左耳根治術(shù)后劇烈耳痛、頭痛20余天

申衛(wèi)東 劉軍 候昭暉 韓維舉 戴樸 韓東一 楊仕明

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

·疑難病例討論·

左耳根治術(shù)后劇烈耳痛、頭痛20余天

申衛(wèi)東 劉軍 候昭暉 韓維舉 戴樸 韓東一 楊仕明

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

惡性外耳道炎；壞死性外耳道炎；顱底骨髓炎；巖尖綜合征；頸靜脈孔區(qū)占位；銅綠假單胞菌感染；巖尖炎；鎵掃描

【簡(jiǎn)要病史】

患者羅L先生（D545134），男，40歲，福建人，已婚。以“左耳根治術(shù)后，劇烈耳痛、頭痛20余天”主訴入院?；颊咦杂鬃蠖g斷流膿，滴用滴耳液后可控制，常于感冒后復(fù)發(fā)。2012年2月4日因“左耳痛、下列牙痛、頭痛伴頭暈、左耳流膿”，在當(dāng)?shù)厥〖?jí)醫(yī)院行“左側(cè)乳突根治術(shù)”。術(shù)后病理學(xué)檢查：“被覆鱗狀上皮，間質(zhì)肉芽組織形成，伴大量急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，另見膽固醇結(jié)晶沉積”。術(shù)后頭痛加重，第7天出現(xiàn)“聲音嘶啞、嗆咳”。為求進(jìn)一步診治就診于我院，門診以“乳突根治術(shù)后、巖尖綜合癥？”收住院?；颊呷朐汉笠话闱闆r差，精神萎靡，喝水嗆咳、吞咽困難，但無明顯發(fā)熱。入院后給予“頭孢他啶”等抗炎治療，“鹽酸曲馬多”等對(duì)癥治療，頭痛無緩解。耳痛呈陣發(fā)性、劇烈的銳痛，向頭面部放射，止痛藥更換為“地佐辛”、“杜冷丁”等，頭痛略緩解，但緩解時(shí)間很短。本人為廚師，既往史、個(gè)人史無特殊。查體：左耳后溝可見前次手術(shù)瘢痕，左耳呈開放式乳突，術(shù)腔創(chuàng)面未完全上皮化，可見淡黃色膿性分泌物，有臭味，左乳突區(qū)壓痛明顯。音叉試驗(yàn)（C256）：WT偏左側(cè)，RT左耳陰性。間接喉鏡下見左側(cè)聲帶麻痹，聲門下及雙側(cè)梨狀窩未見異常。面部感覺正常，表情對(duì)稱；軟腭抬舉不對(duì)稱，左側(cè)軟腭脫垂；鼓氣示齒正常；雙側(cè)聳肩有力，伸舌細(xì)微震顫，左側(cè)舌體萎縮，無頸強(qiáng)，克氏征陰性。

【初步診斷】

1、巖尖綜合征？2、頸靜脈孔區(qū)占位；3、乳突根治術(shù)后。

【實(shí)驗(yàn)室檢查及解讀】

病源微生物：乙肝病毒E抗體（+）、核心抗體（+）、表面抗體陽性（+）。HIV（-）；HCV（-）；梅毒血清特異性抗體（-）。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)：13.7X109/L；中性粒細(xì)胞分類：0.834；

C-反應(yīng)蛋白：6.5mg/dl（0-0.8mg/dl）；

血糖：5.32mmol/L（3.4-6.1mmol/L）；

肝腎功：正常；

細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（外耳道分泌物）：銅綠假單胞菌，對(duì)阿米卡星、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南敏感。

患者的白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞分類均升高，符合感染的表現(xiàn)；外耳道分泌物中培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，支持惡性外耳道炎的診斷，結(jié)合藥敏試驗(yàn)，可以指導(dǎo)下一步的抗生素治療。

【影像學(xué)及其它檢查的解讀】

本例患者的本次入院術(shù)前影像學(xué)資料如圖1所示：影像學(xué)對(duì)比顯示了根治前后病變的范圍的變化，術(shù)前顳骨CT提示“左側(cè)頸靜脈孔區(qū)、下鼓室周圍的病變”，但第一次手術(shù)未能清除頸靜脈孔區(qū)的病變，導(dǎo)致患者術(shù)后情況不但沒有好轉(zhuǎn)，癥狀反倒加重。

