核達(dá)標(biāo)率由76.7%提高至89.6%，確認(rèn)為有效對策。

1.7.4 制定監(jiān)督考核機制，納入責(zé)任護士工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：將康復(fù)訓(xùn)練健康宣教納入責(zé)任護士工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制定科室監(jiān)督考核機制，與績效考核掛鉤。對策實施后，責(zé)任護士工作質(zhì)量分值由95.1提高至確認(rèn)為有效對策。

1.7.5 實行醫(yī)護康一體化的工作模式，完善康復(fù)訓(xùn)練工作流程：成立醫(yī)護康責(zé)任小組：固定主管醫(yī)生、責(zé)任護士和康復(fù)治療師，對患者進(jìn)行責(zé)任制包干，全面、全程、共同參與患者康復(fù)治療。開展醫(yī)護康一體化查房模式，共同參與患者的康復(fù)評估、治療方案的擬定、安排與實施。設(shè)康復(fù)治療床頭提示卡：醫(yī)生開出康復(fù)治療醫(yī)囑后，由責(zé)任護士與康復(fù)師預(yù)約，填寫康復(fù)治療床頭提示卡并放于患者床頭固定位置。設(shè)計制作醫(yī)護康一體化展板并懸掛于病區(qū)走廊醒目位置。對策實施后，腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性由改善前的55.6%提高至改善后的67.8%，確認(rèn)為有效對策。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 全體圈員在2016-07-11—07-31進(jìn)行效果確認(rèn)，再次查檢，得出腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性由改善前的55.6%提高至改善后的82.3%，通過公式計算出目標(biāo)達(dá)成率109.87%，進(jìn)步率達(dá)到48.02%，數(shù)據(jù)顯示目標(biāo)已達(dá)成。

2.2 無形成果 通過此次品管圈活動，不僅提高了腦卒中患者吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的依從性，圈員們在解決問題能力、個人素質(zhì)修養(yǎng)、責(zé)任感、自信心、和諧度、溝通協(xié)調(diào)能力、凝聚力、積極性、品管手法掌握程度等方面也得到了很大的提升。

3 討論

本次品管圈活動的開展，提高了腦卒中患者吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的依從性，提高了患者滿意度。吞咽困難是腦卒中后常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者脫水和營養(yǎng)不良，影響康復(fù)進(jìn)程，延長住院時間，增加病死率。腦卒中后吞咽功能康復(fù)是一個漫長、復(fù)雜的過程，需要患者和家屬的積極參與，與醫(yī)護人員密切配合才能取得滿意的效果。但目前在實際工作中發(fā)現(xiàn)，由于各種原因?qū)е履X卒中吞咽困難患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性低。本研究通過完善健康教育資料、規(guī)范健康宣教流程、定期開展培訓(xùn)并組織考核、制定監(jiān)督考核機制，納入責(zé)任護士工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，實行醫(yī)護康一體化的工作模式，完善康復(fù)訓(xùn)練工作流程等措施，提高了腦卒中吞咽困難患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性，從改善前的55.6%提高至改善后的82.3%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

本次品管圈活動的開展，提高了護理隊伍的整體素質(zhì)。品管圈活動是通過科學(xué)的方法找出并確定工作中存在的主要問題，并有針對性地解決這些問題[5]。通過本次活動，圈員們在解決問題能力、責(zé)任感、溝通配合、凝聚力、積極性、品管手法等方面也得到很大的提升。培養(yǎng)了護士的質(zhì)量意識和評判性思維能力，提高了護士在工作中主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

在品管圈的實施過程中，存在人力不集中，圈員們信心不足，對品管工具的使用不熟練，工作繁忙，不能保證全體圈員出席圈會等問題，對策制定仍存在局限，不夠創(chuàng)新，需要在今后的品管圈活動中進(jìn)行改進(jìn)。

[1] 汪四花，林芬，沈國霞.品質(zhì)管理活動在病房用藥安全管理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中華護理雜志，2011，58(1)：60-61.

[2] 李鷹，趙良梅，陳登偉，等.神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合電針治療在改善老年腦卒中患者吞咽功能中的作用[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(22)：5 732-5 737.

[3] 程謙濤，王麗君，李明超，等.不同床邊吞咽功能評估方法對腦卒中伴吞咽障礙患者吸入性肺炎及營養(yǎng)狀況的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012：15(24)：2 815-2 817.

[4] 朱鐮連.神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：551-553.

[5] 王秀芳.品管圈活動對住院病人護理工作滿意度的影響[J].全科醫(yī)學(xué)，2011，9(12)：1 089-1 090.

(收稿2016-08-14)

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