隱性聽力損失的發(fā)生機制和聽力學表現(xiàn)
——京津冀地區(qū)兒童聽力診斷中心2017年第三季度學術(shù)活動紀要

冀飛 陳艾婷 謝琳怡

中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉研究所

·聽力學論壇·

隱性聽力損失的發(fā)生機制和聽力學表現(xiàn)
——京津冀地區(qū)兒童聽力診斷中心2017年第三季度學術(shù)活動紀要

冀飛 陳艾婷 謝琳怡

中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉研究所

京津冀地區(qū)兒童聽力診斷中心2017年第三季度學術(shù)活動，于7月9日在北京中國人民解放軍總醫(yī)院舉行。來自北京、天津、河北六家診斷中心和多家婦幼機構(gòu)的80余名代表參加了會議。會議的主題為“隱性聽力損失的發(fā)生機制和聽力學表現(xiàn)”。會議由解放軍總醫(yī)院冀飛副研究員主持，來自六家中心的7位講者從臨床表現(xiàn)、損傷機制以及實驗研究等不同方面對隱性聽力損失這一新近引起研究者注意的疾病進行了探討[1-6]。

所謂隱性聽力損失（hidden hearing loss,HHL），是由于噪聲暴露、藥物損傷和（或）年齡老化等因素導致的耳蝸傳入通路病變。該病變不會影響絕對聽覺聽敏度，即常規(guī)聽力純音檢查的閾值正常，而僅表現(xiàn)為噪聲環(huán)境下言語識別率較對照組下降。

目前，學界不少學者認為，隱性聽力損失（HHL）主要是突觸病變引起的。所以解放軍總醫(yī)院于瀾首先在目前業(yè)界對隱性聽力損失機制的認識及其主要臨床表現(xiàn)的綜述中，著重從耳蝸傳入通路三個重要環(huán)節(jié)（包括內(nèi)毛細胞、內(nèi)毛細胞與螺旋神經(jīng)節(jié)之間的突觸和突觸后傳入通路）的障礙，耳蝸谷氨酸-谷酸酰胺循環(huán)障礙和耳蝸傳出系統(tǒng)(包括外側(cè)橄欖耳蝸束與耳蝸傳入突觸復(fù)合體形成的第二和第三突觸和內(nèi)側(cè)橄欖耳蝸束)的障礙對隱性聽力損失的發(fā)病機制和主客觀聽力學表現(xiàn)進行了介紹。

北京大學第三院杜雅麗介紹了關(guān)于噪聲誘導的隱性聽力損失（Noise Induced Hidden Hearing Loss,NIHHL），從噪聲誘發(fā)突觸損傷的機制、突觸損傷的可逆性、NIHHL功能缺陷的動物研究、NIHHL人類受試者的證據(jù)以及NIHHL的外周和中樞作用等幾個方面進行了詳細分析匯報。

解放軍總醫(yī)院李國慶介紹了國內(nèi)301醫(yī)院耳研所早期研究者對脈沖噪聲暴露后豚鼠耳蝸電位及毛細胞形態(tài)學實驗觀察。實驗用短純音誘發(fā)AP-SP復(fù)合波，以及各頻率的純音誘發(fā)并記錄單頻CM圖，測量豚鼠暴露脈沖噪聲前CAP、SP+和CM幅度的變化。結(jié)果表明CAP的幅度與CM的幅度不成比例的嚴重下降，提示強脈沖噪聲對豚鼠聽器的損傷除作用于外毛細胞，而且作用于電-化學-神經(jīng)沖動環(huán)節(jié)（即突觸），后者可能更為重要。組織學觀察表明主要為外毛細胞受損嚴重，內(nèi)毛細胞損傷較輕或幾乎無損，除了提示+SP主要來源外毛細胞；該研究結(jié)果還印證了隱性聽力損失主要是耳蝸傳入通路中的突觸病變的說法，并提示臨床診斷隱性聽力損失可采用耳蝸電圖聽神經(jīng)復(fù)合動作電位（CAP）的客觀方法，與言語識別率結(jié)合進行綜合評估。

北京市兒童醫(yī)院的楊揚醫(yī)生就隱性聽力損失的診斷方法給出了自己的經(jīng)驗和建議，擴展高頻純音聽閾檢測、畸變耳聲發(fā)射的對側(cè)抑制效應(yīng)檢測，特別是耳蝸電圖的各電位檢測等都為早期發(fā)現(xiàn)和診斷提供了可靠的依據(jù)。