圖3 -1影像學(xué)檢查結(jié)果

純音測(cè)聽：顯示左側(cè)重度混合性耳聾（圖3-2.）。

圖3 -2.純音聽力圖：左耳呈重度混合性耳聾。

【診斷與鑒別診斷】

本例患者臨床癥狀以“劇烈耳痛、頭痛”為特點(diǎn)，且為青壯年，不伴有糖尿病和免疫力低下，雖然外耳道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示“銅綠假單胞菌”，但該菌為中耳炎常見的細(xì)菌，不能單憑細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行診斷。另外本例舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)麻痹，而面神經(jīng)幸免，與典型的“顱底骨髓炎”的臨床特征不符。

病例特點(diǎn)：1、中年男性、既往體??；2、慢性中耳炎、乳突根治術(shù)后；3、耳漏伴劇烈耳痛、頭痛；4、血象高但不伴發(fā)熱；5、伴有多發(fā)性后組腦神經(jīng)損害；6、沒有糖尿病、慢性感染等病史；7、沒有結(jié)核、自身免疫性疾病及免疫抑制劑的使用。

綜合分析，本病擬診斷“顱底骨髓炎”，但巖尖炎、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤等炎性疾病不能排除。

此外，雖然前次手術(shù)的病理學(xué)檢查中為未見“惡性腫瘤”的證據(jù)，但顳骨鱗癌或其它顳骨惡性腫瘤需要排除，參見本書“病例1：左耳腫物多次切除術(shù)后復(fù)發(fā)5月余?！?/p>

【治療】（手術(shù)及圍手術(shù)期處理）

患者入院后給予“地塞米松”“頭孢他啶”等抗炎治療10天效果欠佳，“鹽酸曲馬多”、“地佐辛”、“杜冷丁”等對(duì)癥治療，頭痛等癥狀只能短暫緩解，經(jīng)全科科室討論，決定行手術(shù)清創(chuàng)。患者于2012-3-10在全麻下行“左側(cè)耳-頸聯(lián)合入路中耳、乳突、頸靜脈孔區(qū)病變清理、耳甲腔成型術(shù)、術(shù)腔植皮（人工皮）術(shù)”。采用耳后大“？”型切口，手術(shù)過程及術(shù)中所見如下：輪廓化乳突、面神經(jīng)管及迷路，切除乳突尖，暴露面神經(jīng)顱外段，磨除鼓骨及外耳道底壁，磨除后顱窩腦板，暴露后顱窩腦膜。術(shù)中見乳突腔內(nèi)、面后氣房、迷路下氣房、后鼓室、下鼓室、頸靜脈球及頸內(nèi)靜脈顱外段周圍、頸內(nèi)動(dòng)脈管周圍充滿肉芽組織伴膿性分泌物，頸內(nèi)動(dòng)脈管骨質(zhì)破壞，頸內(nèi)動(dòng)脈水平段暴露，管壁增厚、肉芽組織形成；后顱窩腦膜肥厚，表面有肉芽組織。面神經(jīng)水平段暴露，垂直段骨管完整，面神經(jīng)主干2.0mA電刺激無反應(yīng)。清理中耳、乳突腔、頸靜脈球等處的肉芽組織，刮除后顱窩腦膜表面的肉芽，直至腦膜正常處；雙氧水、敏感抗生素鹽水浸泡、沖洗術(shù)腔，胸鎖乳突肌帶蒂肌瓣填塞乳突腔，小塊顳肌填塞咽鼓管鼓室口，顳筋膜覆蓋面神經(jīng)垂直段，人工皮覆蓋中耳、乳突腔，碘仿紗條填塞。術(shù)后病理學(xué)檢查報(bào)告：（左側(cè)乳突、頸靜脈孔區(qū)）炎性肉芽組織，部分透明變性。

術(shù)后當(dāng)天患者頭痛明顯緩解，間斷使用“去痛片”即可控制；術(shù)后出現(xiàn)面癱（H-B分級(jí)IV級(jí)）。術(shù)后10天出院，術(shù)后2周聲嘶改善，并開始門診術(shù)腔換藥。

