肺癌加速康復(fù)外科的發(fā)展現(xiàn)狀及展望

胡堅(jiān) 馬洪海

· 述評(píng) ·

肺癌加速康復(fù)外科的發(fā)展現(xiàn)狀及展望

胡堅(jiān) 馬洪海

加速康復(fù)外科(ERAS)是圍手術(shù)期多模式的優(yōu)化方案，通過(guò)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、減輕疼痛、縮短住院時(shí)間的目的。該理念涵蓋了微創(chuàng)理念、各種臨床技術(shù)的綜合運(yùn)用和多學(xué)科合作，已在眾多外科手術(shù)中應(yīng)用，且取得了較好的臨床效果。該文介紹了ERAS的概念和發(fā)展現(xiàn)狀，總結(jié)了ERAS在國(guó)內(nèi)外肺癌臨床診療中的應(yīng)用，并分享了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科的肺癌ERAS多環(huán)節(jié)全程管理體系。

加速康復(fù)外科； 肺癌； 氣道管理； 肺功能

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)也被稱為快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)，最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet和Wilmore于1990年提出，是指在圍手術(shù)期綜合運(yùn)用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，減少手術(shù)對(duì)患者生理和心理造成創(chuàng)傷，以達(dá)到減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的目的[1，2]。

一、 ERAS的內(nèi)容及發(fā)展現(xiàn)狀

ERAS主要包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理等一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化處理措施[3, 4]。經(jīng)過(guò)近幾十年的發(fā)展，ERAS的內(nèi)涵逐漸演變?yōu)橐曰颊邽橹行模ㄟ^(guò)多模式、多學(xué)科的治療方法，減少手術(shù)等醫(yī)療干預(yù)對(duì)機(jī)體的刺激，促進(jìn)患者機(jī)能快速康復(fù)，并提高患者滿意度；外延體現(xiàn)在降低臨床并發(fā)癥發(fā)生率，并縮短住院時(shí)間。最初ERAS被應(yīng)用于心外科手術(shù)中，隨著ERAS的發(fā)展成熟，被逐步推廣應(yīng)用于骨科、泌尿外科、婦科及普通外科等更多專業(yè)，并通過(guò)大量研究證明了快速康復(fù)的安全性和有效性[1，2，5]。

ERAS的概念在國(guó)際上提出后，2006年四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科將ERAS的理念應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)患者的圍術(shù)期，提出早期撤離胃腸減壓和進(jìn)食可以加快患者術(shù)后康復(fù)，使ERAS理念在普外科領(lǐng)域率先得到實(shí)施，是國(guó)內(nèi)最早實(shí)踐ERAS理念的醫(yī)院[6]。南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽教授為ERAS理念在我國(guó)的臨床引入和推廣做了大量工作，進(jìn)一步加深了外科醫(yī)師對(duì)于ERAS的理解，隨后胸外科、泌尿外科等各學(xué)科的快速康復(fù)治療也逐步開(kāi)展起來(lái)[7]。目前某些專業(yè)已經(jīng)形成了相應(yīng)的專家共識(shí)，如2016年中國(guó)加速康復(fù)外科專家組推出的《中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)》[8]，胸外科領(lǐng)域推出的《多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)(2016年版)》[9]。

近幾年來(lái)，ERAS理念也逐漸引起我國(guó)胸外科醫(yī)師的重視和推廣。華西醫(yī)院胸外科的劉倫旭、車國(guó)衛(wèi)教授團(tuán)隊(duì)在ERAS臨床研究方面已有相關(guān)文章發(fā)表[10]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(浙大一院)胸外科的胡堅(jiān)教授團(tuán)隊(duì)已連續(xù)兩年將ERAS作為國(guó)際胸部腫瘤西子論壇的大會(huì)主題，并在國(guó)內(nèi)率先成立胸外科的快速康復(fù)中心，在科室內(nèi)建立了胸外科ERAS多環(huán)節(jié)全程管理體系，已使臨床工作獲益；同時(shí)科室正在開(kāi)展術(shù)后是否留置導(dǎo)尿管的前瞻性臨床課題，已獲取了一些前期的研究數(shù)據(jù)。廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科何建行教授團(tuán)隊(duì)在國(guó)際上率先提出并實(shí)施了“非氣管插管麻醉胸部手術(shù)”的全新胸外科ERAS理念。在前期工作基礎(chǔ)上，在全國(guó)胸外科同道的共同努力下，我國(guó)胸外科ERAS相關(guān)理念得到了迅速推廣和普及。

