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    普胸手術(shù)后全身炎癥反應(yīng)及其綜合征的防治

    2017-01-12 00:55:22李國仁
    中華胸部外科電子雜志 2017年1期
    關(guān)鍵詞:抗炎全身介質(zhì)

    李國仁

    ·綜述·

    普胸手術(shù)后全身炎癥反應(yīng)及其綜合征的防治

    李國仁

    全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)是近20年提出的新概念,是嚴重創(chuàng)傷和手術(shù)后普遍存在的非特異性炎癥反應(yīng),是最終可能導(dǎo)致多器官功能障礙的臨床病理過程的一個中間環(huán)節(jié)。該文對普胸手術(shù)后全身炎癥反應(yīng)及其綜合征的誘發(fā)因素、發(fā)生機制、診斷標準防治措施、監(jiān)測意義等進行綜述,以引起臨床的關(guān)注。

    胸外科; 術(shù)后; 全身炎癥反應(yīng)綜合征; 防治

    全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)是在1991年8月美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會(American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine,ACCP/SCCM)聯(lián)席會議上提出,將感染或創(chuàng)傷等各種嚴重打擊引起的持續(xù)全身炎癥反應(yīng)失控,出現(xiàn)高代謝和高動力循環(huán)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)進行命名。其與感染或創(chuàng)傷的程度、并發(fā)癥的發(fā)生以及患者的病程和預(yù)后密切相關(guān),是當(dāng)前國際醫(yī)學(xué)界研究的一個熱點,受到廣泛地關(guān)注。

    普胸外科領(lǐng)域術(shù)后全身炎癥反應(yīng)及其綜合征指的是危重胸部創(chuàng)傷以及食管、肺、縱隔的腫瘤和疾病等手術(shù)后,由于創(chuàng)傷大、生理干擾重、并發(fā)癥多、術(shù)后易出現(xiàn)不同程度的全身炎癥反應(yīng)及其綜合征,調(diào)控失衡導(dǎo)致感染、膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等相關(guān)的綜合征,是病死率高的重要原因,也是當(dāng)今胸外科領(lǐng)域討論和研究的課題。本文復(fù)習(xí)文獻對相關(guān)問題及其防治提出討論。

    一、SIRS的基本概念

    SIRS是20世紀90年代ACCP/SCCM在規(guī)范化全身感染及其后續(xù)病癥的專業(yè)名詞會議上將感染、創(chuàng)傷引起的持續(xù)全身炎癥反應(yīng)失控,最終可能導(dǎo)致MODS的重要生理、病理及其發(fā)生、發(fā)展的復(fù)雜臨床病理過程而提出的一個新概念[1-2],是對感染、創(chuàng)傷及認識的重大突破和進展。目前認為任何嚴重傷害性致病因素,包括感染性和非感染性因素,諸如創(chuàng)傷、手術(shù)、危重疾病、感染等,都可引起機體應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致炎癥細胞的趨化活動,大量產(chǎn)生和釋放各種炎癥介質(zhì)和細胞因子,通過級聯(lián)(cascade)效應(yīng),引發(fā)連鎖反應(yīng),造成炎癥反應(yīng)失控,細胞凋亡,產(chǎn)生相似的全身持續(xù)性過度非特異性炎癥反應(yīng),導(dǎo)致自身破壞性作用,造成臟器損傷,可能發(fā)展為MODS,稱為SIRS。SIRS是基于對感染、炎癥和危重病的發(fā)生、發(fā)展機制深入認識而提出的新概念、新名詞,是一種嚴重炎癥的表現(xiàn)。因此,SIRS只是不同傷害性致病因素導(dǎo)致MODS的復(fù)雜臨床過程存在的共同通路和整個病理生理過程的一個中間環(huán)節(jié),而不是一種新的疾病,也不是最終的臨床診斷。在全身炎癥反應(yīng)過程中,機體存在自身調(diào)節(jié)機制,產(chǎn)生內(nèi)源性抗炎介質(zhì)和細胞因子,抑制炎癥過度發(fā)展,以保持動態(tài)平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;但是內(nèi)源性抗炎介質(zhì)釋放過多,可導(dǎo)致機體免疫功能損害,使其由保護性作用轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砥茐男宰饔?,損傷局部組織細胞和遠隔器官,1997年Bone稱之為“代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)”的概念[3]。SIRS和CARS在整個反應(yīng)過程中是連續(xù)性、進行性、可逆性的不同階段,也是正常炎癥反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槭Э匮装Y反應(yīng)的分界節(jié)點。SIRS與CARS是對立統(tǒng)一的,兩者保持平衡則可使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,如果SIRS/CARS失代償或失控,則全身炎癥反應(yīng)持續(xù)以至過度,或抗炎反應(yīng)過度以至持續(xù)免疫抑制狀態(tài),都可同時或序貫打擊不同的靶器官,造成組織、器官損害,導(dǎo)致MODS的嚴重后果[4]。保持SIRS/CARS的平衡,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,可不引起器官功能損傷,也是防治MODS的關(guān)鍵。