【最后診斷】

顱底骨髓炎伴發(fā)：1、頸靜脈孔區(qū)軟組織感染；2、迷走神經(jīng)麻痹（左）；3、舌咽神經(jīng)麻痹（左）；4、舌下神經(jīng)麻痹（左）；5、慢性化膿性中耳炎、混合性耳聾（左）；6、乳突根治術(shù)后；7、面神經(jīng)麻痹（左，H-B IV級(jí)）

【預(yù)后和隨訪】

圖3 -3.術(shù)后2月復(fù)查時(shí)的顳骨CT和外觀像。3-3a、b.頸聯(lián)合入路中耳、乳突、頸靜脈孔區(qū)病變清理術(shù)后顳骨CT；3-3c.術(shù)后2月外觀像。

患者術(shù)后堅(jiān)持門診換藥，2月后乳突腔基本上皮化，嗆咳消失，聲嘶等癥狀明顯緩解，面癱明顯改善（H-B II級(jí)，圖3-3c）。術(shù)后半年隨訪，乳突腔干燥，聲嘶、嗆咳、面癱完全消失。

最后一次電話隨訪（2014-5），患者一般情況良好，體質(zhì)已經(jīng)恢復(fù)發(fā)病前的狀況，術(shù)腔曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院清理兩次，上皮化良好。

【該病例的診療上的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)與啟示】

文獻(xiàn)報(bào)道，惡性外耳道炎患者的血沉無一例外的加快，平均達(dá)到87mm/h。血沉在治療開始后2周逐漸降低，但需要數(shù)月才能回到正常值。雖然血沉加快沒有特異性，但血沉在急性外耳道炎和外耳道惡性腫瘤時(shí)并不加快，所以血沉增快支持惡性外耳道炎的診斷。本例病人沒有進(jìn)行血沉的檢查。

另外同位素骨掃描已經(jīng)成為鑒別單純性外耳道炎和惡性外耳道炎的有力工具，系列的鎵（Ga）掃描還能對(duì)惡性外耳道炎治療的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，避免不徹底的治療和減少?gòu)?fù)發(fā)。骨掃描在惡性外耳道炎的診斷和隨訪中的價(jià)值尚未引起耳科醫(yī)生的重視。

真菌感染引起的顱底骨髓炎并不罕見（表1），銅綠假單胞菌敏感抗生素治療效果欠佳時(shí)應(yīng)該考慮到真菌感染的可能，本例沒有進(jìn)行相關(guān)的檢查，可能造成診斷上的遺漏。

雖然手術(shù)已經(jīng)不再是顱底骨髓炎的主要治療手段，但當(dāng)患者對(duì)抗生素治療無效時(shí)，還是應(yīng)該考慮廣泛的手術(shù)清創(chuàng)。Kraus等報(bào)道了單純的乳突切除在保守治療無效的顱底骨髓炎上的應(yīng)用，其它的作者采用改良根治、根治術(shù)、面神經(jīng)減壓，甚至巖尖切除術(shù)。本例患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了乳突根治術(shù)，但術(shù)后癥狀反而加重，CT提示頸靜脈孔區(qū)開放引流不夠，在我院二次手術(shù)進(jìn)行了更為徹底的清創(chuàng)術(shù)方才奏效，看來對(duì)于伴發(fā)了后組腦神經(jīng)損傷的患者需要盡早進(jìn)行廣泛的清創(chuàng)術(shù)。

【相關(guān)知識(shí)及文獻(xiàn)總結(jié)】

惡性外耳道炎（malignant external otitis，MEO）是一種涉及顱底骨質(zhì)的、少見的侵襲性感染性疾病。通常從慢性外耳道的感染開始起病，或者作為顱底手術(shù)的并發(fā)癥。在有效的抗生素引入臨床之前，該病以手術(shù)治療為主且復(fù)發(fā)率和死亡率高達(dá)50%，目前的治療主要以保守治療為主，外科手術(shù)僅限于明確診斷的活檢和清除壞死組織的清創(chuàng)術(shù)。最早的一例惡性外耳道炎是由Toulmouche在1838年報(bào)道的。1959年，Meltzer[1]報(bào)道了一例假單胞菌引起的顳骨骨髓炎。Chandler[2]最早使用“惡性外耳道炎”的診斷來描述這種當(dāng)時(shí)致命性的感染。隨著對(duì)假單胞菌屬敏感抗生素的臨床使用，惡性外耳道炎的預(yù)后大為改觀，故有作者建議放棄惡性外耳道炎這個(gè)診斷。Benecke[3]把惡性外耳道炎分為壞死性外耳道炎（necrotizing otitis externa,NOE)和顱底骨髓炎(skull base Osteomyelitis,SBO)。前者只有軟組織和軟骨受累，而后者累及顳骨和顱底骨質(zhì)，而Slattery和Brackmann等則建議使用顱底骨髓炎取代惡性外耳道炎。

