普胸手術(shù)后全身炎癥反應(yīng)及其綜合征的防治

李國仁

·綜述·

普胸手術(shù)后全身炎癥反應(yīng)及其綜合征的防治

李國仁

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是近20年提出的新概念，是嚴重創(chuàng)傷和手術(shù)后普遍存在的非特異性炎癥反應(yīng)，是最終可能導(dǎo)致多器官功能障礙的臨床病理過程的一個中間環(huán)節(jié)。該文對普胸手術(shù)后全身炎癥反應(yīng)及其綜合征的誘發(fā)因素、發(fā)生機制、診斷標準防治措施、監(jiān)測意義等進行綜述，以引起臨床的關(guān)注。

胸外科； 術(shù)后； 全身炎癥反應(yīng)綜合征； 防治

全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是在1991年8月美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會（American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine，ACCP/SCCM）聯(lián)席會議上提出，將感染或創(chuàng)傷等各種嚴重打擊引起的持續(xù)全身炎癥反應(yīng)失控，出現(xiàn)高代謝和高動力循環(huán)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)進行命名。其與感染或創(chuàng)傷的程度、并發(fā)癥的發(fā)生以及患者的病程和預(yù)后密切相關(guān)，是當(dāng)前國際醫(yī)學(xué)界研究的一個熱點，受到廣泛地關(guān)注。

普胸外科領(lǐng)域術(shù)后全身炎癥反應(yīng)及其綜合征指的是危重胸部創(chuàng)傷以及食管、肺、縱隔的腫瘤和疾病等手術(shù)后，由于創(chuàng)傷大、生理干擾重、并發(fā)癥多、術(shù)后易出現(xiàn)不同程度的全身炎癥反應(yīng)及其綜合征，調(diào)控失衡導(dǎo)致感染、膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等相關(guān)的綜合征，是病死率高的重要原因，也是當(dāng)今胸外科領(lǐng)域討論和研究的課題。本文復(fù)習(xí)文獻對相關(guān)問題及其防治提出討論。

一、SIRS的基本概念

SIRS是20世紀90年代ACCP/SCCM在規(guī)范化全身感染及其后續(xù)病癥的專業(yè)名詞會議上將感染、創(chuàng)傷引起的持續(xù)全身炎癥反應(yīng)失控，最終可能導(dǎo)致MODS的重要生理、病理及其發(fā)生、發(fā)展的復(fù)雜臨床病理過程而提出的一個新概念［1－2］，是對感染、創(chuàng)傷及認識的重大突破和進展。目前認為任何嚴重傷害性致病因素，包括感染性和非感染性因素，諸如創(chuàng)傷、手術(shù)、危重疾病、感染等，都可引起機體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥細胞的趨化活動，大量產(chǎn)生和釋放各種炎癥介質(zhì)和細胞因子，通過級聯(lián)（cascade）效應(yīng)，引發(fā)連鎖反應(yīng)，造成炎癥反應(yīng)失控，細胞凋亡，產(chǎn)生相似的全身持續(xù)性過度非特異性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致自身破壞性作用，造成臟器損傷，可能發(fā)展為MODS，稱為SIRS。SIRS是基于對感染、炎癥和危重病的發(fā)生、發(fā)展機制深入認識而提出的新概念、新名詞，是一種嚴重炎癥的表現(xiàn)。因此，SIRS只是不同傷害性致病因素導(dǎo)致MODS的復(fù)雜臨床過程存在的共同通路和整個病理生理過程的一個中間環(huán)節(jié)，而不是一種新的疾病，也不是最終的臨床診斷。在全身炎癥反應(yīng)過程中，機體存在自身調(diào)節(jié)機制，產(chǎn)生內(nèi)源性抗炎介質(zhì)和細胞因子，抑制炎癥過度發(fā)展，以保持動態(tài)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；但是內(nèi)源性抗炎介質(zhì)釋放過多，可導(dǎo)致機體免疫功能損害，使其由保護性作用轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砥茐男宰饔?，損傷局部組織細胞和遠隔器官，1997年Bone稱之為“代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatory anti－inflammatory response syndrome，CARS）”的概念［3］。SIRS和CARS在整個反應(yīng)過程中是連續(xù)性、進行性、可逆性的不同階段，也是正常炎癥反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槭Э匮装Y反應(yīng)的分界節(jié)點。SIRS與CARS是對立統(tǒng)一的，兩者保持平衡則可使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，如果SIRS/CARS失代償或失控，則全身炎癥反應(yīng)持續(xù)以至過度，或抗炎反應(yīng)過度以至持續(xù)免疫抑制狀態(tài)，都可同時或序貫打擊不同的靶器官，造成組織、器官損害，導(dǎo)致MODS的嚴重后果［4］。保持SIRS/CARS的平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，可不引起器官功能損傷，也是防治MODS的關(guān)鍵。

