從寒論治反流性食管炎

楊瑩瑩 杜斌

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210009

從寒論治反流性食管炎

楊瑩瑩 杜斌

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210009

[目的]論述由寒引起的反流性食管炎的病因病機(jī)及相應(yīng)的治法方藥，為臨床治療開拓新思路。[方法]查閱歷代文獻(xiàn)的相關(guān)記載，并結(jié)合臨床，歸納總結(jié)反流性食管炎可有外寒、內(nèi)寒及臟腑之間的傳變導(dǎo)致，并闡述相應(yīng)的治法方藥，并輔以臨床典型案例加以佐證。[結(jié)果]反流性食管炎以胃失和降、胃氣上逆為基本病機(jī)，由寒引發(fā)者可具體分為寒邪犯胃證、脾胃陽(yáng)虛證、腎陽(yáng)虛證、肝寒上逆證，當(dāng)分別處以相應(yīng)的方藥，以藿香正氣散、香砂六君丸、附子理中湯、吳茱萸湯等加減施治。[結(jié)論]從寒論治反流性食管炎具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和臨床指導(dǎo)意義。寒可從外而來(lái)，亦可由內(nèi)而生，對(duì)于此類患者需辨明實(shí)寒、虛寒之異及所及臟腑之別，靈活選方用藥，如此便可取得較為滿意的療效。

反流性食管炎；反酸；胃氣上逆；外寒；虛寒；脾胃陽(yáng)虛；腎陽(yáng)虛；醫(yī)案

反流性食管炎，是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的消化系統(tǒng)綜合征，常以反酸、嘈雜、燒心、嘔吐、呃逆、胸痛等為主要臨床表現(xiàn)。該病病程較長(zhǎng)，且多易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)主要采用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑以及促胃腸動(dòng)力藥等治療[1]，但臨床療效尚不能令人滿意。中醫(yī)辨證施治對(duì)改善臨床癥狀、控制病情、修復(fù)胃食管粘膜等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)?！端貑?wèn)·至真要大論》所言“諸嘔吐酸……皆屬于熱”，且臨床肝胃郁熱證較為多見，故治療多投以大量清熱藥。但筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，反流性食管因寒所致者亦不占少數(shù)。古語(yǔ)有云，“萬(wàn)惡淫為首，百病寒為先”，妄下清熱藥，無(wú)疑雪上加霜，現(xiàn)筆者從理論及臨床分析此類患者之病因病機(jī)及治法方藥。

1 病因病機(jī)

1.1 胃失和降，胃氣上逆為本 反流性食管炎病位在食管及胃，然中醫(yī)無(wú)“食管”之名稱。食管上連咽喉，下連胃腑，水谷經(jīng)食管入胃，可將食管視為水谷入胃的過(guò)道，故將其歸于胃腑范疇。胃為水谷之海，倉(cāng)稟之官，其受納腐熟水谷是飲食物消化吸收及維持各臟腑生理功能的基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散津，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！蔽钢魍ń?，即胃氣應(yīng)保持通暢向下的趨勢(shì)，只有保持胃氣和降，胃的正常生理功能才得以發(fā)揮。若胃失和降，胃氣上逆，即可發(fā)為呃逆、嘔吐、吞酸等。如肝失疏泄，肝氣橫逆犯胃，胃氣上逆，或肝氣犯胃，肝胃不和，郁而化火，胃氣上逆。故胃失和降、胃氣上逆是反流性食管炎的基本病機(jī)[2]。

