改良人工腱索技術(shù)在右胸微創(chuàng)切口二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

姜兆磊 梅舉 湯敏 馬南 劉浩 鮑春榮 丁芳寶 張俊文

改良人工腱索技術(shù)在右胸微創(chuàng)切口二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

姜兆磊 梅舉 湯敏 馬南 劉浩 鮑春榮 丁芳寶 張俊文

目的 探討改良人工腱索技術(shù)在右胸微創(chuàng)切口二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用技巧，并評(píng)價(jià)其治療效果。方法 2009年6月至2015年1月，經(jīng)右胸微創(chuàng)切口應(yīng)用改良人工腱索技術(shù)修復(fù)二尖瓣前葉或（和）后葉脫垂引起的重度二尖瓣關(guān)閉不全58例，術(shù)中在脫垂瓣葉對(duì)應(yīng)的乳頭肌上將不帶墊片的ePTFE縫線作“U”型縫合，兩頭的針線則均在距緣3～5 mm處縫合于脫垂瓣葉的游離緣，先將每根線在脫垂的瓣緣縫2針，在置入“C”型二尖瓣成形環(huán)后，通過(guò)左心室的反復(fù)注水試驗(yàn)，調(diào)整人工腱索的長(zhǎng)度至最佳位置，直至完全糾正瓣葉脫垂和二尖瓣返流，最后每根針線再在瓣緣縫1針，打結(jié)固定。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用經(jīng)食管超聲（TEE）評(píng)價(jià)成形效果。結(jié)果 全部患者均成功接受二尖瓣成形術(shù)，每例患者平均植入1～3（2.1±0.7）根ePTFE人工腱索。術(shù)中平均體外循環(huán)時(shí)間72～123（85.7±9.5）min，平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間48～95（61.9±9.3）min。二尖瓣成形術(shù)后，術(shù)中TEE顯示二尖瓣無(wú)返流或微量返流47例，輕度返流11例。出院時(shí)，復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣無(wú)返流或微量返流41例，輕度返流15例，輕中度返流2例。術(shù)后隨訪6～73（29.4±18.9）個(gè)月，無(wú)遠(yuǎn)期死亡；無(wú)返流或微量返流36例，輕度返流18例，中度返流2例，重度返流2例。術(shù)后1年、3年、5年時(shí)，中度以上二尖瓣關(guān)閉不全免除率為（96.6±2.4）%、（93.9±3.5）%和（90.1±5.0）%。結(jié)論 改良人工腱索技術(shù)可安全、有效地應(yīng)用于右胸微創(chuàng)切口二尖瓣成形術(shù)中，操作簡(jiǎn)單易行，人工腱索的調(diào)整、固定方便，早、中期效果滿意。術(shù)中根據(jù)二尖瓣的病變情況選用個(gè)體化的成形方法、適當(dāng)?shù)碾焖鲾?shù)量、準(zhǔn)確的腱索縫合部位及適宜的腱索長(zhǎng)度是治療成功的關(guān)鍵。

二尖瓣關(guān)閉不全； 二尖瓣修復(fù)； 人工腱索； 微創(chuàng)手術(shù)