【發(fā)病機(jī)制】

惡性外耳道炎是外耳道和顳骨、顱底的一種侵襲性的感染性疾病。惡性外耳道炎的發(fā)病機(jī)制與外耳道與顱底之間的解剖關(guān)系、病原微生物侵襲力、以及患者的局部和全身免疫狀態(tài)有關(guān)。

圖3 -4.感染通過Santorini裂進(jìn)入乳突和顱底。最常受累的部位是面神經(jīng)離開莖乳孔處，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)傳出頸靜脈孔處，以及舌下神經(jīng)通過舌下神經(jīng)管處。

外耳道由外1/3的軟骨部和內(nèi)2/3的骨部和二者之間的峽部構(gòu)成。外耳道軟骨和耳廓軟骨相連續(xù)，外耳道軟骨的下壁常有2-3個(gè)垂直的裂隙稱為Santorini裂（外耳道軟骨切跡）），內(nèi)涵纖維結(jié)締組織，能增加耳廓的活動(dòng)性，但也成為炎癥和腫瘤擴(kuò)散的潛在通道（圖3-4）[15]。惡性外耳道炎通常從慢性外耳道炎開始，炎癥通過骨-軟骨交界和Santorini裂進(jìn)入顱底，累及顱底的軟組織、軟骨、骨質(zhì)、腮腺及鄰近的大血管和神經(jīng)，導(dǎo)致顳骨、顱底的骨髓炎（圖3.5）。炎癥擴(kuò)散方向如下：

1.向下通過莖乳孔影響面神經(jīng)；

2.向前到達(dá)腮腺；

3.向后到達(dá)乳突和乙狀竇；

4.向上到達(dá)腦膜和大腦；

5.向內(nèi)側(cè)到達(dá)蝶竇；

6.沿著血管間隙擴(kuò)散。

圖3 -5.壞死性外耳道炎擴(kuò)散途徑和涉及結(jié)構(gòu)的示意圖（軸位，左側(cè)的平面更高）。左側(cè)圖中，向顳下的擴(kuò)散始于骨-軟骨交界處，靠近Santorini裂，累及髁后、咽旁的脂肪、顳頜關(guān)節(jié)和咬肌。右半側(cè)的圖示斜坡前方的軟組織和鼻咽側(cè)壁。另外請(qǐng)注意四種擴(kuò)散方式，分別用直箭頭表示為向內(nèi)（M）、向前(A)、對(duì)側(cè)（C）和顱內(nèi)[5]。

TMJ-muscular/condylar bone marrow infilteation：顳頜關(guān)節(jié)/髁狀突骨髓浸潤(rùn)

Parapharyngeal fat infiltration：咽旁脂肪浸潤(rùn)

Retrocondylar fat infiltration：髁后脂肪浸潤(rùn)

Cartilaginous EAC：軟骨部外耳道

Fissure of Santorini：外耳道軟骨切跡

Intracranial Spead：顱內(nèi)擴(kuò)散

Posterior cranial fossa：后顱窩

Middle cranial fossa：中顱窩

Foramen magnum：枕大孔

Lateral nasopharyngeal wall thickening：鼻炎側(cè)壁增厚Preclival soft tissue infiltration：斜坡前軟組織浸潤(rùn)