二、 ERAS在國(guó)內(nèi)外肺癌臨床診療中的應(yīng)用

ERAS起源于歐洲和北美洲[2]，主要體現(xiàn)在術(shù)前和術(shù)后的管理流程優(yōu)化，強(qiáng)調(diào)縮短住院日和降低費(fèi)用。而隨后對(duì)ERAS理念的認(rèn)識(shí)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樾枰鄬W(xué)科協(xié)作與醫(yī)護(hù)一體化管理。2001年歐洲率先成立了ERAS合作組，隨后各歐美國(guó)家開(kāi)展了大量ERAS的相關(guān)臨床研究，經(jīng)過(guò)近20年的不斷發(fā)展實(shí)踐，取得了令人矚目的成績(jī)，目前已成為英國(guó)、加拿大兩國(guó)政府主導(dǎo)的臨床路徑。

加拿大麥吉爾大學(xué)的Feldman等[11]發(fā)表了一項(xiàng)研究，納入了234例在該中心行開(kāi)放性肺癌切除術(shù)的病例，并根據(jù)臨床路徑不同分為PRE組(傳統(tǒng)治療組)和POST組(采取ERAS路徑組)，PRE組患者的術(shù)前教育、術(shù)后胸管引流時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)方案、運(yùn)動(dòng)方案、出院時(shí)間等主要由醫(yī)師自行決定，無(wú)明確規(guī)范；而POST組采用完善細(xì)致的ERAS方案進(jìn)行統(tǒng)一管理，例如術(shù)后當(dāng)日胸管維持-20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)負(fù)壓引流，術(shù)后第1天移除負(fù)壓引流，術(shù)后第2天如24 h引流量<300 ml則予拔除胸管；患者如留置1根胸管，則無(wú)并發(fā)癥情況下術(shù)后第3天出院等。作者通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的基礎(chǔ)肺功能、性別、年齡等指標(biāo)大體相同，但POST組總并發(fā)癥發(fā)生率低(37%vs50%，P<0.05)、尿路感染發(fā)生率低(3%vs12%，P<0.05)、胸管留置時(shí)間短(4 dvs5 d，P<0.01)；但兩組重新入院率相近(7%vs5%，P<0.44)，延期出院率(>14 d)(13%vs7%，P=0.20)也相近。

英國(guó)劍橋巴帊沃斯醫(yī)院的Klein等[12]納入了59例在該院行肺切除術(shù)的病例，并探索ERAS方案中納入高流量經(jīng)鼻吸氧是否可改善患者的早期預(yù)后。所有病例被分為高流量經(jīng)鼻吸氧組(n=28)和標(biāo)準(zhǔn)氧氣治療組(n=31)，并分析比較了兩組患者的術(shù)后短期預(yù)后差異。該研究的主要研究終點(diǎn)是術(shù)前及術(shù)后5 min步行實(shí)驗(yàn)的差異，次要終點(diǎn)是住院時(shí)間、呼吸量測(cè)定和患者報(bào)告預(yù)后的差異。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者5 min步行實(shí)驗(yàn)及呼吸量測(cè)定結(jié)果無(wú)明顯差異，但高流量經(jīng)鼻吸氧組住院時(shí)間較短(2.5 dvs4 d，P=0.03)，患者滿意度較高(P=0.046)。作者認(rèn)為：上述結(jié)果提示高流量經(jīng)鼻吸氧可降低醫(yī)療支出，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但仍需要多中心試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