    二、胸外科術(shù)后SIRS的誘發(fā)因素

    ①胸外科傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有較強的侵襲性,因其手術(shù)切口長、組織損傷重、涉及范圍和器官多、淋巴結(jié)清掃區(qū)域廣、組織切除及器官重建,以及手術(shù)的擴大化等,是外科領(lǐng)域創(chuàng)傷較大的專業(yè)之一。一般認為,大多數(shù)嚴重創(chuàng)傷和各種手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后均會誘致SIRS,雖因不同手術(shù)而有差異,但發(fā)病率極高。文獻[5-6]報道,危重患者術(shù)后SIRS的發(fā)病率占75.8%~92.4%,其中肺癌術(shù)后為88%,食管癌切除最高。SIRS的發(fā)生、發(fā)展和嚴重程度與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)[7],這是主要的誘發(fā)因素。②開胸手術(shù)的麻醉和手術(shù)時間較長,創(chuàng)傷相對增大,對心肺等重要器官干擾較大,麻醉藥吸入增多,蘇醒時間延長,尤其單肺通氣均可激活核轉(zhuǎn)錄因子(kappa B,NF-κB),導(dǎo)致炎癥介質(zhì)和細胞因子的大量產(chǎn)生和釋放,誘發(fā)肺部和全身炎癥反應(yīng)對肺組織造成直接或間接損傷,與術(shù)后SIRS的發(fā)生和持續(xù)時間呈正相關(guān)[5,8,26]。③開胸手術(shù)失血和輸血量的影響,失血較多引起的低血壓狀態(tài),大量輸血可使白細胞趨化增強,引起致炎癥細胞因子釋放[8]。④開胸手術(shù)過程中,肺臟長時間萎陷不張、擠壓、捻挫,可引起低灌注和缺血-再灌注損傷,以及肺組織切除,影響肺臟功能,術(shù)后多出現(xiàn)低氧血癥,導(dǎo)致高動力狀態(tài)和內(nèi)臟缺血,引起和加劇炎癥反應(yīng),增加肺部并發(fā)癥[9]。⑤開胸手術(shù)過程中,胃腸道或呼吸道在切除、吻合時相對是開放性的,其可引起污染和術(shù)后感染;術(shù)中對胃的游離、擠壓、捻挫可引起低灌注和再灌注損傷,以及術(shù)前營養(yǎng)障礙和長時間禁食導(dǎo)致黏膜營養(yǎng)匱乏,均可造成胃腸道黏膜屏障功能減弱和損害,內(nèi)源性腸道細菌和內(nèi)毒素易位,可引起和加重SIRS,也是感染的原因[10-11]。⑥開胸術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高,其中食管癌術(shù)后為4.4%~17.8%[9],主要是肺部并發(fā)癥、吻合口瘺和手術(shù)區(qū)域腔隙積液和感染。這些感染性并發(fā)癥可對機體造成第2次,甚至多次打擊,使處于被激活狀態(tài)的免疫細胞大量釋放細胞因子和炎癥介質(zhì),使炎癥反應(yīng)失去控制,引起和加劇持續(xù)性全身過度炎癥反應(yīng),導(dǎo)致SIRS。文獻[12]報道術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與SIRS的持續(xù)時間及分值顯著相關(guān),持續(xù)存在和消失后再出現(xiàn)提示腔內(nèi)感染。⑦開胸術(shù)后疼痛及程度與SIRS的發(fā)生密切相關(guān)[13]。術(shù)后疼痛是手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的延續(xù),是機體炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)失衡的表現(xiàn)[14]。目前公認剖胸術(shù)是外科領(lǐng)域術(shù)后疼痛最嚴重、持續(xù)時間最長的手術(shù)。剖胸手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛的傷害性刺激對垂體-腎上腺軸的激惹,可導(dǎo)致高應(yīng)激反應(yīng),也是引起SIRS的發(fā)生和發(fā)展的因素。⑧計劃性新輔助治療是提高食管癌和肺癌療效的治療模式。但是,其對機體正常組織有明顯損傷作用,將激活大量炎癥因子的釋放,加重全身炎癥反應(yīng),增加術(shù)后SIRS的發(fā)生率、持續(xù)時間和低的血氧含量[15]。⑨患者的體能、并發(fā)癥及臟器功能、營養(yǎng)狀態(tài)和低蛋白、高齡以及心理狀態(tài)等,也是可能誘發(fā)術(shù)后SIRS的高危因素。