Posterior fossa fural enhancement：后顱窩腦膜強(qiáng)化

盡管局部使用抗生素會(huì)影響致病菌的分離，但惡性外耳道炎幾乎都是由銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa）感染引起（＞90%病例）。但其它作者從外耳道的分泌物中也分離到不同種類的微生物，據(jù)Chin等2011年報(bào)道（表3-1），38%（9/24）的患者有多種致病菌生長(zhǎng)，而4%（1/24）的病人沒有培養(yǎng)出細(xì)菌，還有4%的病人為混合的皮膚菌群。29%(7/24)的患者外耳道分泌物培養(yǎng)中有真菌生長(zhǎng)，但只有2例為真正的霉菌性惡性外耳道炎。1例長(zhǎng)期應(yīng)用環(huán)丙沙星（ciprofloxacin）治療假單胞菌性肺炎的患者培養(yǎng)出耐環(huán)丙沙星的假單胞菌[6]。作者分析認(rèn)為假單胞菌培養(yǎng)陽性率較低（62.25%）的原因與局部抗生素的使用有關(guān)，建議停用局部用藥，以便獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)結(jié)果。

銅綠假單胞菌為具有極生鞭毛的G-需氧桿菌，原稱綠膿桿菌，在自然界分布廣泛，為土壤中存在的最常見的細(xì)菌之一。作為機(jī)會(huì)致病菌，在水、空氣、正常人的皮膚、呼吸道和腸道等都有本菌存在，是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一。其致病性在于分泌的外毒素和多種酶，如卵磷脂酶、脂肪酶、蛋白酶和酯酶。因?yàn)楸桓舱骋簩?，所以綠膿假單胞菌還能抵御宿主巨噬細(xì)胞的消化。銅綠假單胞菌對(duì)多粘菌素B、E，氨基甙類、第三和第四代頭孢菌素（頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢匹羅、頭孢唑南等，后兩種為三線抗菌藥物，應(yīng)慎用）等抗生素作用較明顯，一些半合成的青霉素類抗生素，如哌拉西林對(duì)銅綠假單胞菌也有很強(qiáng)的抗菌作用。

惡性外耳道炎通常發(fā)生在老年糖尿病病人（86-90%）和免疫力缺陷的病人如HIV攜帶者、腫瘤患者或服用免疫抑制劑的患者。糖尿病病人微血管病變（microangiopathy）和白細(xì)胞的吞噬作用和對(duì)細(xì)菌的細(xì)胞內(nèi)消化功能受損是容易發(fā)生壞死性外耳道炎的基礎(chǔ)；另外，糖尿病患者耵聹的pH變化和溶菌酶成份的減少也有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)。

另外，高達(dá)50%的惡性外耳道炎的糖尿病患者之前有過外耳道沖洗治療，外耳道沖洗可能是惡性外耳道炎的誘因。

表3 -1外耳道分泌物中培養(yǎng)到的病原微生物（部分病人有超過1種的微生物）

【臨床表現(xiàn)】

惡性外耳道炎的臨床表現(xiàn)以持續(xù)存在的耳痛和耳漏、頭痛和腦神經(jīng)損害為主?；颊咄ǔＳ刑悄虿『吐灾卸椎牟∈罚蟛糠植∪硕伎梢宰穯柕矫薨舻葘?dǎo)致外耳道輕微損傷、隨后出現(xiàn)外耳道疼痛和腫脹的病史。耳痛是惡性外耳道炎最常見的初始癥狀，通常持續(xù)存在且滴耳劑治療無效，嚴(yán)重者為跳痛，夜間加重，止痛藥常難奏效。耳痛向顳頜關(guān)節(jié)處放散。

腦神經(jīng)麻痹意味著感染的擴(kuò)散，面神經(jīng)最先受累，緊接著是穿行于頸靜脈孔的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)，病變累及巖尖時(shí)可以累及三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)。腦神經(jīng)受累并不總是意味著預(yù)后不良，但功能的恢復(fù)（如面神經(jīng)功能）可能很慢，或者不完全恢復(fù)。腦膜炎、腦膿腫、硬腦膜竇血栓性靜脈炎罕見，但?？芍滤馈；颊咄ǔ]有發(fā)熱等感染的癥狀。