二、胸外科術(shù)后SIRS的誘發(fā)因素

①胸外科傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有較強的侵襲性，因其手術(shù)切口長、組織損傷重、涉及范圍和器官多、淋巴結(jié)清掃區(qū)域廣、組織切除及器官重建，以及手術(shù)的擴大化等，是外科領(lǐng)域創(chuàng)傷較大的專業(yè)之一。一般認為，大多數(shù)嚴重創(chuàng)傷和各種手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后均會誘致SIRS，雖因不同手術(shù)而有差異，但發(fā)病率極高。文獻［5－6］報道，危重患者術(shù)后SIRS的發(fā)病率占75.8%～92.4%，其中肺癌術(shù)后為88%，食管癌切除最高。SIRS的發(fā)生、發(fā)展和嚴重程度與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)［7］，這是主要的誘發(fā)因素。②開胸手術(shù)的麻醉和手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷相對增大，對心肺等重要器官干擾較大，麻醉藥吸入增多，蘇醒時間延長，尤其單肺通氣均可激活核轉(zhuǎn)錄因子（kappa B，NF－κB），導(dǎo)致炎癥介質(zhì)和細胞因子的大量產(chǎn)生和釋放，誘發(fā)肺部和全身炎癥反應(yīng)對肺組織造成直接或間接損傷，與術(shù)后SIRS的發(fā)生和持續(xù)時間呈正相關(guān)［5，8，26］。③開胸手術(shù)失血和輸血量的影響，失血較多引起的低血壓狀態(tài)，大量輸血可使白細胞趨化增強，引起致炎癥細胞因子釋放［8］。④開胸手術(shù)過程中，肺臟長時間萎陷不張、擠壓、捻挫，可引起低灌注和缺血－再灌注損傷，以及肺組織切除，影響肺臟功能，術(shù)后多出現(xiàn)低氧血癥，導(dǎo)致高動力狀態(tài)和內(nèi)臟缺血，引起和加劇炎癥反應(yīng)，增加肺部并發(fā)癥［9］。⑤開胸手術(shù)過程中，胃腸道或呼吸道在切除、吻合時相對是開放性的，其可引起污染和術(shù)后感染；術(shù)中對胃的游離、擠壓、捻挫可引起低灌注和再灌注損傷，以及術(shù)前營養(yǎng)障礙和長時間禁食導(dǎo)致黏膜營養(yǎng)匱乏，均可造成胃腸道黏膜屏障功能減弱和損害，內(nèi)源性腸道細菌和內(nèi)毒素易位，可引起和加重SIRS，也是感染的原因［10－11］。⑥開胸術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，其中食管癌術(shù)后為4.4%～17.8%［9］，主要是肺部并發(fā)癥、吻合口瘺和手術(shù)區(qū)域腔隙積液和感染。這些感染性并發(fā)癥可對機體造成第2次，甚至多次打擊，使處于被激活狀態(tài)的免疫細胞大量釋放細胞因子和炎癥介質(zhì)，使炎癥反應(yīng)失去控制，引起和加劇持續(xù)性全身過度炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致SIRS。文獻［12］報道術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與SIRS的持續(xù)時間及分值顯著相關(guān)，持續(xù)存在和消失后再出現(xiàn)提示腔內(nèi)感染。⑦開胸術(shù)后疼痛及程度與SIRS的發(fā)生密切相關(guān)［13］。術(shù)后疼痛是手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的延續(xù)，是機體炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)失衡的表現(xiàn)［14］。目前公認剖胸術(shù)是外科領(lǐng)域術(shù)后疼痛最嚴重、持續(xù)時間最長的手術(shù)。剖胸手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛的傷害性刺激對垂體－腎上腺軸的激惹，可導(dǎo)致高應(yīng)激反應(yīng)，也是引起SIRS的發(fā)生和發(fā)展的因素。⑧計劃性新輔助治療是提高食管癌和肺癌療效的治療模式。但是，其對機體正常組織有明顯損傷作用，將激活大量炎癥因子的釋放，加重全身炎癥反應(yīng)，增加術(shù)后SIRS的發(fā)生率、持續(xù)時間和低的血氧含量［15］。⑨患者的體能、并發(fā)癥及臟器功能、營養(yǎng)狀態(tài)和低蛋白、高齡以及心理狀態(tài)等，也是可能誘發(fā)術(shù)后SIRS的高危因素。