    三、胸外科術(shù)后SIRS的發(fā)生機制

    SIRS的發(fā)生、發(fā)展是一個多因素、多步驟的過程。開胸手術(shù)是外科領(lǐng)域創(chuàng)傷嚴重,最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。術(shù)后SIRS的發(fā)生、發(fā)展主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷造成機體組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞、細胞變性壞死、微循環(huán)障礙和微生物污染,迅速激發(fā)局部和全身防御性應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致在局部組織產(chǎn)生和釋放炎癥細胞因子和炎癥介質(zhì),誘導(dǎo)炎癥細胞局部聚集,引起局部炎癥反應(yīng),稱為局部炎癥反應(yīng)(local inflammatory response,LIR)期。同時激發(fā)全身內(nèi)皮細胞活化,產(chǎn)生和釋放多種炎癥介質(zhì)和細胞因子,激發(fā)細胞的防御能力,對抗感染、殺傷細菌、中和毒素、促進病原體、壞死組織清除和組織修復(fù),是非特異性防御性炎癥反應(yīng),稱為全身炎癥反應(yīng)(始動)(systemic inflammatory response,SIR)期。隨著炎癥介質(zhì)釋放,誘導(dǎo)機體抗炎癥細胞因子和介質(zhì)的合成和釋放,調(diào)控促炎介質(zhì)的生成,控制炎癥的過度發(fā)展,維持促炎介質(zhì)或抗炎介質(zhì)之間的平衡,保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,通常在術(shù)后3 d左右,絕大部分患者可逐漸康復(fù),很少造成臟器功能損害。但是,當(dāng)原發(fā)性傷害作用持續(xù)存在,或出現(xiàn)新的傷害和并發(fā)癥,如切口和手術(shù)區(qū)域腔隙的積液或感染、吻合口滲漏、再次手術(shù)以及肺部并發(fā)癥等,則對機體造成繼發(fā)性損傷,或稱第二次打擊,甚至多次打擊,使處于被激活狀態(tài)的免疫細胞級聯(lián)樣(瀑布效應(yīng))大量釋放一系列具有生物活性和細胞毒性的細胞因子和炎癥介質(zhì),引發(fā)連鎖反應(yīng),而抗炎介質(zhì)相對不足,造成炎癥反應(yīng)失控、細胞凋亡,引起持續(xù)性全身過度炎癥反應(yīng),作用于靶細胞、靶器官,甚至導(dǎo)致組織細胞和臟器功能損害,出現(xiàn)持續(xù)高代謝反應(yīng)和高動力循環(huán)狀態(tài)的臨床表現(xiàn),稱為SIRS期。這是一個進行性和可逆性過程。在反應(yīng)過程中,機體存在自身調(diào)節(jié)機制,觸發(fā)產(chǎn)生內(nèi)源性抗炎細胞因子和介質(zhì)、抗炎癥內(nèi)分泌激素的大量釋放,抑制炎癥過度發(fā)展,如果釋放過多、失衡,稱為代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatory antiinflammatory response syndrome,CARS)期;二者以保持平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,患者可逐漸康復(fù)。SIRS和CARS同時并存,如果釋放過多,則引起機體免疫功能損害和持續(xù)性抑制狀態(tài),造成免疫功能低下和對感染的易感性,持續(xù)性免疫抑制又可激發(fā)代償性促炎反應(yīng),從而引起SIRS/CARS失衡,導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控,稱為混合性炎癥反應(yīng)綜合征(mixed inflammatory response syndrome,MARS)。無論是SIRS所致的過度炎癥反應(yīng),或是CARS所致的免疫抑制狀態(tài)持續(xù),都可使其保護性作用轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砥茐男宰饔茫Q為免疫不協(xié)調(diào)(immuno-logic dissonance)期,同時或序貫打擊遠隔靶器官,造成組織、器官損害,最終導(dǎo)致多器官功能障礙,甚至MODS,符合Bone提出的經(jīng)典SIRS發(fā)生、發(fā)展的5期過程[3-4]。

    近年來,隨著對神經(jīng)系統(tǒng)研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)在炎癥的發(fā)生、發(fā)展中具有強大的調(diào)控作用,其中迷走神經(jīng)及其遞質(zhì)乙酰膽堿(acetylcholine,Ach)所構(gòu)成的膽堿能抗炎通路(cholinergic antiinflammatory pathway,CAP)在調(diào)控炎癥反應(yīng)中具有重要作用。傷害性刺激引起機體炎癥反應(yīng),經(jīng)感覺神經(jīng)將信息傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng),激活傳出迷走神經(jīng),釋放Ach,抑制促炎癥因子的釋放,從而調(diào)控炎癥反應(yīng)[16]。創(chuàng)傷后可出現(xiàn)過度炎癥反應(yīng)與迷走神經(jīng)張力降低有關(guān),使膽堿能抗炎通路的作用受到限制,促使?jié)撛诘难装Y反應(yīng)持續(xù)加重。

    因此,術(shù)后SIRS的發(fā)生機制是各個系統(tǒng)、細胞和各種因子相互作用、相互影響的復(fù)雜過程,是感染和非感染因素作用于機體,致炎細胞因子大量釋放,使致炎和抗炎反應(yīng)失衡引起的全身炎癥反應(yīng)而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。為此,有學(xué)者對SIRS的命名提出異議,認為不宜應(yīng)用SIRS這一名詞[39]。國內(nèi)有作者認為命名為“介質(zhì)介導(dǎo)性SIRS”可能更合適[37]。

    我們認為,感染、創(chuàng)傷等發(fā)展到MODS有5個相關(guān)的階段[3]:LIR、SIR、SIRS、CARS和MODS期,ACCP/SCCM制定的標準屬于生理性指標范疇,是SIR的表現(xiàn),與SIRS的定位不符,當(dāng)全身炎癥反應(yīng)持續(xù),出現(xiàn)高代謝反應(yīng)和高動力循環(huán)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)時,則稱為SIRS較為確切。為此,是否可命名為全身炎癥反應(yīng)(SIR)及其綜合征(SIRS),提供商榷。

    胸外科術(shù)后生理病理變化的發(fā)生、發(fā)展過程中,SIRS只是發(fā)生MODS的共同通路的中間環(huán)節(jié),是生理和病理的臨界線,及早發(fā)現(xiàn),正確認識,準確評估,鑒別SIRS、CARS和MARS,及時干預(yù),積極有效地處理,可促進術(shù)后的平穩(wěn)康復(fù),有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。