近10年來(lái)，中國(guó)大陸地區(qū)胸外科同道對(duì)于ERAS理念的認(rèn)識(shí)也逐漸普及和提高，目前逐漸普及推廣和應(yīng)用的醫(yī)院主要集中在西安、北京、上海、廣州、深圳、青島等地的三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，并已有相關(guān)論文發(fā)表。

深圳市第三人民醫(yī)院胸外科喬坤等[13]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)對(duì)照研究，以探討優(yōu)化肺癌圍術(shù)期管理聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)的ERAS治療模式可否減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)、縮短住院天數(shù)和促進(jìn)康復(fù)。該團(tuán)隊(duì)將2006—2010年在該單位行胸腔鏡肺癌根治手術(shù)的41例患者分為兩組，即采用單純?nèi)厍荤R治療組(對(duì)照組，n=21)和采用ERAS聯(lián)合胸腔鏡的治療組(n=20)，并對(duì)兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的術(shù)前基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ERAS組患者在術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、胸腔引流管拔除時(shí)間等指標(biāo)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組胸腔引流管重置率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ERAS組患者術(shù)后并發(fā)癥和全身性炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率有減少的趨勢(shì)，但與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3天， ERAS組患者的C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。ERAS組患者的術(shù)后早期疼痛評(píng)分和術(shù)后曲馬多用量均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述結(jié)果表明，全胸腔鏡肺癌根治術(shù)在ERAS理念指導(dǎo)下可有效地減輕手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、縮短住院天數(shù)、促進(jìn)病人康復(fù)[13]。

四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院的車國(guó)衛(wèi)、劉倫旭等對(duì)參與第一屆胸科ERAS華西論壇代表回復(fù)的773份有效問(wèn)卷進(jìn)行分析，內(nèi)容包括被調(diào)查對(duì)象的單位情況及個(gè)人基本情況，以及ERAS相關(guān)的10個(gè)問(wèn)題。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①ERAS的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀為理念大于實(shí)踐；② ERAS臨床應(yīng)用依從性差的主要原因是方案不成熟、無(wú)共識(shí)和規(guī)范；③ERAS臨床實(shí)施的最佳團(tuán)隊(duì)組合是外科為主的學(xué)科協(xié)作及醫(yī)護(hù)一體；④大部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為ERAS的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為平均住院日、患者感受和社會(huì)滿意度的綜合評(píng)價(jià)?？梢?jiàn)，ERAS在胸外科應(yīng)用現(xiàn)狀仍然是理念大于實(shí)踐，主要原因是缺乏臨床可用的規(guī)范和方案[14]。

此外，該團(tuán)隊(duì)的另一篇研究論文發(fā)現(xiàn)，ERAS 理念被醫(yī)師接受而又不愿意推廣或選擇性推廣，主要障礙可能有以下幾個(gè)方面：①醫(yī)務(wù)工作者和患者對(duì)“傳統(tǒng)習(xí)慣”和“安全性考慮”存在依賴。②患者全身情況、病種、手術(shù)方式及醫(yī)院的不同決定了ERAS 方案必需“多樣化與個(gè)體化”相結(jié)合，具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的ERAS方案卻很少。③傳統(tǒng)心理模式、習(xí)慣和組織因素常常影響ERAS方案的實(shí)施。④若以一個(gè)學(xué)科為主的多模式達(dá)到快速康復(fù)，則相應(yīng)學(xué)科的習(xí)慣難以改變；若以多學(xué)科聯(lián)合，則ERAS流程過(guò)于繁瑣，反而影響了加速康復(fù)。⑤醫(yī)保支付和社會(huì)文化背景的影響[15]。

針對(duì)上述問(wèn)題，該團(tuán)隊(duì)提出胸外科同道需要在工作中圍繞“以患者為中心”和ERAS實(shí)質(zhì)進(jìn)行多中心、有價(jià)值的研究，在獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并上升為共識(shí)或指南后，才能更好地推廣并造福患者。制定胸外科?？频腅RAS臨床規(guī)范與指南以及醫(yī)院行政干預(yù)對(duì)促進(jìn)ERAS在胸外科的應(yīng)用非常重要[14，15]。