三、胸外科術(shù)后SIRS的發(fā)生機制

SIRS的發(fā)生、發(fā)展是一個多因素、多步驟的過程。開胸手術(shù)是外科領(lǐng)域創(chuàng)傷嚴重，最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。術(shù)后SIRS的發(fā)生、發(fā)展主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷造成機體組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞、細胞變性壞死、微循環(huán)障礙和微生物污染，迅速激發(fā)局部和全身防御性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致在局部組織產(chǎn)生和釋放炎癥細胞因子和炎癥介質(zhì)，誘導(dǎo)炎癥細胞局部聚集，引起局部炎癥反應(yīng)，稱為局部炎癥反應(yīng)（local inflammatory response，LIR）期。同時激發(fā)全身內(nèi)皮細胞活化，產(chǎn)生和釋放多種炎癥介質(zhì)和細胞因子，激發(fā)細胞的防御能力，對抗感染、殺傷細菌、中和毒素、促進病原體、壞死組織清除和組織修復(fù)，是非特異性防御性炎癥反應(yīng)，稱為全身炎癥反應(yīng)（始動）（systemic inflammatory response，SIR）期。隨著炎癥介質(zhì)釋放，誘導(dǎo)機體抗炎癥細胞因子和介質(zhì)的合成和釋放，調(diào)控促炎介質(zhì)的生成，控制炎癥的過度發(fā)展，維持促炎介質(zhì)或抗炎介質(zhì)之間的平衡，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，通常在術(shù)后3 d左右，絕大部分患者可逐漸康復(fù)，很少造成臟器功能損害。但是，當(dāng)原發(fā)性傷害作用持續(xù)存在，或出現(xiàn)新的傷害和并發(fā)癥，如切口和手術(shù)區(qū)域腔隙的積液或感染、吻合口滲漏、再次手術(shù)以及肺部并發(fā)癥等，則對機體造成繼發(fā)性損傷，或稱第二次打擊，甚至多次打擊，使處于被激活狀態(tài)的免疫細胞級聯(lián)樣（瀑布效應(yīng)）大量釋放一系列具有生物活性和細胞毒性的細胞因子和炎癥介質(zhì)，引發(fā)連鎖反應(yīng)，而抗炎介質(zhì)相對不足，造成炎癥反應(yīng)失控、細胞凋亡，引起持續(xù)性全身過度炎癥反應(yīng)，作用于靶細胞、靶器官，甚至導(dǎo)致組織細胞和臟器功能損害，出現(xiàn)持續(xù)高代謝反應(yīng)和高動力循環(huán)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)，稱為SIRS期。這是一個進行性和可逆性過程。在反應(yīng)過程中，機體存在自身調(diào)節(jié)機制，觸發(fā)產(chǎn)生內(nèi)源性抗炎細胞因子和介質(zhì)、抗炎癥內(nèi)分泌激素的大量釋放，抑制炎癥過度發(fā)展，如果釋放過多、失衡，稱為代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatory antiinflammatory response syndrome，CARS）期；二者以保持平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，患者可逐漸康復(fù)。SIRS和CARS同時并存，如果釋放過多，則引起機體免疫功能損害和持續(xù)性抑制狀態(tài)，造成免疫功能低下和對感染的易感性，持續(xù)性免疫抑制又可激發(fā)代償性促炎反應(yīng)，從而引起SIRS/CARS失衡，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控，稱為混合性炎癥反應(yīng)綜合征（mixed inflammatory response syndrome，MARS）。無論是SIRS所致的過度炎癥反應(yīng)，或是CARS所致的免疫抑制狀態(tài)持續(xù)，都可使其保護性作用轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砥茐男宰饔茫Q為免疫不協(xié)調(diào)（immuno－logic dissonance）期，同時或序貫打擊遠隔靶器官，造成組織、器官損害，最終導(dǎo)致多器官功能障礙，甚至MODS，符合Bone提出的經(jīng)典SIRS發(fā)生、發(fā)展的5期過程［3－4］。