    四、胸外科術(shù)后SIRS的診斷標準

    目前,SIRS的診斷是依據(jù)ACCP/SCCM聯(lián)席會議制定的標準:①體溫>38℃或體溫<36℃;②心率>90次/min;③呼吸頻率>20次/min或PaCO2<4.27 k Pa(32.33 mm Hg);④外周血白細胞計數(shù)>12×109/L,或<4×109/L,或未成熟粒細胞>10%。上述4項臨床指標中,每1項記1分,凡具備0~1分為非SIRS,2項或以上者為2~4分,可診斷為SIRS[1-2]。近期多項研究表明該SIRS評分在預(yù)測創(chuàng)傷程度、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后方面是一項簡單而又實用的指標[17]。按照上述標準,大多數(shù)危重病癥、感染、嚴重創(chuàng)傷或手術(shù),幾乎普遍存在SIRS。因此,有研究者[37]認為SIRS的診斷標準敏感度高、特異性差,臨床應(yīng)用價值不大,因此根據(jù)國內(nèi)外研究結(jié)果和臨床觀察對標準進行探討和修訂,以提高其特異性,提出修訂為心率>100次/min,呼吸>22次/min,但其差異不明顯。

    我們認為該診斷標準是臨床常規(guī)監(jiān)測的指標,屬于生理學(xué)范疇,其中體溫與心率、呼吸存在相關(guān)性,提示全身炎癥反應(yīng)的主要指標是體溫和白細胞計數(shù),只有當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高代謝反應(yīng)和高動力循環(huán)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)時,才符合SIRS的診斷。因此,我們建議診斷標準修改為:凡臨床具備指標中2項以上,持續(xù)時間≤3 d者,診斷為SIR;具備2項以上,持續(xù)時間>3 d,出現(xiàn)持續(xù)高代謝反應(yīng)和高動力循環(huán)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)時,診斷為SIRS較為確切。

    2001年12月歐美5個相關(guān)學(xué)會修正了SIRS的診斷要點,增加了C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)和前降鈣素(procalcitonin,PCT)等炎癥指標,高排低阻的血流動力學(xué)指標以及器官功能障礙指標等,其中CRP水平>8 mg/L認為存在細菌感染,PCT濃度>0.5μg/L提示存在炎癥反應(yīng),以1.5μg/L作為臨界值,判斷非感染性SIRS中PCT濃度<0.6μg/L,與全身性感染PCT可高達1 000μg/L,其敏感度為75.6%,特異度為77.3%[18-19]。體內(nèi)CRP水平在一定程度上反映機體應(yīng)激反應(yīng)的高低,隨著功能障礙的臟器數(shù)量增加而增高,測定CRP水平對炎癥及組織損傷的診斷和預(yù)后預(yù)測有一定意義[17];有作者監(jiān)測氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑(Cys-C水平≥1.02 mg/L表示腎功能受損)分別評估肺臟、腸道、肝臟及腎臟功能[20]。

    目前,臨床上已將血清炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子ɑ(tumor necrosis factor,TNF-ɑ)、白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)、IL-8等炎癥反應(yīng)指標,以及外周血T淋巴細胞亞群CD3、CD4、CD8和免疫球蛋白IgG等免疫指標,作為實驗室診斷SIRS的指標之一[6],其中IL-6達279~5 979 pg/L被證實存在SIRS[19-21],是最明確反映手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的指標。因此,炎癥細胞因子檢測將成為臨床診斷和治療中重要的參考指標[22]。隨著對炎癥介質(zhì)研究的深入,檢測細胞活化及炎癥介質(zhì)技術(shù)和手段的完善和發(fā)展,將會尋找到更具診斷意義的臨床指標。

    近年來,國內(nèi)有人觀察到血小板在SIRS的監(jiān)測中具有重要價值,由于全身微血管內(nèi)皮系統(tǒng)處于激活狀態(tài),血小板消耗增加。因此,血小板數(shù)量進行性下降,其程度與SIRS反應(yīng)程度呈正相關(guān),能較正確、敏感地反映SIRS的強度,為SIRS提供敏感而簡易的臨床監(jiān)測指標[23]。

    1997年,Bone提出的CARS,以機體免疫功能低下的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)為特征,其診斷標準是臨床上存在感染和全身反應(yīng),有重要臟器衰竭,而且外周血單核細胞HLA-DR表達量連續(xù)2 d低于30%,伴有單核細胞產(chǎn)生炎癥性細胞因子(IL-6、TNF-ɑ)釋放減少[19-23]。全身性感染患者60%符合此標準[24]。同時提出,如患者同時存在SIRS和CARS,診斷為MARS,但目前尚缺乏臨床診斷標準。

    五、胸外科術(shù)后SIRS的防治

    SIRS的防治多數(shù)還處于研究探討及臨床摸索階段,缺乏特異性和有效性。因此,臨床醫(yī)師對開胸術(shù)后SIRS應(yīng)加強監(jiān)測、及時進行測定和準確地評估,并針對其致病因素、發(fā)生和發(fā)展的過程以及并發(fā)癥,采取相應(yīng)的、個體化的預(yù)防、干預(yù)和處理措施。