1.2 寒邪犯胃途徑

1.2.1 從外而至 由外而至者，多為六淫之寒邪來(lái)犯或寒涼之品從口而入，屬實(shí)寒。一者，外感寒邪從口鼻直入胃腑，胃失和降，胃氣上逆，此類患者冬季較多見。二者，肌表為人體抵御外感六淫之邪、保衛(wèi)機(jī)體的第一道防線，脾與胃相表里，且納運(yùn)相助，升降相因，燥濕相濟(jì)，脾胃雖同處中焦，但外應(yīng)于肌肉四肢，若外寒來(lái)襲，久留不去，著于脾胃，則氣機(jī)壅滯，升降失常[3]。三者，現(xiàn)代人偏嗜寒涼之品，尤見炎熱之時(shí)飲用冰冷飲料及生冷水果，易造成寒邪橫克胃土，胃主通降失職，發(fā)為本病。故起居避散風(fēng)寒、飲食寒溫適宜為該病防治關(guān)鍵。

1.2.2 由內(nèi)而生 由內(nèi)而生者，多為陽(yáng)氣虧虛所致的虛寒。寒從中生，必然影響胃腑功能的正常發(fā)揮?！毒霸廊珪るs證謨》記載：“寒氣在臟者，以陽(yáng)氣虛也。”[4]造成寒從中生原因有二：其一、先天稟賦不足，腎陽(yáng)虧虛，腎中命門之火無(wú)力溫煦中土，則脾胃陽(yáng)虛，氣機(jī)升降失常，胃氣上逆。此與遺傳密切相關(guān)，也受母親妊娠時(shí)期的起居、飲食、情緒、營(yíng)養(yǎng)影響?，F(xiàn)代研究表明，腎陽(yáng)對(duì)消化吸收有明顯的促進(jìn)作用[5]。其二、現(xiàn)代人生活工作壓力大，不能按時(shí)飲食，胃腑往往過(guò)饑過(guò)飽，休憩無(wú)時(shí)，久則傷及脾胃陽(yáng)氣，或初病失治，藥石不當(dāng)，耗傷脾胃陽(yáng)氣，脾胃升降失司，納運(yùn)不濟(jì)，水谷精微不化，則脾胃無(wú)以濡養(yǎng)自身，而致脾胃更傷，兩者互為因果。

1.2.3 肝胃肺間傳變 整體觀念是中醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)思想，各臟腑之間并非孤立存在，臟腑之間相互制約、相互依存、相互協(xié)同、相互為用。因此該病病位雖是以胃腑為主，然病邪可由他臟傳至胃，或胃寒可累及他臟而變生他癥。如寒邪客肝，而肝經(jīng)挾胃屬肝絡(luò)膽，故可夾寒橫逆犯胃，則胃失和降，胃氣上逆，發(fā)為反酸等癥。正如清代醫(yī)家王旭高所云：“肝有寒，嘔酸上氣?！绷硗?，《素問(wèn)·咳論》云：“寒飲食入胃，從胃脈上至于肺，則肺寒。肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳。”若寒邪直中胃脘，可上傳于肺，加之肺本受寒，則肺失宣肅，發(fā)為咳嗽，故反流性食管炎患者可有咳嗽一癥。

2 治法方藥

2.1 寒邪犯胃 寒邪犯胃證多見于夏月飲食寒冷或冬月外感六淫寒邪，證見反酸，嘈雜，胃脘冷痛，得熱痛減，遇寒則甚，胸脘滿悶，喜食熱飲，可伴有發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌淡，苔薄白，脈弦緊或遲緩?？蛇x藿香正氣散加味。本方出自《太平惠民和劑局方》，功能疏邪解表、化濁和中，全方外散風(fēng)寒與理氣和胃共施，使風(fēng)寒外散，濕濁內(nèi)化，氣機(jī)通暢，脾胃調(diào)和，胃氣自降。在此方基礎(chǔ)上寒邪重者，可加用高良姜、吳茱萸溫胃散寒，荊芥、防風(fēng)、羌活加強(qiáng)祛寒解表之功等。若因胃寒加重肺寒，引起胃食管反流性咳嗽，則因肺胃兼顧，加用紫菀、百部、細(xì)辛等溫肺止咳之品。