隨著微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)右胸微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)越來(lái)越多地被應(yīng)用到二尖瓣病變的矯治手術(shù)中，取得了較好的治療效果[1-6]。然而，人工腱索二尖瓣成形技術(shù)仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)性技術(shù)，其難度主要在于如何確定適宜的人工腱索長(zhǎng)度[7-10]。目前，經(jīng)胸骨正中切口人工腱索二尖瓣成形術(shù)已報(bào)道較多，而經(jīng)右胸微創(chuàng)切口人工腱索二尖瓣成形術(shù)則鮮有報(bào)道。近年來(lái)，經(jīng)右胸微創(chuàng)切口二尖瓣手術(shù)已成為我科二尖瓣手術(shù)的常規(guī)術(shù)式[11,12]。其中，對(duì)于瓣葉腱索斷裂或冗長(zhǎng)造成瓣葉脫垂而引起的二尖瓣關(guān)閉不全，我們常首選人工腱索二尖瓣成形術(shù)。本研究旨在探討改良人工腱索技術(shù)在右胸微創(chuàng)切口二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用技巧，并評(píng)價(jià)其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2015年1月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科經(jīng)右胸微創(chuàng)切口應(yīng)用改良人工腱索技術(shù)修復(fù)二尖瓣前葉或（和）后葉脫垂引起的重度二尖瓣關(guān)閉不全58例，其中男性32例、女性26例，年齡23～72（55.8± 10.2）歲。術(shù)前所有患者常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查提示二尖瓣重度關(guān)閉不全。病變部位：?jiǎn)渭冃院笕~病變37例，單純性前葉病變14例，前、后葉均有病變7例，合并輕中度以上三尖瓣關(guān)閉不全13例。術(shù)前合并疾病包括高血壓10例、糖尿病5例、腦中風(fēng)史2例、感染性心內(nèi)膜炎2例、腎功能不全2例。術(shù)前平均左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（53.4±3.5）%；術(shù)前平均左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）（56.2±5.7）mm。心功能分級(jí)：NYHAⅠ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)32例、Ⅲ級(jí)13例、Ⅳ級(jí)1例。

1.2 方法 在全麻中低溫體外循環(huán)下行二尖瓣成形術(shù)。全組二尖瓣成形術(shù)均用膨體聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）人工腱索矯治瓣葉脫垂，并加“C”型人工成形環(huán)。術(shù)中股動(dòng)、靜脈插管建立體外循環(huán)，經(jīng)右前外側(cè)第4肋間切口（約6 cm）進(jìn)胸，阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)房間溝或房間隔切口實(shí)施二尖瓣成形術(shù)（改良人工腱索聯(lián)合瓣環(huán)成形術(shù)，圖1A）。在脫垂瓣葉對(duì)應(yīng)的乳頭肌上將不帶墊片的ePTFE縫線作“U”型縫合，兩頭的針線則均在距緣3～5 mm處縫合于脫垂瓣葉的游離緣，先將每根線在脫垂的瓣緣縫2針，在置入“C”型二尖瓣成形環(huán)后，通過(guò)左心室的反復(fù)注水試驗(yàn)，調(diào)整人工腱索的長(zhǎng)度至最佳位置（圖1B），直至完全糾正瓣葉脫垂和二尖瓣返流，最后每根針線再在瓣緣縫1針，打結(jié)固定。手術(shù)同期矯治合并的三尖瓣關(guān)閉不全。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用經(jīng)食管超聲（TEE）評(píng)價(jià)成形效果。

術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的心功能、動(dòng)態(tài)心電圖、連續(xù)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓等指標(biāo)，早期應(yīng)用多巴胺、米力農(nóng)等藥物改善患者的心功能。引流管拔除后第2天，予口服華法林抗凝6個(gè)月，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)節(jié)華法林劑量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示；計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，手術(shù)前、后比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kaplan-Meier法繪制術(shù)后免除中度以上二尖瓣關(guān)閉不全的曲線。

2 結(jié)果

全部患者均成功接受二尖瓣成形術(shù)，每例患者平均植入（2.1±0.7）根ePTFE人工腱索（1～3根）。術(shù)中平均體外循環(huán)時(shí)間72～123（85.7±9.5）min，平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間48～95（61.9±9.3）min。二尖瓣成形術(shù)后，術(shù)中TEE顯示二尖瓣無(wú)返流或微量返流47例，輕度返流11例。圍術(shù)期無(wú)死亡病例。術(shù)后早期主要并發(fā)癥包括：低心排綜合征1例，新發(fā)心房顫動(dòng)2例，急性腎功能不全1例。出院時(shí)，復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣無(wú)返流或微量返流41例，輕度返流15例，輕中度返流2例。術(shù)后隨訪6～73（29.4±18.9）個(gè)月，無(wú)遠(yuǎn)期死亡；無(wú)返流或微量返流36例，輕度返流18例，中度返流2例（目前予藥物治療，繼續(xù)隨訪觀察），重度返流2例（1例于術(shù)后38個(gè)月行二尖瓣置換術(shù)，另1例予藥物治療中）。與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月時(shí)LVEDD明顯縮?。郏?1.3±3.5）mm比（56.2±5.7）mm，P＜0.05］。Kaplan-Meier曲線表明，術(shù)后1年、3年、5年時(shí)，中度以上二尖瓣關(guān)閉不全免除率為（96.6±2.4）%、（93.9±3.5）%和（90.1±5.0）%。