三、 浙大一院胸外科的肺癌ERAS多環(huán)節(jié)全程管理體系

浙大一院胸外科在胡堅(jiān)教授領(lǐng)導(dǎo)下，在綜合國(guó)內(nèi)外ERAS臨床研究經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，建立了頗具特色的胸外科ERAS六大環(huán)節(jié)全程管理體系。該體系以氣道管理為核心，涵蓋氣道管理、管道管理、無(wú)痛病房、營(yíng)養(yǎng)管理、血栓管理和運(yùn)動(dòng)康復(fù)六大環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)由專人負(fù)責(zé)，相互間密切配合，從縱向和橫向兩個(gè)方面共同推動(dòng)ERAS的實(shí)踐，在科室內(nèi)有效建立和實(shí)踐ERAS多環(huán)節(jié)全程管理體系，并按照該體系開(kāi)展肺癌的相關(guān)診療實(shí)踐。

1. 氣道管理：以肺功能篩查為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的肺功能指標(biāo)，將圍術(shù)期患者分為四型，并對(duì)不同類型的患者針對(duì)性處理。自2015年1月起，我科在實(shí)施肺功能篩查流程后，因肺功能差納入手術(shù)禁忌的比例顯著降低，手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大，同期氣道并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。

2. 管道管理：采用優(yōu)化胸腔引流管策略，探索在部分患者中不放置胸管，或放置細(xì)管、軟管，或提早拔管等；在部分手術(shù)時(shí)間短、無(wú)前列腺相關(guān)疾病的患者中嘗試不留置導(dǎo)尿管。

3. 無(wú)痛病房：開(kāi)展無(wú)痛病房建設(shè)，護(hù)理人員對(duì)每一位入院患者均進(jìn)行疼痛宣教，根據(jù)術(shù)后疼痛評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案。采用微創(chuàng)手術(shù)(胸腔鏡、機(jī)器人輔助手術(shù))減少疼痛，手術(shù)結(jié)束前行肋間神經(jīng)阻滯、切口中長(zhǎng)效局麻，術(shù)后圍術(shù)期疼痛監(jiān)管、靜脈麻醉泵持續(xù)輔助鎮(zhèn)痛。采用多模式鎮(zhèn)痛方案，使患者安全、舒適地度過(guò)圍手術(shù)期和功能康復(fù)期。

4. 營(yíng)養(yǎng)管理：醫(yī)護(hù)人員在患者入院時(shí)先對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，將患者分為營(yíng)養(yǎng)正常人群、營(yíng)養(yǎng)不良人群和禁食人群，圍術(shù)期對(duì)不同人群采用不同的營(yíng)養(yǎng)支持方案。

5. 血栓管理：醫(yī)護(hù)人員在患者入院時(shí)先對(duì)其進(jìn)行深靜脈血栓(deep venous thrombosis，VTE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫(xiě)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的VTE預(yù)防措施，包括叮囑患者術(shù)后早期活動(dòng)、手術(shù)前后預(yù)防性抗凝治療、使用抗血栓壓力帶等，降低術(shù)后肺栓塞和腦栓塞的發(fā)生率。

6. 運(yùn)動(dòng)康復(fù)：直接關(guān)系到患者的術(shù)后康復(fù)，并與其他5個(gè)環(huán)節(jié)互相促進(jìn)，合適的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可以減輕疼痛、預(yù)防血栓形成。原則上術(shù)后患者一旦意識(shí)清醒，只要生命體征平穩(wěn)，在固定好引流管的情況下，均鼓勵(lì)床上活動(dòng)，并盡可能早期下床活動(dòng)。術(shù)后第1天起，每2小時(shí)做深呼吸，予以叩背，鼓勵(lì)有效咳嗽、排痰，并用激勵(lì)式肺量?jī)x2～4次/d行呼吸功能鍛煉。