政府部門要擴(kuò)大資金與政策投入，補(bǔ)充防疫檢疫相關(guān)設(shè)備，撤除存在安全問題的應(yīng)用設(shè)備，選用更多應(yīng)用效率與價(jià)值更高的檢疫設(shè)備。通過高效率防疫檢疫設(shè)備能優(yōu)化質(zhì)量。設(shè)定檢疫防疫工作長(zhǎng)效機(jī)制，完善防疫檔案資料管理、定期對(duì)圈舍進(jìn)行消毒、對(duì)病死畜禽要做好無害化處理。轉(zhuǎn)變農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)殖中存在的問題，落實(shí)免疫副反應(yīng)補(bǔ)償機(jī)制，能讓廣大養(yǎng)殖人員更好地配合免疫工作開展。

耳鏡檢查時(shí)常于外耳道底壁、骨與軟骨交界處（外耳道軟骨切跡，F(xiàn)issures of Santorini）可見肉芽組織，流膿不多，但有臭味。有臭味的流膿意味著骨髓炎的起始。鼓膜可以正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)，通常典型的感染征象不明顯，體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類正常，但ESR顯著性增高81mm/h（均值81mm/h）。另外，要監(jiān)測(cè)患者的血糖水平。Chin等報(bào)道的隊(duì)列中，13個(gè)糖尿病病人平均的血糖水平為11.3 mmol/L（8.5-16.6 mmol/L），平均糖化血紅蛋白（HbA1C）為9.0%（7.4%-13.4%），顯著高于正常值（4%～6%）。雖然沒有建立糖耐量水平和疾病易感性的直接聯(lián)系，但有報(bào)道糖尿病病人耵聹的pH值升高可能促進(jìn)惡性外耳道炎的發(fā)生。

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，尤其是有糖尿病和慢性中耳炎的病史患者應(yīng)該考慮惡性外耳道炎的診斷。血沉可以作為篩選和監(jiān)控治療反應(yīng)的工具，CT和MRI對(duì)診斷和評(píng)估治療具有價(jià)值。

CT掃描對(duì)評(píng)估軟組織和骨質(zhì)的受累都有幫助，尤其是了解骨質(zhì)破壞情況，可以顯示中耳腔、乳突、顳下窩、咽旁間隙和鼻咽部的炎癥，但無法反映治療的效果。MRI對(duì)軟組織的受累情況的評(píng)估優(yōu)于CT，尤其是顱內(nèi)情況；同樣，和CT一樣，MRI無法反映治療的效果。

锝（Tc）能積聚在成骨活動(dòng)的區(qū)域，因此在急慢性的骨髓炎、原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤、關(guān)節(jié)異常及外傷或手術(shù)區(qū)域顯示為陽性，對(duì)診斷惡性外耳道炎來說，锝（Tc）的敏感性很高但特異性差，也不宜作為對(duì)治療反應(yīng)的隨訪手段，因?yàn)槠浯x要花9月到數(shù)年才能正常化。定量的鎵（Ga）掃描能區(qū)別單純性和壞死性外耳道炎，而且Ga-67掃描特異性高，可以被粒細(xì)胞和細(xì)菌吸收，活動(dòng)性骨髓炎時(shí)Tc-99m和Ga-67掃描均為陽性，但在非活動(dòng)性骨髓炎時(shí)，Tc-99m仍然呈陽性改變，而Ga-67掃描則為陰性，故系列的鎵（Ga）掃描還能對(duì)惡性外耳道炎治療的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

圖3 -6.涉及巖椎中部的III期惡性外耳道炎的CT、SPECT和鎵骨掃描圖像（圖片引自文獻(xiàn)6）。Bone Scan：骨掃描；Galtium Scan：鎵骨掃描；

本病的診斷應(yīng)該與外耳道和顳骨的惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。外耳道或顳骨的鱗癌也可以表現(xiàn)為耳痛伴有外耳道流膿，而影像學(xué)檢查無法區(qū)別腫瘤和惡性外耳道炎；另外，顳骨腫瘤可以和惡性外耳道炎并存，活檢是唯一能確定診斷的方法。其它需要進(jìn)行鑒別的顳骨和外耳道惡性腫瘤還包括：腺癌、腺樣囊性癌、淋巴瘤、黑素瘤等。