近年來，隨著對神經(jīng)系統(tǒng)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)在炎癥的發(fā)生、發(fā)展中具有強大的調(diào)控作用，其中迷走神經(jīng)及其遞質(zhì)乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）所構(gòu)成的膽堿能抗炎通路（cholinergic antiinflammatory pathway，CAP）在調(diào)控炎癥反應(yīng)中具有重要作用。傷害性刺激引起機體炎癥反應(yīng)，經(jīng)感覺神經(jīng)將信息傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激活傳出迷走神經(jīng)，釋放Ach，抑制促炎癥因子的釋放，從而調(diào)控炎癥反應(yīng)［16］。創(chuàng)傷后可出現(xiàn)過度炎癥反應(yīng)與迷走神經(jīng)張力降低有關(guān)，使膽堿能抗炎通路的作用受到限制，促使?jié)撛诘难装Y反應(yīng)持續(xù)加重。

因此，術(shù)后SIRS的發(fā)生機制是各個系統(tǒng)、細胞和各種因子相互作用、相互影響的復(fù)雜過程，是感染和非感染因素作用于機體，致炎細胞因子大量釋放，使致炎和抗炎反應(yīng)失衡引起的全身炎癥反應(yīng)而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。為此，有學(xué)者對SIRS的命名提出異議，認為不宜應(yīng)用SIRS這一名詞［39］。國內(nèi)有作者認為命名為“介質(zhì)介導(dǎo)性SIRS”可能更合適［37］。

我們認為，感染、創(chuàng)傷等發(fā)展到MODS有5個相關(guān)的階段［3］：LIR、SIR、SIRS、CARS和MODS期，ACCP/SCCM制定的標準屬于生理性指標范疇，是SIR的表現(xiàn)，與SIRS的定位不符，當(dāng)全身炎癥反應(yīng)持續(xù)，出現(xiàn)高代謝反應(yīng)和高動力循環(huán)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)時，則稱為SIRS較為確切。為此，是否可命名為全身炎癥反應(yīng)（SIR）及其綜合征（SIRS），提供商榷。

胸外科術(shù)后生理病理變化的發(fā)生、發(fā)展過程中，SIRS只是發(fā)生MODS的共同通路的中間環(huán)節(jié)，是生理和病理的臨界線，及早發(fā)現(xiàn)，正確認識，準確評估，鑒別SIRS、CARS和MARS，及時干預(yù)，積極有效地處理，可促進術(shù)后的平穩(wěn)康復(fù)，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。

四、胸外科術(shù)后SIRS的診斷標準

目前，SIRS的診斷是依據(jù)ACCP/SCCM聯(lián)席會議制定的標準：①體溫＞38℃或體溫＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸頻率＞20次/min或PaCO2＜4.27 k Pa（32.33 mm Hg）；④外周血白細胞計數(shù)＞12×109/L，或＜4×109/L，或未成熟粒細胞＞10%。上述4項臨床指標中，每1項記1分，凡具備0～1分為非SIRS，2項或以上者為2～4分，可診斷為SIRS［1－2］。近期多項研究表明該SIRS評分在預(yù)測創(chuàng)傷程度、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后方面是一項簡單而又實用的指標［17］。按照上述標準，大多數(shù)危重病癥、感染、嚴重創(chuàng)傷或手術(shù)，幾乎普遍存在SIRS。因此，有研究者［37］認為SIRS的診斷標準敏感度高、特異性差，臨床應(yīng)用價值不大，因此根據(jù)國內(nèi)外研究結(jié)果和臨床觀察對標準進行探討和修訂，以提高其特異性，提出修訂為心率＞100次/min，呼吸＞22次/min，但其差異不明顯。

我們認為該診斷標準是臨床常規(guī)監(jiān)測的指標，屬于生理學(xué)范疇，其中體溫與心率、呼吸存在相關(guān)性，提示全身炎癥反應(yīng)的主要指標是體溫和白細胞計數(shù)，只有當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高代謝反應(yīng)和高動力循環(huán)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)時，才符合SIRS的診斷。因此，我們建議診斷標準修改為：凡臨床具備指標中2項以上，持續(xù)時間≤3 d者，診斷為SIR；具備2項以上，持續(xù)時間＞3 d，出現(xiàn)持續(xù)高代謝反應(yīng)和高動力循環(huán)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)時，診斷為SIRS較為確切。