2.2 脾胃陽(yáng)虛 脾胃陽(yáng)虛證可單獨(dú)存在，亦可合并其他證型，證見吐酸時(shí)作，噯氣酸腐，胸脘脹悶，喜唾涎沫，大便溏泄，倦怠乏力，四肢不溫，口干不欲飲水，舌淡，苔白，脈沉遲。可選用香砂六君子湯加味。本方出自《古今名醫(yī)方論》，功能溫中健脾、和胃制酸。脾喜燥惡濕，脾病多用溫燥之藥，故選藥當(dāng)以溫燥之品，以免濕邪流注，變生他證。因陽(yáng)虛氣虛常相兼為病，可加黃芪、大棗益氣健脾，鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣，加升麻、柴胡升舉清陽(yáng)。納呆者，可加麥芽、六神曲、雞內(nèi)金等消食藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，本方能減輕消化道粘膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，拮抗消化道粘膜的慢性損傷[7]，還能調(diào)節(jié)體液免疫和細(xì)胞免疫，抑制胃酸及胃蛋白酶分泌，保護(hù)胃粘膜[8]。

2.3 腎陽(yáng)虛 腎陽(yáng)虛證多見于先天稟賦不足的患者，證見反酸時(shí)作，泛惡嘔吐，形寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸軟，小便短少，清長(zhǎng)，大便溏薄，完谷不化，舌淡，苔白，脈沉細(xì)?？蛇x用附子理中湯加減。本方出自《三因極一病證方論》，由《傷寒論》理中湯加附子組成，功能補(bǔ)虛助陽(yáng)、溫中散寒。方中附子、干姜辛溫大熱追陽(yáng)為君，臣以人參、白術(shù)培中益氣，佐以甘草之藥?？杉友a(bǔ)骨脂、菟絲子、益智仁溫補(bǔ)腎陽(yáng)，桂枝溫通陽(yáng)氣，另可加地黃滋陰補(bǔ)腎以陰中求陽(yáng)。

2.4 肝寒上逆 肝寒上逆證多見于肝經(jīng)受寒患者，證見嘔吐酸水，或吐清涎冷沫，或干嘔，噯氣，胸脘滿痛，巔頂冷痛，畏寒肢冷，大便稀溏，男子睪丸冷痛，女子月經(jīng)不調(diào)，舌淡，苔白滑，脈沉弦或遲。方選吳茱萸湯加減，功能暖肝散寒、降逆止嘔。《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》記載：“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之?！痹诖朔交A(chǔ)上，肝寒重證可加小茴香、肉桂暖肝散寒，嘔吐較甚者加半夏、陳皮和胃降逆，頭痛明顯者加藁本、川芎行氣止痛。

3 病案舉隅

患者郭某，女，37歲，南京六合人，2016年10月3日初診。3月前因反酸、噯氣、脘脹至醫(yī)院行胃鏡檢查，胃鏡報(bào)告回示：反流性食管炎A級(jí)，食管粘膜粗糙，散在顆粒樣增生，齒狀線上方見一索狀糜爛灶，小于0.5cm。口服蘭索拉唑治療2月，癥情好有好轉(zhuǎn)，但仍有反復(fù)，遂至社區(qū)醫(yī)院口服中藥治療。予左金丸加化肝煎加減口服10天，患者癥情未見好轉(zhuǎn)，反見脘脹加重，飯后易吐?？滔拢夯颊叻此?，飯后易吐，噯氣，脘脹，時(shí)覺胃部冷痛，喜溫喜按，納食欠馨，小便正常，大便日行1次，質(zhì)不成形，舌淡，苔白，脈沉遲。證屬脾胃陽(yáng)虛，治以溫運(yùn)脾陽(yáng)、和胃降逆。方藥：木香10g，砂仁3g，黨參10g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草3g，炒薏仁10g，高良姜3g，陳皮10g，煅烏賊骨15g，麥芽15g，沉香曲6g，7劑。二診，藥后反酸明顯好轉(zhuǎn)，嘔吐未作，但胃脘部仍覺冷感，喜溫喜按，去煅烏賊骨，加吳茱萸2g。二診方調(diào)治1月，諸癥均減。