【臨床分期（Staging）和診斷標(biāo)準(zhǔn)】

臨床上，基于軟組織和骨質(zhì)的受累情況或腦神經(jīng)的病變，Levenson、Corey[8]、Benecke、Davis和Chin等都提出過惡性外耳道炎的分期系統(tǒng)，但都未被廣泛接受，此處列出Corey等1985提出的分期標(biāo)準(zhǔn)，供臨床參考。

有作者利用鎵（Ga）和锝（Tc）掃描來分級(jí)，表3-3為Chin等提出的基于影像學(xué)的分期標(biāo)準(zhǔn)，供臨床參考使用[6]。

表3 -2臨床分期（Corey et al.,1985）

表3 -3惡性外耳道炎的影像學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)

表3 -4惡性外耳道炎的Benecke臨床分期（Benecke,1989）

表3 -5疾病分類學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sadé et al.,1989）

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

根據(jù)臨床特征，Corey、Cohen、Babiazki、Levenson等都提出了惡性外耳道炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此處列出Sadé等1989提出的標(biāo)準(zhǔn)[13]，供參考（表3-5）。

【治療】

本病的治療以全身使用抗綠膿桿菌的抗生素為主，在三代頭孢菌素發(fā)明之前，半合成青霉素聯(lián)合使用氨基甙類的應(yīng)用使死亡率從50%降至20%（1960s）。

近20年，口服環(huán)丙沙星片（ciprofloxacin）因?yàn)槎靖弊饔蒙?、穿透骨質(zhì)能力強(qiáng)（750mg，bid，6-8周），在治療惡性外耳道炎中受到重視，氟喹諾酮類（fluoroquinolones）的應(yīng)用使治愈率提高到90%。但隨著氟喹諾酮類的廣泛使用，臨床分離到的耐環(huán)丙沙星的銅綠假單胞菌（Ciprofloxacin-resistant P aeruginosa）逐漸增多，Berenholz等報(bào)道在門診治療失敗的患者中可以高達(dá)33%。多位作者提出了單一使用頭孢他啶治療（monotherapy）惡性外耳道炎的有效性。

惡性外耳道炎的藥物治療療程應(yīng)該足夠，Benecke推薦在Ga-67掃描正常后一周停藥，在他的13個(gè)病例中，平均治療時(shí)間為8.8周（4-17周）[11]。

局部使用抗生素?zé)o效，包括喹諾酮類，只會(huì)增加從外耳道分離致病菌的難度，已經(jīng)分離到抗環(huán)丙沙星的耐藥菌。合并真菌感染（如曲霉菌）者可以使用二性霉素B，但應(yīng)該連續(xù)使用超過12周，保證足夠療程，并密切觀察腎毒性。

糖尿病作為惡性外耳道炎的基礎(chǔ)性病變，血糖控制對(duì)治療至關(guān)重要。

高壓氧治療（Hyperbaric oxygen）可以作為難治或復(fù)發(fā)病例的輔助治療措施，尤其是伴有并發(fā)癥的病人，但其療效未經(jīng)證實(shí)，也不能單獨(dú)作為治療的方法。

廣泛的手術(shù)切除已經(jīng)證實(shí)對(duì)本病的治療作用非常有限。隨著喹諾酮類的廣泛使用，除了明確診斷，很少再需要手術(shù)，但對(duì)難治性或耐藥菌引起的壞死性外耳道炎，還需手術(shù)清創(chuàng)。Omran等2011年報(bào)道了10例復(fù)發(fā)性惡性外耳道炎的病例，4例進(jìn)行了廣泛的手術(shù)干預(yù)，但效果欠佳，相反，在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下保守治療和微創(chuàng)手術(shù)的患者效果良好。作者建議針對(duì)致病菌的敏感抗生素治療，而不推薦廣泛的手術(shù)干預(yù)[7]。然而，也有很多作者呼吁，一旦患者對(duì)抗生素保守治療或高壓氧沒有反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行更為廣泛的手術(shù)。

總之，顱底骨髓炎是一種嚴(yán)重的、侵襲性感染，往往起源于惡性外耳道炎。典型的表現(xiàn)是外耳道炎局部治療無效的老年糖尿病病人，查體于外耳道底壁骨與軟骨交界處可見肉芽組織。銅綠假單胞菌是最常見的致病菌。锝骨掃描是診斷顱底骨髓炎最特異的方法，CT和MRI用來評(píng)估骨與軟組織受累的情況，而鎵掃描和ESR可以作為監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)的指標(biāo)。面神經(jīng)損傷是最常見的并發(fā)癥。