2001年12月歐美5個相關(guān)學(xué)會修正了SIRS的診斷要點，增加了C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）和前降鈣素（procalcitonin，PCT）等炎癥指標，高排低阻的血流動力學(xué)指標以及器官功能障礙指標等，其中CRP水平＞8 mg/L認為存在細菌感染，PCT濃度＞0.5μg/L提示存在炎癥反應(yīng)，以1.5μg/L作為臨界值，判斷非感染性SIRS中PCT濃度＜0.6μg/L，與全身性感染PCT可高達1 000μg/L，其敏感度為75.6%，特異度為77.3%［18－19］。體內(nèi)CRP水平在一定程度上反映機體應(yīng)激反應(yīng)的高低，隨著功能障礙的臟器數(shù)量增加而增高，測定CRP水平對炎癥及組織損傷的診斷和預(yù)后預(yù)測有一定意義［17］；有作者監(jiān)測氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑（Cys－C水平≥1.02 mg/L表示腎功能受損）分別評估肺臟、腸道、肝臟及腎臟功能［20］。

目前，臨床上已將血清炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子ɑ（tumor necrosis factor，TNF－ɑ）、白細胞介素6（interleukin－6，IL－6）、IL－8等炎癥反應(yīng)指標，以及外周血T淋巴細胞亞群CD3、CD4、CD8和免疫球蛋白IgG等免疫指標，作為實驗室診斷SIRS的指標之一［6］，其中IL－6達279～5 979 pg/L被證實存在SIRS［19－21］，是最明確反映手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的指標。因此，炎癥細胞因子檢測將成為臨床診斷和治療中重要的參考指標［22］。隨著對炎癥介質(zhì)研究的深入，檢測細胞活化及炎癥介質(zhì)技術(shù)和手段的完善和發(fā)展，將會尋找到更具診斷意義的臨床指標。

近年來，國內(nèi)有人觀察到血小板在SIRS的監(jiān)測中具有重要價值，由于全身微血管內(nèi)皮系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，血小板消耗增加。因此，血小板數(shù)量進行性下降，其程度與SIRS反應(yīng)程度呈正相關(guān)，能較正確、敏感地反映SIRS的強度，為SIRS提供敏感而簡易的臨床監(jiān)測指標［23］。

1997年，Bone提出的CARS，以機體免疫功能低下的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)為特征，其診斷標準是臨床上存在感染和全身反應(yīng)，有重要臟器衰竭，而且外周血單核細胞HLA－DR表達量連續(xù)2 d低于30%，伴有單核細胞產(chǎn)生炎癥性細胞因子（IL－6、TNF－ɑ）釋放減少［19－23］。全身性感染患者60%符合此標準［24］。同時提出，如患者同時存在SIRS和CARS，診斷為MARS，但目前尚缺乏臨床診斷標準。

五、胸外科術(shù)后SIRS的防治

SIRS的防治多數(shù)還處于研究探討及臨床摸索階段，缺乏特異性和有效性。因此，臨床醫(yī)師對開胸術(shù)后SIRS應(yīng)加強監(jiān)測、及時進行測定和準確地評估，并針對其致病因素、發(fā)生和發(fā)展的過程以及并發(fā)癥，采取相應(yīng)的、個體化的預(yù)防、干預(yù)和處理措施。

（一）術(shù)前準備

術(shù)前充分評估患者的體能和器官功能，以及全身炎癥反應(yīng)的高危性因素，做好術(shù)前準備，控制和治療并發(fā)癥，加強營養(yǎng)支持和水電解質(zhì)平衡，達到適宜手術(shù)狀態(tài)，制定個體化的手術(shù)方案，有利于減輕術(shù)后全身炎癥反應(yīng)。有報道術(shù)前胃腸道灌洗以排出腸道細菌和毒素，有助于預(yù)防腸道細菌和內(nèi)毒素移位［8］。

（二）術(shù)中精準操作和管理

1.選擇良好的麻醉及管理：熟練輕柔地操作，采用靜吸全麻復(fù)合連續(xù)硬膜外麻醉，維持良好的肺通氣和血流動力學(xué)穩(wěn)定，使用短效麻醉藥物，以縮短術(shù)后清醒時間，減輕手術(shù)誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)程度，減少炎癥因子的產(chǎn)生，降低MODS的發(fā)生率［25］。紀懷珠等［35］報道全麻聯(lián)合胸段硬膜外阻滯是目前抑制胸部手術(shù)引起應(yīng)激反應(yīng)的有效方法。