    (一)術(shù)前準備

    術(shù)前充分評估患者的體能和器官功能,以及全身炎癥反應(yīng)的高危性因素,做好術(shù)前準備,控制和治療并發(fā)癥,加強營養(yǎng)支持和水電解質(zhì)平衡,達到適宜手術(shù)狀態(tài),制定個體化的手術(shù)方案,有利于減輕術(shù)后全身炎癥反應(yīng)。有報道術(shù)前胃腸道灌洗以排出腸道細菌和毒素,有助于預(yù)防腸道細菌和內(nèi)毒素移位[8]。

    (二)術(shù)中精準操作和管理

    1.選擇良好的麻醉及管理:熟練輕柔地操作,采用靜吸全麻復(fù)合連續(xù)硬膜外麻醉,維持良好的肺通氣和血流動力學(xué)穩(wěn)定,使用短效麻醉藥物,以縮短術(shù)后清醒時間,減輕手術(shù)誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)程度,減少炎癥因子的產(chǎn)生,降低MODS的發(fā)生率[25]。紀懷珠等[35]報道全麻聯(lián)合胸段硬膜外阻滯是目前抑制胸部手術(shù)引起應(yīng)激反應(yīng)的有效方法。

    2.SIRS與手術(shù)創(chuàng)傷的關(guān)系:SIRS與手術(shù)創(chuàng)傷的程度呈正相關(guān)。因此,手術(shù)應(yīng)強化微創(chuàng)觀念,貫穿于手術(shù)全過程,使手術(shù)微創(chuàng)化,在可能范圍內(nèi)將手術(shù)對機體造成的局部和全身創(chuàng)傷降至最低程度,以降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激水平,減輕全身炎癥反應(yīng),保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,從而有效地防治SIRS的發(fā)生和發(fā)展。胸腔鏡肺癌和食管癌根治性手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比,手術(shù)創(chuàng)傷較小,可明顯減輕全身炎癥反應(yīng),降低并發(fā)癥和SIRS的發(fā)生率[27-28]。

    3.SIRS與手術(shù)時間的關(guān)系:SIRS的發(fā)生與手術(shù)時間呈正相關(guān)[5]。在清除病灶的前提下,遵守損傷控制原則,熟練而精準操作,有效控制出血,盡量縮短手術(shù)時間。

    (三)術(shù)后加強圍手術(shù)期監(jiān)測和管理

    術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)的改變,凡持續(xù)3 d以上或已消失后再出現(xiàn),應(yīng)尋找原因,及時處理及阻斷SIRS的發(fā)生和發(fā)展,防止并發(fā)癥的發(fā)生,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和保持術(shù)后過程平穩(wěn),促進術(shù)后患者順利康復(fù)。有文獻[27]報道在胸外科圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科有助于減少術(shù)后并發(fā)癥和降低SIRS的趨勢。

    1.術(shù)后全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)的監(jiān)測和評估:參照SIRS的診斷標準,從臨床癥狀、體檢和實驗室指標進行綜合評估。如果術(shù)后評分指標呈進行性上升趨勢,持續(xù)時間>3 d,或好轉(zhuǎn)后再次升高,應(yīng)警惕各種并發(fā)癥的發(fā)生。黃郴等[12]報道食管癌術(shù)后第4天仍存在SIRS,可作為早期預(yù)測和診斷吻合口瘺的參考指標。掌握各器官功能障礙的診斷指標,以早期、及時地認識單器官功能改變的存在,警惕MODS的發(fā)生,及早進行干預(yù)、阻斷和治療[20]。目前研究認為早期認識SIRS/CARS失衡,采用積極合理的干預(yù)手段,以提高治療的成功率。但是,臨床正確判斷SIRS/CARS失衡尚有困難,也缺乏臨床指標。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)加強對開胸術(shù)后SIRS的監(jiān)測、準確評估,針對其致病因素、發(fā)生和發(fā)展的過程以及并發(fā)癥,采取相應(yīng)的、個體化的預(yù)防、干預(yù)和處理措施。

    2.術(shù)后感染:是導(dǎo)致SIRS發(fā)生和發(fā)展的重要因素。食管癌術(shù)后切口和手術(shù)區(qū)域腔隙的積液或感染,以及吻合口滲漏是引起持續(xù)性SIRS的最常見原因[11],應(yīng)保持各種引流管的通暢和有效,及早發(fā)現(xiàn)和尋找潛在和隱匿的感染灶,并及時外科處理是最主要的治療措施。

    3.合理使用抗生素:食管癌手術(shù)可引起污染、黏膜屏障減弱和內(nèi)源性腸道細菌易位,也是感染的主要原因。有作者[10,29]在術(shù)后早期預(yù)防性應(yīng)用H2受體拮抗劑及抗G—菌為主的抗生素以防止應(yīng)激性潰瘍和腸源性感染,保護胃腸黏膜和恢復(fù)胃腸動力,可以早期阻斷SIRS的發(fā)生和發(fā)展。

    4.營養(yǎng)支持:術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,可促進腸道動力的恢復(fù),減少腸道細菌積存和降低高分解代謝,維護腸黏膜屏障的完整性,降低通透性,有條件者可增加特殊營養(yǎng)物質(zhì)或補充具有免疫功能的特殊營養(yǎng)素,通過不同途徑調(diào)節(jié)免疫細胞的功能及炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和活性,從而減輕手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的嚴重炎癥反應(yīng),維護機體的免疫功能[10,30]。胡昆卓等[6]使用Ω-3多不飽和脂肪酸的免疫營養(yǎng),可阻斷肺癌患者術(shù)后過度炎癥反應(yīng),抑制促炎細胞因子釋放,改善機體免疫功能,有很好的應(yīng)用前景。商宏偉等[11]使用丙胺酰-谷胺酰胺雙肽可有效地保護腸黏膜屏障功能。