但對HHL發(fā)生機制也有不同的看法。中國聽力語言康復(fù)研究中心劉欣就噪聲引起的小鼠隱性聽力損失與修復(fù)報道了該單位實驗室研究的初步結(jié)果。結(jié)果表明耳蝸Schwann細胞的瞬時損失（transient loss）導致了HHL永久性聽覺損失的表現(xiàn)。這種聽神經(jīng)病變與突觸的損失無關(guān)，而是與聽神經(jīng)末梢的第一個血紅細胞的破壞有關(guān)。該研究提示了隱性聽力損失的新機制，強調(diào)Schwann細胞的瞬時損失對聽力的長期后果，并為急性脫髓鞘病(例如Guillain-Barre綜合征)康復(fù)患者聽力損失的原因提供了可能的解釋。

首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院王現(xiàn)蕾就安靜及噪聲環(huán)境下外毛細胞與聽神經(jīng)在言語識別中的功能性表現(xiàn)。該研究對53名聽力程度為正常至中度感音神經(jīng)性聾患者進行言語測聽和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射測試，并通過耳蝸電圖記錄到的第VIII顱神經(jīng)復(fù)合動作電位（CAP）的幅度、潛伏期和閾值反映聽神經(jīng)功能。實驗結(jié)果表明外毛細胞功能障礙可導致隱性聽力損失，強調(diào)外毛細胞功能完好是噪聲環(huán)境下實現(xiàn)最佳言語識別所必須的前提。與正常人相比，感音神經(jīng)性聾的患者在安靜或接近自己聽力閾值的環(huán)境中，表現(xiàn)出更好的言語識別。

來自北京協(xié)和醫(yī)院的郭冰雅就隱性聽力損失患者的聽覺言語臨床表現(xiàn)進行了詳細分析。從聽力正常者的聽力障礙、噪聲導致耳蝸神經(jīng)病變的動物研究、正常聽力者噪聲暴露和感知障礙之間的關(guān)系、隱性聽力損失和耳鳴、隱性聽力損失和時間編碼缺陷以及年齡導致的隱性聽力損失等幾個方面的結(jié)果，提示噪音暴露和衰老引起的耳蝸神經(jīng)病變是造成這種損失的主要因素。

發(fā)言結(jié)束后，發(fā)言的青年醫(yī)生展開了對隱性聽力損失的發(fā)生機制和聽力學表現(xiàn)等相關(guān)問題的圓桌討論，在座的專家也都針對這一疾病發(fā)表了自己的觀點，有如下初步認識：①由于純音聽力圖在聽力損失的診斷中具有局限性，因此，除了做噪聲下言語識別率檢查外，應(yīng)加上CAP幅度和反應(yīng)閾的客觀檢查，二者相結(jié)合進行綜合評估；②“HHL”的聞世，提出了一個嚴重的社會問題，即社會需求我們醫(yī)務(wù)工作者要盡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，以減少聽力損失的致殘率。這一方面要求我們進一步做流行病學的調(diào)查研究，了解其HHL的發(fā)生率；另一方面則要求我們進一步深入研究HHL的發(fā)生機制，特別是噪聲性引起的HHL中，耳蝸的傳入突觸遞質(zhì)谷胺酸（Glu）和谷胺酰胺（Gln）循環(huán)機制的研究，以及在年齡相關(guān)性的HHL中，對耳蝸傳入突觸復(fù)合體中由外側(cè)橄欖耳蝸束傳出形成的第二個傳出突觸神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺（DA）和第三突觸中5-羥色胺（5-HT）對CAP功能調(diào)節(jié)機制的研究；③從而深入研究耳蝸傳入突觸復(fù)合體參與言語編碼功能的機制，為解讀HHL為什么在噪聲環(huán)境下言語識別率下降提供依據(jù)。

1Shi L,Chang Y,Li X,Aiken S,Liu L,Wang J.Cochlear Synaptopathy and Noise-Induced Hidden HearingLoss.Neural Plast.2016;6143164.Epub 2016 Sep 21.

2Kobel M,Le Prell CG,Liu J,Hawks JW,Bao J.Noise-induced cochlear synaptopathy:Past findings and future studies.Hear Res.2017;349:148-154.

3Plack C J,Barker D,Prendergast G.Perceptual Consequences of“Hidden”Hearing Loss[J].Trends in Hearing,2014,18:1-11

4Hoben R,Easow G,Pevzner S,et al.Outer Hair Cell and Auditory Nerve Function in Speech Recognition in Quiet and in Background Noise[J].Frontiers in Neuroscience,2017,11(Pt 3).

5Maison,Stéphane.Revisiting the Routine Audiological Test Battery[J].Hearing Journal,2017,70(6):8-10.

6李興啟,孫建和,李暉,等.脈沖噪聲暴露后豚鼠耳蝸電位及毛細胞形態(tài)學實驗觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,1991,26(4):200-203.