2.SIRS與手術(shù)創(chuàng)傷的關(guān)系：SIRS與手術(shù)創(chuàng)傷的程度呈正相關(guān)。因此，手術(shù)應(yīng)強化微創(chuàng)觀念，貫穿于手術(shù)全過程，使手術(shù)微創(chuàng)化，在可能范圍內(nèi)將手術(shù)對機體造成的局部和全身創(chuàng)傷降至最低程度，以降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激水平，減輕全身炎癥反應(yīng)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而有效地防治SIRS的發(fā)生和發(fā)展。胸腔鏡肺癌和食管癌根治性手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷較小，可明顯減輕全身炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥和SIRS的發(fā)生率［27－28］。

3.SIRS與手術(shù)時間的關(guān)系：SIRS的發(fā)生與手術(shù)時間呈正相關(guān)［5］。在清除病灶的前提下，遵守損傷控制原則，熟練而精準操作，有效控制出血，盡量縮短手術(shù)時間。

（三）術(shù)后加強圍手術(shù)期監(jiān)測和管理

術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)的改變，凡持續(xù)3 d以上或已消失后再出現(xiàn)，應(yīng)尋找原因，及時處理及阻斷SIRS的發(fā)生和發(fā)展，防止并發(fā)癥的發(fā)生，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和保持術(shù)后過程平穩(wěn)，促進術(shù)后患者順利康復(fù)。有文獻［27］報道在胸外科圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科有助于減少術(shù)后并發(fā)癥和降低SIRS的趨勢。

1.術(shù)后全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)的監(jiān)測和評估：參照SIRS的診斷標準，從臨床癥狀、體檢和實驗室指標進行綜合評估。如果術(shù)后評分指標呈進行性上升趨勢，持續(xù)時間＞3 d，或好轉(zhuǎn)后再次升高，應(yīng)警惕各種并發(fā)癥的發(fā)生。黃郴等［12］報道食管癌術(shù)后第4天仍存在SIRS，可作為早期預(yù)測和診斷吻合口瘺的參考指標。掌握各器官功能障礙的診斷指標，以早期、及時地認識單器官功能改變的存在，警惕MODS的發(fā)生，及早進行干預(yù)、阻斷和治療［20］。目前研究認為早期認識SIRS/CARS失衡，采用積極合理的干預(yù)手段，以提高治療的成功率。但是，臨床正確判斷SIRS/CARS失衡尚有困難，也缺乏臨床指標。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)加強對開胸術(shù)后SIRS的監(jiān)測、準確評估，針對其致病因素、發(fā)生和發(fā)展的過程以及并發(fā)癥，采取相應(yīng)的、個體化的預(yù)防、干預(yù)和處理措施。

2.術(shù)后感染：是導(dǎo)致SIRS發(fā)生和發(fā)展的重要因素。食管癌術(shù)后切口和手術(shù)區(qū)域腔隙的積液或感染，以及吻合口滲漏是引起持續(xù)性SIRS的最常見原因［11］，應(yīng)保持各種引流管的通暢和有效，及早發(fā)現(xiàn)和尋找潛在和隱匿的感染灶，并及時外科處理是最主要的治療措施。

3.合理使用抗生素：食管癌手術(shù)可引起污染、黏膜屏障減弱和內(nèi)源性腸道細菌易位，也是感染的主要原因。有作者［10，29］在術(shù)后早期預(yù)防性應(yīng)用H2受體拮抗劑及抗G—菌為主的抗生素以防止應(yīng)激性潰瘍和腸源性感染，保護胃腸黏膜和恢復(fù)胃腸動力，可以早期阻斷SIRS的發(fā)生和發(fā)展。

4.營養(yǎng)支持：術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可促進腸道動力的恢復(fù)，減少腸道細菌積存和降低高分解代謝，維護腸黏膜屏障的完整性，降低通透性，有條件者可增加特殊營養(yǎng)物質(zhì)或補充具有免疫功能的特殊營養(yǎng)素，通過不同途徑調(diào)節(jié)免疫細胞的功能及炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和活性，從而減輕手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的嚴重炎癥反應(yīng)，維護機體的免疫功能［10，30］。胡昆卓等［6］使用Ω－3多不飽和脂肪酸的免疫營養(yǎng)，可阻斷肺癌患者術(shù)后過度炎癥反應(yīng)，抑制促炎細胞因子釋放，改善機體免疫功能，有很好的應(yīng)用前景。商宏偉等［11］使用丙胺酰－谷胺酰胺雙肽可有效地保護腸黏膜屏障功能。