    5.控制術(shù)后疼痛:近年的研究證實持續(xù)有效地減輕和控制術(shù)后疼痛,可更好地降低機體的應(yīng)激反應(yīng),抑制炎癥細胞因子釋放,有助于減輕或消除術(shù)后SIRS的發(fā)生和發(fā)展,加速術(shù)后康復(fù)。目前多選擇以自控鎮(zhèn)痛為主的多模式互補鎮(zhèn)痛和平衡鎮(zhèn)痛,有利于患者咳痰和早期活動,防止肺部并發(fā)癥,促進患者康復(fù)[13-14],是目前抑制胸部手術(shù)引起應(yīng)激反應(yīng)的有效方法。對術(shù)后輕度疼痛可選用非甾體抗炎藥或?qū)σ阴0被?;中、重度疼痛可選用中樞性中、強效鎮(zhèn)痛藥物,如阿片類、曲馬多等。

    6.控制術(shù)后炎癥反應(yīng):SIRS是介質(zhì)介導(dǎo)的炎癥過程,從理論上推測,清除過多的促炎癥介質(zhì),阻斷或干擾機體過度的炎癥反應(yīng)可能使機體的促炎機制和抗炎機制趨于平衡,從而減弱炎癥反應(yīng)對機體的損害作用,有效地改善患者的預(yù)后。但是,國內(nèi)對于應(yīng)用受體或抗體拮抗炎癥介質(zhì)治療SIRS存在爭議[30]。

    抗炎癥介質(zhì)治療的目的是抑制或減少炎癥介質(zhì)的合成與釋放,削弱和阻斷炎癥介質(zhì)的作用和緩解炎癥介質(zhì)的靶效應(yīng),從而減輕炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的組織和器官損傷。但實驗結(jié)果顯示臨床上尚沒有一種方法能有效地阻斷這一過程。適量抗炎介質(zhì)有助于控制炎癥,防止過度炎癥反應(yīng)對組織損傷,但過量可引起CARS導(dǎo)致免疫功能抑制,增強對感染的易感性。因此,拮抗炎癥因子的同時提高機體免疫功能,達到致炎癥因子與抗炎癥因子的平衡是治療SIRS的有效方法。

    目前臨床使用的抗炎癥介質(zhì)治療的藥物如下所述。①糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用:研究顯示糖皮質(zhì)激素可以抑制細胞因子的釋放和減輕器官的衰竭,可有效提高全身嚴重感染患者的存活率[31],但也可能引發(fā)相關(guān)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥,適宜早期小劑量與抗生素同時使用。Oda等[32]報道術(shù)前予以前列腺素E1和類固醇激素控制術(shù)后全身性炎癥反應(yīng),可縮短術(shù)后SIRS的持續(xù)時間,認為圍手術(shù)期予以一些抑制炎癥因子的藥物是一種較好的方法。也有研究者[33]報道對外科危重患者早期短程使用大劑量山莨菪堿和地塞米松,通過增加微循環(huán)灌注量以改善SIRS的高動力循環(huán)和內(nèi)臟缺血狀態(tài),阻斷SIRS的發(fā)展過程,保護和維持重要臟器功能。②水解酶抑制劑:對多種水解酶和炎癥因子有較強的抑制作用。有作者[34]在開胸術(shù)后使用烏司他丁,通過調(diào)控抗炎因子和促炎因子的平衡,有效地改善術(shù)后全身炎癥反應(yīng)狀態(tài),使3 d后炎癥反應(yīng)指標明顯減少,MODS明顯降低(P>0.05)。③單克隆抗體:如TNF-ɑ單抗,臨床僅有個別病例報道,暫不推薦使用。

    7.炎癥靶器官的保護:肺臟、腸道、肝臟和腎臟都是炎癥/應(yīng)激反應(yīng)中最易損害的重要炎癥靶器官,其功能完善與否對于避免或阻斷術(shù)后MODS發(fā)生、發(fā)展有重要作用,采取有效的臟器功能支持和保護靶器官的措施,有助于直接保護靶器官,減輕過度炎癥反應(yīng)而間接保護其他器官[11,20,25]。

    8.激活膽堿能抗炎通路:為SIRS的治療提供了新思路。有報告認為使用藥物加蘭他敏、卡巴膽堿、煙堿,或針刺、電刺激迷走神經(jīng),提高迷走神經(jīng)張力,激活膽堿能抗炎通路,調(diào)控炎癥反應(yīng),有可能成為預(yù)防或控制過度炎癥反應(yīng)的一種方法[16]。

    9.基因技術(shù):目前應(yīng)用基因技術(shù)調(diào)節(jié)免疫失衡以減輕過度炎癥反應(yīng)所造成的損害作為一種新的診斷和治療手段已應(yīng)用于臨床,并將基因治療作為研究的目標,是危重病研究的熱點[36],尚有待解決。