3 討論

目前，人工腱索二尖瓣成形術(shù)被認(rèn)為是矯治腱索斷裂或冗長(zhǎng)引起的二尖瓣脫垂合并關(guān)閉不全的首選方法[7,8]。盡管人工腱索二尖瓣成形術(shù)已在臨床應(yīng)用多年，但其仍是一項(xiàng)難度較高的手術(shù)技術(shù)，難度主要在于如何確定適宜的人工腱索長(zhǎng)度[7-10]。為了克服上述難題，確保人工腱索長(zhǎng)度適當(dāng)，多種改良的人工腱索技術(shù)已被應(yīng)用到二尖瓣成形術(shù)中[13-18]。Von Oppell等[17]采用了“l(fā)oop技術(shù)”，其在一定程度上方便了腱索的固定和調(diào)整。Soga等[18]又提出了“傾斜技術(shù)”，該技術(shù)不僅可避免腱索牽拉力不均，而且可增強(qiáng)心肌收縮力。然而這兩種手術(shù)技術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，腱索長(zhǎng)度調(diào)整和固定相對(duì)困難，且療效仍不確定。1989年，David以ePTFE縫線作為人工腱索，采用了一種簡(jiǎn)單有效的人工腱索植入方法[19-21]。2006年，我們對(duì)上述方法做了部分改良，術(shù)中在脫垂瓣葉對(duì)應(yīng)的乳頭肌上將不帶墊片的ePTFE縫線作“U”型縫合，兩頭的針線則均在距緣3～5 mm處縫合于脫垂瓣葉的游離緣，先將每根線在脫垂的瓣緣縫2針；置入“C”型二尖瓣成形環(huán)后，調(diào)整人工腱索的長(zhǎng)度至最佳位置，直至完全糾正瓣葉脫垂和二尖瓣返流；打結(jié)前再將每根縫線在瓣緣處各縫1針，打結(jié)固定。

經(jīng)胸骨正中切口二尖瓣手術(shù)雖然操作比較簡(jiǎn)單，但創(chuàng)傷較大，給患者帶來(lái)極大的精神負(fù)擔(dān)，大多數(shù)的患者更傾向于選擇在微創(chuàng)下施行二尖瓣手術(shù)。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)器械及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)右胸微創(chuàng)切口行二尖瓣手術(shù)已成為諸多心臟中心的常規(guī)術(shù)式[1-6]。右胸微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)也已成為我科的常規(guī)手術(shù)[11,12]，我們也將上述改良人工腱索技術(shù)應(yīng)用于右胸前外側(cè)微創(chuàng)切口二尖瓣成形術(shù)中。2009年6月至2015年1月，我們經(jīng)右胸微創(chuàng)切口應(yīng)用該改良人工腱索技術(shù)修復(fù)二尖瓣前葉或（和）后葉脫垂引起的重度二尖瓣關(guān)閉不全58例，出院時(shí)復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣無(wú)返流或微量返流41例，輕度返流15例，輕中度返流2例；術(shù)后隨訪6～73個(gè)月，無(wú)返流或微量返流36例，輕度返流18例，中度返流2例，重度返流2例；術(shù)后1年、3年、5年時(shí)中度以上二尖瓣關(guān)閉不全免除率為（96.6± 2.4）%、（93.9±3.5）%和（90.1±5.0）%，表明該改良人工腱索技術(shù)可簡(jiǎn)單、方便地應(yīng)用于右胸微創(chuàng)切口二尖瓣成形術(shù)，且有良好的瓣膜成形效果。