5.控制術(shù)后疼痛：近年的研究證實持續(xù)有效地減輕和控制術(shù)后疼痛，可更好地降低機體的應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥細胞因子釋放，有助于減輕或消除術(shù)后SIRS的發(fā)生和發(fā)展，加速術(shù)后康復(fù)。目前多選擇以自控鎮(zhèn)痛為主的多模式互補鎮(zhèn)痛和平衡鎮(zhèn)痛，有利于患者咳痰和早期活動，防止肺部并發(fā)癥，促進患者康復(fù)［13－14］，是目前抑制胸部手術(shù)引起應(yīng)激反應(yīng)的有效方法。對術(shù)后輕度疼痛可選用非甾體抗炎藥或?qū)σ阴０被?；中、重度疼痛可選用中樞性中、強效鎮(zhèn)痛藥物，如阿片類、曲馬多等。

6.控制術(shù)后炎癥反應(yīng)：SIRS是介質(zhì)介導(dǎo)的炎癥過程，從理論上推測，清除過多的促炎癥介質(zhì)，阻斷或干擾機體過度的炎癥反應(yīng)可能使機體的促炎機制和抗炎機制趨于平衡，從而減弱炎癥反應(yīng)對機體的損害作用，有效地改善患者的預(yù)后。但是，國內(nèi)對于應(yīng)用受體或抗體拮抗炎癥介質(zhì)治療SIRS存在爭議［30］。

抗炎癥介質(zhì)治療的目的是抑制或減少炎癥介質(zhì)的合成與釋放，削弱和阻斷炎癥介質(zhì)的作用和緩解炎癥介質(zhì)的靶效應(yīng)，從而減輕炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的組織和器官損傷。但實驗結(jié)果顯示臨床上尚沒有一種方法能有效地阻斷這一過程。適量抗炎介質(zhì)有助于控制炎癥，防止過度炎癥反應(yīng)對組織損傷，但過量可引起CARS導(dǎo)致免疫功能抑制，增強對感染的易感性。因此，拮抗炎癥因子的同時提高機體免疫功能，達到致炎癥因子與抗炎癥因子的平衡是治療SIRS的有效方法。

目前臨床使用的抗炎癥介質(zhì)治療的藥物如下所述。①糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：研究顯示糖皮質(zhì)激素可以抑制細胞因子的釋放和減輕器官的衰竭，可有效提高全身嚴重感染患者的存活率［31］，但也可能引發(fā)相關(guān)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，適宜早期小劑量與抗生素同時使用。Oda等［32］報道術(shù)前予以前列腺素E1和類固醇激素控制術(shù)后全身性炎癥反應(yīng)，可縮短術(shù)后SIRS的持續(xù)時間，認為圍手術(shù)期予以一些抑制炎癥因子的藥物是一種較好的方法。也有研究者［33］報道對外科危重患者早期短程使用大劑量山莨菪堿和地塞米松，通過增加微循環(huán)灌注量以改善SIRS的高動力循環(huán)和內(nèi)臟缺血狀態(tài)，阻斷SIRS的發(fā)展過程，保護和維持重要臟器功能。②水解酶抑制劑：對多種水解酶和炎癥因子有較強的抑制作用。有作者［34］在開胸術(shù)后使用烏司他丁，通過調(diào)控抗炎因子和促炎因子的平衡，有效地改善術(shù)后全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，使3 d后炎癥反應(yīng)指標明顯減少，MODS明顯降低（P＞0.05）。③單克隆抗體：如TNF－ɑ單抗，臨床僅有個別病例報道，暫不推薦使用。

7.炎癥靶器官的保護：肺臟、腸道、肝臟和腎臟都是炎癥/應(yīng)激反應(yīng)中最易損害的重要炎癥靶器官，其功能完善與否對于避免或阻斷術(shù)后MODS發(fā)生、發(fā)展有重要作用，采取有效的臟器功能支持和保護靶器官的措施，有助于直接保護靶器官，減輕過度炎癥反應(yīng)而間接保護其他器官［11，20，25］。

8.激活膽堿能抗炎通路：為SIRS的治療提供了新思路。有報告認為使用藥物加蘭他敏、卡巴膽堿、煙堿，或針刺、電刺激迷走神經(jīng)，提高迷走神經(jīng)張力，激活膽堿能抗炎通路，調(diào)控炎癥反應(yīng)，有可能成為預(yù)防或控制過度炎癥反應(yīng)的一種方法［16］。