    六、胸外科術(shù)后SIRS及監(jiān)測的臨床意義

    傳統(tǒng)概念認為MODS是感染或創(chuàng)傷的細菌、內(nèi)毒素或組織損傷直接作用的后果,目前認為SIRS是一個有多系統(tǒng)參與的、由介質(zhì)介導(dǎo)的全身性炎癥反應(yīng)過程,是導(dǎo)致MODS的病理基礎(chǔ)和重要原因,這是認識的重大突破和進展,使MODS的臨床和基礎(chǔ)研究以及治療手段,從控制感染和創(chuàng)傷延伸到調(diào)節(jié)機體的炎癥反應(yīng)這一本質(zhì)上來,具有重要意義。因此,深入認識全身性炎癥反應(yīng)及其綜合征的發(fā)生、發(fā)展,為指導(dǎo)臨床合理、科學(xué)的防治提供新的思路。

    SIRS的評分指標都是臨床常規(guī)檢查和監(jiān)測的生理參數(shù),使用簡便、操作性強,更具客觀性和實用性。SIRS的發(fā)生、發(fā)展嚴重程度和持續(xù)時間與手術(shù)創(chuàng)傷的程度、手術(shù)時間、出血量密切相關(guān)。有人提出可以作為評價手術(shù)創(chuàng)傷程度、預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥、器官功能障礙、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的一項簡單而實用的客觀評價和預(yù)警指標。危重疾病的并發(fā)癥發(fā)生率與SIRS的項目數(shù)增加相關(guān),其中2項為19.1%,3項為47.8%,4項為87.1%[37],隨著項目數(shù)增加而增高。術(shù)后SIRS持續(xù)時間延長,并發(fā)癥發(fā)生率逐漸增高,術(shù)后1 d為4.5%,3d為32.1%,≥5 d為87.3%[5]。術(shù)后SIRS持續(xù)時間>3 d或已消失后再出現(xiàn),則預(yù)示有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和遠端器官功能損害[38]。黃郴等[12]報道食管癌根治術(shù)81例,術(shù)后SIRS持續(xù)時間>4 d者27例,發(fā)生吻合口瘺8例,占29.6%;術(shù)后SIRS持續(xù)時間<4 d者54例,發(fā)生4例,占7.4%,其預(yù)測吻合口瘺的敏感度和特異度分別為66.7%和72.5%。因此,SIRS的評分具有臨床應(yīng)用價值。

    提高臨床醫(yī)師對普胸外科術(shù)后全身炎癥反應(yīng)及其綜合征的認識,指導(dǎo)和強化圍手術(shù)期評估和監(jiān)測,積極主動采取防范措施,以降低術(shù)后并發(fā)癥及其相關(guān)綜合征的發(fā)生率和病死率,有助于加速患者的術(shù)后平穩(wěn)康復(fù)。

    1 Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al,Definitions for Sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis[J].Chest,1992,101(6):1644-1655.

    2 American College of chest physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference.Definitions for sepsis and organ failures and guidelines for the se of innovative therapies in sepsis[J].Crit Care Med,1992,20(6):864-874.

    3 Bone RC.Sir isaac newton,sepsis,SIRS,and CARS[J].Crit Care Med,1996,24:1125-1128.

    4 張弛,屈順林,肖獻忠.從系統(tǒng)論視角看全身炎癥反應(yīng)綜合征[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版,2009,30(8):49-50,52.

    5 陳敏英,管向東,陳娟,等.335例術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床分析[J].中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2002,23(3):224-226.

    6 胡昆卓,夏照華,王 正,等.Ω-3脂肪酸對肺癌患者術(shù)后炎癥反應(yīng)和免疫功能的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(24):4209-4211。

    7 Kishino T,Hosokawa Y,Torimoto K et al.Assessment of Surgical invasiveness of augnentation ileocystoplasty applying the systemic inflammatory response syndrome scoreb in patients with spina bifida[J].Jpn J Urol,2002,236:681.

    8 張 梁,姜 濤.胸外科手術(shù)后影響急性呼吸迫綜合征發(fā)生的高危因素與治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2010,17(1):55-59.

    9 任光國,周允中.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:358.

    10 常建星,綜述.全身炎癥反應(yīng)綜合征與腸屏障的損害[J].國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊,2004,31(3):158-160.

    11 商宏偉,孫盛斌,馬秀麗.老年患者開胸術(shù)后腸黏膜屏障損害及丙胺酰-谷胺酰胺的保護作用研究[J].中國綜合臨床,2013,29(10):1064-1067.

    12 黃 郴,林肖鷹,歐德彬.全身炎癥反應(yīng)綜合征對早期診斷食管癌術(shù)后吻合口瘺的意義[J].福建醫(yī)藥雜志,2013,35(2):23-26.

    13 侯寶君,安 靜,張洪林,等.高齡髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛與全身炎癥反應(yīng)綜合征相關(guān)性研究[J].山東醫(yī)藥,2007,47(32):31-33.

    14 周琨,史計月,張洪林,等.術(shù)后鎮(zhèn)痛的實踐思維[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版,2006,27(7):39-41.

    15 楊 帆,馬海濤,朱建軍.食管癌患者術(shù)前放化療對其術(shù)后全身性炎癥反應(yīng)的影響[J].實用診斷與治療雜志,2008,22(1):1-3.