按：此案證屬反酸脾胃陽(yáng)虛證?；颊卟『罂诜魉幹委?月，西藥多性屬苦寒，后又中藥失治，致使中陽(yáng)不振，寒自內(nèi)生，中焦脾胃運(yùn)化失職，氣機(jī)升降失司，發(fā)為本病。治當(dāng)以溫運(yùn)脾陽(yáng)、和胃降逆，故以香砂六君子湯溫中健脾，加煅烏賊骨制酸止痛，炒薏仁利水滲濕，高良姜溫胃散寒，陳皮行氣健脾，麥芽、沉香曲消食和胃。二診患者反酸好轉(zhuǎn)，仍覺胃脘發(fā)冷，去煅烏賊骨，加吳茱萸加強(qiáng)暖胃之效，后患者諸癥均減。臨證需加重視的是，因寒致病者絕非個(gè)案，且當(dāng)今之人好食寒涼之品，寒邪直中胃土，或久則傷及脾胃陽(yáng)氣，臨癥應(yīng)辨明寒熱，不可妄下清熱之品而耽誤病情。

4 總結(jié)

反流性食管炎是常見的消化系統(tǒng)疾病，以反酸、嘈雜、燒心、嘔吐、呃逆、胸痛等為主要臨床表現(xiàn)，臨床以熱證為多見，但并非反酸均由熱引起。《景岳全書·吞酸》就有這樣一段文字：“蓋察病者，當(dāng)察以理，差理者，當(dāng)察以真。即如飲食之酸由乎熱，似近其理。然食在釜中，使能化而不能酸者，此以火力強(qiáng)而速化無(wú)留也。若起置器中，必久而后酸，此停積而酸，非因熱而酸也。”因寒所致者亦不可忽視，切不可不辨寒熱便妄用清熱之品以耽誤甚至加重病情。對(duì)于因寒所致的反流性食管炎患者，可先嘗試去除誘因，從環(huán)境、飲食等方面以防寒邪入侵人體，如《脾胃論》云“飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷”[9]。治療上，辨明實(shí)寒、虛寒之異及所及臟腑之別，靈活選方用藥，如此便可取得較為滿意的療效。

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Treatment of Reflux Esophagitis from Cold

YANG Yingying1,DU Bin2The Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Jiangsu(210029);2.The Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM

[Objective]This paper mainly introduced the etiology,pathogenesis and treatment of reflux esophagitis due to cold,and tried to help doctors of TCM explore the new thinking for clinical treatment.[Methods]Based on the relevant account of past dynasties literature of traditional Chinese medicine, clinically,we conclude that reflux esophagitis can result from pathogenic cold,inner cold and transmission between Zang and Fu organs.Moreover,we explain the corresponding treatment.In order to better describe this therapy,a clinical case was reported.[Results]Adverse rising of gastric qi is a basic TCM pathogenesis in reflux esophagitis.Syndromes due to cold can be divided into cold pathogen attacking stomach,Yang deficiency of the spleen and stomach,deficiency of kidney-YANG and liver cold.So the corresponding prescriptions are given respectively.[Conclusion]This has solid theoretical basis and important clnical significance to treat the disease from cold.Cold can come from outside,but also from the inside.For this kind of patients,we have to identify the excess cold and asthenia cold and the related zang-fu organs,then choose a flexible medication,and get a good curative effect.

reflux esophagitis；acid reflux；adverse rising of gastric qi；pathogenic cold；asthenia cold；YANG deficiency of the spleen and stomach;deficiency of kidney-YANG；medical records

R767 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5509（2017）10-0816-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.010

全國(guó)名老中醫(yī)專家尤松鑫傳承工作室（國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2016]42號(hào)）

Fund project:StateAdministration of Traditional ChineseMedicine：National expert YOU Songxin’s heritagestudio in traditional Chinese medicine(2016]42 in TCM)

杜斌，E-mail：emdu-bin@126.com

2017-04-24）