9.基因技術(shù)：目前應(yīng)用基因技術(shù)調(diào)節(jié)免疫失衡以減輕過度炎癥反應(yīng)所造成的損害作為一種新的診斷和治療手段已應(yīng)用于臨床，并將基因治療作為研究的目標，是危重病研究的熱點［36］，尚有待解決。

六、胸外科術(shù)后SIRS及監(jiān)測的臨床意義

傳統(tǒng)概念認為MODS是感染或創(chuàng)傷的細菌、內(nèi)毒素或組織損傷直接作用的后果，目前認為SIRS是一個有多系統(tǒng)參與的、由介質(zhì)介導(dǎo)的全身性炎癥反應(yīng)過程，是導(dǎo)致MODS的病理基礎(chǔ)和重要原因，這是認識的重大突破和進展，使MODS的臨床和基礎(chǔ)研究以及治療手段，從控制感染和創(chuàng)傷延伸到調(diào)節(jié)機體的炎癥反應(yīng)這一本質(zhì)上來，具有重要意義。因此，深入認識全身性炎癥反應(yīng)及其綜合征的發(fā)生、發(fā)展，為指導(dǎo)臨床合理、科學(xué)的防治提供新的思路。

SIRS的評分指標都是臨床常規(guī)檢查和監(jiān)測的生理參數(shù)，使用簡便、操作性強，更具客觀性和實用性。SIRS的發(fā)生、發(fā)展嚴重程度和持續(xù)時間與手術(shù)創(chuàng)傷的程度、手術(shù)時間、出血量密切相關(guān)。有人提出可以作為評價手術(shù)創(chuàng)傷程度、預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥、器官功能障礙、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的一項簡單而實用的客觀評價和預(yù)警指標。危重疾病的并發(fā)癥發(fā)生率與SIRS的項目數(shù)增加相關(guān)，其中2項為19.1%，3項為47.8%，4項為87.1%［37］，隨著項目數(shù)增加而增高。術(shù)后SIRS持續(xù)時間延長，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸增高，術(shù)后1 d為4.5%，3d為32.1%，≥5 d為87.3%［5］。術(shù)后SIRS持續(xù)時間＞3 d或已消失后再出現(xiàn)，則預(yù)示有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和遠端器官功能損害［38］。黃郴等［12］報道食管癌根治術(shù)81例，術(shù)后SIRS持續(xù)時間＞4 d者27例，發(fā)生吻合口瘺8例，占29.6%；術(shù)后SIRS持續(xù)時間＜4 d者54例，發(fā)生4例，占7.4%，其預(yù)測吻合口瘺的敏感度和特異度分別為66.7%和72.5%。因此，SIRS的評分具有臨床應(yīng)用價值。

提高臨床醫(yī)師對普胸外科術(shù)后全身炎癥反應(yīng)及其綜合征的認識，指導(dǎo)和強化圍手術(shù)期評估和監(jiān)測，積極主動采取防范措施，以降低術(shù)后并發(fā)癥及其相關(guān)綜合征的發(fā)生率和病死率，有助于加速患者的術(shù)后平穩(wěn)康復(fù)。

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Prevention and treatment of systemic inflammatory reaction and its syndrome after thoracic surgery

Li Guoren.DepartmentofThoracicSurgery，TheFirstPeople＇sHospitalofLianyungang，Xuzhou MedicalCollegeAffiliatedHospitalofLianyungang，Lianyungang222000，China

：LiGuoren，Email：liguoren2015＠163.com

Systemic inflammatory response syndrome which is a new concept proposed in the past 20 years，is a common non－specific inflammatory reaction after severe trauma and operation.It is also included in the clinical pathological process eventually leading to multiple organ dysfunction.In this paper，the induction，pathogenesis，diagnosis，prevention，treatment and monitoring of systemic inflammatory response and its syndrome after thoracic surgery are reviewed.

Thoracic surgery；Post－operation；Systemic inflammatory response syndrome；Prevention and treatment

2016－10－10）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877/cma.j.issn.2095－8773.2017.01.10

222000 徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院胸外科

李國仁，Email：liguoren2015＠163.com

李國仁.普胸手術(shù)后全身炎癥反應(yīng)及其綜合征的防治［J/CD］.中華胸部外科電子雜志，2017，4（1）：49－55.