    16 王 娜,蘇 躍.全身炎癥反應(yīng)綜合征治療新策略—膽堿能抗炎通路[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版,2010,31(11):42-43,77.

    17 劉輝,岳峰濤,向明,等.胸部創(chuàng)傷患者早期SIRS評分及血清中C反應(yīng)蛋白含量與創(chuàng)傷后感染的關(guān)系[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2013,20(2):135-137.

    18 Levy MM,F(xiàn)ink MP,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS,International Sepsis Definitions Conference[J].Crit Care Med,2003,31(4):1250-1256.

    19 陳紹禮.全身炎癥反應(yīng)綜合征相關(guān)問題研究新進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(5):948-950.

    20 金瑤,張志堅,曹平.靶器官保護策略對全身炎癥反應(yīng)綜合征患者腎功能保護作用的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(15):2815-2817.

    21 Fire A,Xu S,Montgomery MK,et al.Polent and specific genetic interference by doable 2stranded RNA in caenorhabditis elegens[J].Nature,1998,391(6669):806-810.

    22 王巖,魏永祥,賈振庚.全身炎癥反應(yīng)綜合征和細胞因子的關(guān)系[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2001,15(2):104-107.

    23 孫士錦.代償性抗炎反應(yīng)綜合征的研究進展[J].國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊,2003,30(6):323-326.

    24 湯大明,張紅金,景炳文,等.血小板在危重病患者全身炎性反應(yīng)監(jiān)測中的意義[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2003,15(1):35-37.

    25 中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會.肝切除術(shù)圍手術(shù)期過度炎癥反應(yīng)調(diào)控的多學(xué)科專家共識(2014版)[J].中華消化外科雜志2014,13(10):751-755.

    26 郭瓊梅,周長浩,張建波,等.右美托咪定對單肺通氣患者肺組織NF-κB表達及血漿TNF-ɑ和ICAM-1水平的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,37(3):301-305.

    27 喬坤,彭 彬,黃代強,等.加速康復(fù)外科聯(lián)合全胸腔鏡在肺癌病人根治術(shù)中的應(yīng)用研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2016,23(2):99-103.

    28 劉洪濤,姚杰,夏海峰,等.單孔全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)13例臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(4):477-478.

    29 夏斌,胡森,杜志清,等.抗生素與H2受體拮抗劑聯(lián)用對外科手術(shù)患者全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)病率和預(yù)后的影響[J].感染、炎癥、修復(fù),2004,5(1-2):49-51.

    30 毛一雷,劉衛(wèi),秦應(yīng)之.全身炎癥反應(yīng)綜合征的抗介質(zhì)治療[J].中國實用外科雜志,2000,20(12):752-755.

    31 Riedemann NC,Guo RF,Ward PA et al.Novel strategies for the treatment of sepsis[J].Net Med 2003,9(5):517-524.

    32 Oda K,Akiyama S,Ito K,et al.Perioperative prostaglandin E1treatment for the prevention of postoperative complications after esophagectomy:a rendomijed clinical trial[J].Surg Today,2004,34(16):662-667.

    33 曹麗香,王志明,董梅,等.223例外科危重患者SIRS的診治體會及分級探討[J].大理醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2001,10(2):25-27.

    34 邵義明,張良清,姚華國.烏司他丁用于開胸術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征患者的臨床研究[J].中國急救醫(yī)學(xué),2004,24(3):173-174.

    35 紀懷珠,王祖謙,陳勇,等.全麻聯(lián)合胸段硬膜外阻滯對經(jīng)胸手術(shù)患者炎癥反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(2):205-207.

    36 李磊.全身炎癥反應(yīng)綜合征的基因治療[J].國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊,2004,31(4):194-196.

    37 任成山,楊天德,劉緒釗,等.全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷標準的探討—附1025例分析[J].中國急救醫(yī)學(xué),1999,19(4):202-204.

    38 Ogawa M.Mechanisms of the development of organ failure following surgical insult:“second attack”theory[J].Clin intensive Care,1996,7(1):34.

    39 Vincent JL,Dear SIRS,I’m Sorry to say that don‘t like you…[J].Crit Care Med,1997,25:372-374.

    Prevention and treatment of systemic inflammatory reaction and its syndrome after thoracic surgery

    Li Guoren.DepartmentofThoracicSurgery,TheFirstPeople'sHospitalofLianyungang,Xuzhou MedicalCollegeAffiliatedHospitalofLianyungang,Lianyungang222000,China

    :LiGuoren,Email:liguoren2015@163.com

    Systemic inflammatory response syndrome which is a new concept proposed in the past 20 years,is a common non-specific inflammatory reaction after severe trauma and operation.It is also included in the clinical pathological process eventually leading to multiple organ dysfunction.In this paper,the induction,pathogenesis,diagnosis,prevention,treatment and monitoring of systemic inflammatory response and its syndrome after thoracic surgery are reviewed.

    Thoracic surgery;Post-operation;Systemic inflammatory response syndrome;Prevention and treatment

    2016-10-10)

    (本文編輯:周珠鳳)

    10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.01.10

    222000 徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院胸外科

    李國仁,Email:liguoren2015@163.com

    李國仁.普胸手術(shù)后全身炎癥反應(yīng)及其綜合征的防治[J/CD].中華胸部外科電子雜志,2017,4(1):49-55.

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