【預(yù)后和隨訪】

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，惡性外耳道炎的復(fù)發(fā)率可以高達(dá)9-27%，通常與治療療程不足有關(guān)。隨著敏感抗生素的廣泛使用，目前該病的死亡率已經(jīng)很低，但對(duì)出現(xiàn)后組腦神經(jīng)損害、顱內(nèi)并發(fā)癥以及免疫抑制的病人，死亡率仍然較高，應(yīng)該引起重視。

【問題】

1、II期和III期惡性外耳道炎的區(qū)別是：（）

A.Gallium 67掃描陽性、Tc 99掃描陰性；

B.廣泛的顱底骨髓炎；

C.Gallium 67掃描陽性、Tc 99掃描陽性。

2、惡性外耳道炎的耳鏡檢查發(fā)現(xiàn)包括：（）

A.骨與軟骨交界處可見肉芽組織；

B.鼓膜穿孔；

C.外耳道皮膚潮濕、水腫；

D.松弛部穿孔。

3、惡性外耳道炎常見于（）

A.高血壓；

B.糖尿?。?/p>

C.慢性腎功能衰竭；

D.肝功能衰竭。

4、大部分惡性外耳道炎的患者是（）

A.嬰兒；

B.青少年；

C.老年人；

D.中年人。

5、惡性外耳道炎影響的病種包括（）

A.糖尿??；

B.高血壓；

C.血液系統(tǒng)腫瘤；

D.化療病人；

E.HIV感染者；

F.肝炎病人。

6、惡性外耳道炎的病人MRI掃描用在于：（）

A.了解骨質(zhì)累及的情況；

B.了解軟組織累及的情況；

C.了解血管受累的情況；

D.了解治療是否充分。

7、評(píng)價(jià)有效治療的手段是：（）

A.CT；

B.MRI；

C.常規(guī)拍片；

D.系列Ga 67掃描。

8、惡性外耳道炎的致病菌是：（）

A.金黃色葡萄球菌；

B.?溶血性鏈球菌；

C.肺炎球菌；

D.銅綠假單胞菌。

9、惡性外耳道炎的擴(kuò)散途徑包括：（）

A.向下通過莖乳孔影響面神經(jīng)；

B.向前至腮腺；

C.向后達(dá)頜下腺；

D.向后到乳突和乙狀竇；

E.向內(nèi)到蝶竇；

F.沿著血管周圍的通道。

10、I期的惡性外耳道炎的特征包括：（）

A.外耳道軟組織炎癥；

B.Gallium 67掃描陽性、Tc99掃描陰性；

C.Gallium 67掃描陽性、Tc99掃描陽性；

D.顱底骨髓炎；

11、Levenson診斷惡性外耳道炎的標(biāo)準(zhǔn)包括：（）

A.難治性外耳道炎；

B.難治性中耳炎；

C.嚴(yán)重的夜間耳痛；

D.膿性耳漏；

E.外耳道肉芽組織；

F.從外耳道培養(yǎng)出綠膿桿菌；

F.外耳道鏈球菌生長(zhǎng)；h糖尿病。

12、綠膿桿菌引起的惡性外耳道炎最早由哪位醫(yī)師描述：（）

A.Meltzer；

B.Chandler；

C.Kerry；

D.Levenson

13、銅綠假單胞菌的致病機(jī)制包括：（）

A.分泌外毒素；

B.分泌卵磷脂酶；

C.分泌鹽酸；

D.分泌蛋白酶；

E.分泌胰酶；

F.細(xì)菌被粘蛋白包被

14、糖尿病病人容易發(fā)生惡性外耳道炎的機(jī)制包括：（）

A.巨噬細(xì)胞功能受損；

B.分泌的耵聹缺乏溶菌酶；

C.細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌消化功能受損；

D.微血管病變。

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R764

A

1672-2922（2017）05-602-8

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.021.

申衛(wèi)東，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：側(cè)顱底、耳及耳神經(jīng)外科；耳鳴及聽覺認(rèn)知研究

楊仕明，Email:yangsm301@263.com