該改良人工腱索技術(shù)的應(yīng)用要點(diǎn)主要在于：①將不帶墊片的ePTFE縫線在乳頭肌上作“U”型縫合，不打結(jié)，這樣乳頭肌兩側(cè)線的長(zhǎng)度可作微調(diào)，且調(diào)整起來(lái)比較靈活，通過(guò)反復(fù)注水試驗(yàn)可調(diào)整到合適的長(zhǎng)度。②腱索長(zhǎng)度調(diào)整好打結(jié)時(shí)，再在瓣緣處縫合1針，這樣打結(jié)時(shí)ePTFE縫線已縫合3圈，固定得相對(duì)牢固，打結(jié)時(shí)ePTFE縫線不易滑動(dòng)或移位。③術(shù)中加用“C”型二尖瓣成形環(huán)，不僅可矯正瓣環(huán)擴(kuò)張，增加瓣葉對(duì)合，而且可有效預(yù)防瓣環(huán)進(jìn)一步擴(kuò)張。④根據(jù)瓣葉脫垂的情況選擇適當(dāng)?shù)碾焖鲾?shù)量，術(shù)中確定準(zhǔn)確的腱索縫合部位，亦對(duì)提高人工腱索二尖瓣成形術(shù)的成功率具有重要意義。

綜上所述，改良人工腱索技術(shù)可安全、有效地應(yīng)用于右胸微創(chuàng)切口二尖瓣成形術(shù)中，操作簡(jiǎn)單易行，人工腱索的調(diào)整、固定方便，早、中期效果滿意。術(shù)中根據(jù)二尖瓣的病變情況選用個(gè)體化的成形方法、適當(dāng)?shù)碾焖鲾?shù)量、準(zhǔn)確的腱索縫合部位及適宜的腱索長(zhǎng)度是治療成功的關(guān)鍵。

（本文圖片見后插一）

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The outcomes of modified artificial chordae technique in mitral valve repair through right minithoracotomy

JIANG Zhao-lei，MEI Ju，TANG Min，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China

MEI Ju，E-mail：ju_mei63@126.com

Objective To explore the outcomes of modified artificial chordae technique in mitral valve repair through right minithoracotomy.Methods 58 patients underwent mitral valve repair with artificial chordae（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）.The double-armed PTFE chordae was fixed at papillary muscle head using U shaped suture without pledget and passed through the prolapsing portion of leaflet twice.Then，annuloplasty was performed and correct chordal length was adjusted.After that，the chordae was passed through prolapsing scallop one more time and tied.The results of repair were evaluated by saline injection test and transesophageal echocardiography（TEE）.Results Average 2.1±0.7（range from 1 to 3）PTFE artificial chordaes were implanted per patient.Mean cardiopulmonary bypass（CPB）time was 72-123（85.7±9.5）min.Mean aortic clump time was 48-95（61.9±9.3）min.Intra-operative TEE showed none or trace MR in 47 cases and trivial MR in 11 cases.At discharge，none or trace MR was in 41 cases，trivial MR was in 15 cases，and mild MR was in 2 case.At a followup of（29.4±18.9）months，none or trace MR was in 36 cases，trivial MR was in 18 cases，moderate MR was in 2 cases，and severe MR was in 2 cases.The freedom from moderate or severe regurgitation at 1，3，5 years aftermitral valve repair was（96.6±2.4）%，（93.9±3.5）%，（90.1±5.0）%.Conclusion The modified artificial chordae technique in mitral valve repair through right minithoracotomy was safe，simple and effective.The early and midterm outcomes were satisfactory.Individualized reasonable surgical technique is the key to successful surgical therapy.

Mitral regurgitation； Mitral valve repair； Artificial chordae； Minimally invasive surgery

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？祈?xiàng)目

200092 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科通訊作者：梅舉，E-mail：ju_mei63@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．006

R654.2

B

1672-5301（2017）05-0406-04

2016-09-15）