近幾年我科實(shí)施ERAS以來(lái)，在核定床位數(shù)不變的情況下，年手術(shù)量逐年上升，2013—2015年手術(shù)量分別為1 665、2 261和2 908例，年均增長(zhǎng)率約32.2%；平均住院日分別為14.1、13.4和12.5 d，年均下降率約6.3%；同時(shí)，患者平均住院費(fèi)用降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，減輕了患者痛苦，有顯著的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。

實(shí)踐表明，ERAS在胸外科是切實(shí)可行、卓有成效的。但ERAS的臨床和研究數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步總結(jié)和完善，以期為進(jìn)一步臨床實(shí)踐提供更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

四、 小結(jié)與展望

我國(guó)ERAS研究起步較晚，但ERAS研究與應(yīng)用已進(jìn)入一個(gè)快速發(fā)展的上升期，需要得到更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

ERAS在肺癌診療中的實(shí)施需要多學(xué)科、多層面的共同參與、共同推動(dòng)。ERAS在國(guó)內(nèi)胸外科肺癌診療領(lǐng)域的發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，因此，我們提出如下倡議：①各大中心需要通過(guò)學(xué)術(shù)會(huì)議等交流手段及時(shí)總結(jié)更新臨床經(jīng)驗(yàn)，并積累相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)，建立大數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析研究，同時(shí)應(yīng)開(kāi)展更多的多學(xué)科、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，從而為臨床實(shí)踐提供更有力的循證證據(jù)。②ERAS的流程需要進(jìn)一步細(xì)化，建立系統(tǒng)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化流程供臨床參考，并建立完善主客觀量化指標(biāo)體系。③不同學(xué)科之間需要相互合作和借鑒。④國(guó)際同道之間需要加強(qiáng)相互交流和合作。⑤在ERAS挑戰(zhàn)傳統(tǒng)醫(yī)療模式的背景下，ERAS的安全性需要進(jìn)一步地關(guān)注和提高，需要設(shè)立專門工作小組開(kāi)展實(shí)施和質(zhì)量控制。⑥應(yīng)在各臨床中心胸外科ERAS臨床體系基礎(chǔ)上建立本專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估體系。

相信通過(guò)國(guó)內(nèi)外同道的不懈努力，一定會(huì)為進(jìn)一步推進(jìn)ERAS在臨床上的深入普及和應(yīng)用、造福肺癌手術(shù)患者、減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)貢獻(xiàn)力量，努力促成患者、醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)等多方受益的局面，提高肺癌診療的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

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15 車國(guó)衛(wèi), 劉倫旭, 石應(yīng)康. 加速康復(fù)外科臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與思考[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2016, 23(3):211-215.

(本文編輯：周珠鳳)

Current status and prospective of enhanced recovery after surgery management system in lung cancer

HuJian,MaHonghai.

Department of Thoracic Surgery, First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310003, China

HuJian,Email:hujian_med@163.com

Enhanced recovery after surgery (ERAS) is an optimizing scheme in peroperative period, which aimed to reduce postoperative complications and pain, and shorten the time of hospitalization through a series of optimizing measures of evidence-based medicine in preoperative, intraoperative and postoperative period. ERAS contains the application of minimal-invasive surgery, multiple clinical technologies and multidisciplinary collaboration. ERAS has now been extended to all departments of surgery, and there is a significant health economic value in ERAS. This current study will summarize the application status and prospective of ERAS in lung cancer diagnosis and treatment. The concept of ERAS and summary of its development; the application of ERAS in lung cancer diagnosis and treatment; the introduction of multiple-procedure system of ERAS in department of thoracic surgery in the First affiliated hospital of Zhejiang University.

Enhanced recovery after surgery; Lung cancer; Management of airway; Pulmonary function

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.02

浙江省重大科技專項(xiàng)計(jì)劃項(xiàng)目(2014C03032)

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科

胡堅(jiān)，Email：hujian_med@163.com

2017-04-10)

徐金明，胡堅(jiān). 著名心胸外科專家葉丁生[J/CD].中華胸部外科電子雜志[J/CD].2017,4(3):135.