床頭抬高預(yù)防ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的研究進展

莫旻龍 李小悅

·綜述·

床頭抬高預(yù)防ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的研究進展

莫旻龍1李小悅2

機械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科一項基本且重要的治療方法。實施機械通氣可以為患者提供通氣支持、改善氧合,也可能引發(fā)多種并發(fā)癥包括呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)。隨著機械通氣在重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)的廣泛應(yīng)用,VAP已成為影響ICU患者預(yù)后的重要因素[1]。研究顯示,床頭抬高可以降低VAP的發(fā)生率[2]。筆者主要就床頭抬高預(yù)防VAP的研究進展進行綜述。

一、VAP的流行病學(xué)和發(fā)病機制

(一)流行病學(xué)特征:VAP是指發(fā)生于機械通氣48 h以后發(fā)生的肺部感染,是醫(yī)院獲得性肺炎的特殊類型。VAP有較高的發(fā)病率,嚴(yán)重影響ICU患者預(yù)后,增加ICU患者住院時間和住院費用。據(jù)文獻報道,VAP發(fā)病率為5～25%[3],其中急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者達到70%,死亡率高達24～76%[4]。與沒有發(fā)生VAP的患者比較,VAP平均延長患者住院時間7 d,增加住院費用近50%[5]。

(二)發(fā)病機制:機械通氣是二十世紀(jì)重癥醫(yī)學(xué)具有里程碑意義的重大進展,與營養(yǎng)支持、血液凈化齊名。呼吸機作為實施機械通氣的載體,一方面依據(jù)機械原理提供一定的壓力和氧流量,以維持充足的氧供,促進氧合；另一方面,也存在引發(fā)多種并發(fā)癥(如壓力、容量過大導(dǎo)致壓力傷或容量傷、VAP)的可能。

ICU患者的危重病情和VAP互為因果,相互影響。ICU患者有VAP的高危因素,同時VAP影響ICU患者的臨床結(jié)局。

ICU患者VAP的高危因素包括自身因素、治療因素和病原微生物因素三大類。

1.自身因素:因進食減少、疾病消耗和營養(yǎng)素缺乏等原因,ICU患者普遍存在負氮平衡,獲得性營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高,易造成免疫功能減退,使原本定植在口咽部或其他部位的病原微生物侵入組織發(fā)生感染[6]；慢性肺部疾病患者的呼吸道纖毛清除能力下降,容易發(fā)生痰液聚集,同樣也是VAP高發(fā)的誘因。

2.治療因素:建立人工氣道后,患者的咳嗽反射減弱,這將不利于痰液的清除；傳統(tǒng)氣管導(dǎo)管易發(fā)生氣囊上方積聚的分泌物流入肺部；反復(fù)吸痰操作損傷氣道粘膜,易于病原微生物定植[7]；作為ICU常規(guī)的治療手段,采用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,增加了胃內(nèi)革蘭陰性菌定植的危險[8]；機械通氣時,胃腸道脹氣易致患者發(fā)生返流及誤吸；對于急性呼吸窘迫綜合征的患者,俯臥位通氣增加了返流的風(fēng)險。

3.病原微生物因素:革蘭陰性桿菌,如銅綠假單胞菌,能產(chǎn)生藻酸鹽多糖,其黏附作用可使細菌互相粘連形成生物被膜,阻止免疫系統(tǒng)及抗菌藥物的殺滅作用[9]。

目前認為返流是ICU患者發(fā)生VAP的最主要因素[10],通過放射性標(biāo)記物探測和基因分型已證實“胃-口咽-下呼吸道”這一逆行感染途徑的存在[11]。ICU患者存在返流發(fā)生高危因素:(1)機械通氣患者長期留置鼻胃管,導(dǎo)致食管下段括約肌功能減弱,易發(fā)生返流[12]。(2)患者長期處于仰臥位,導(dǎo)致胃腸蠕動功能下降,易引起返流的發(fā)生。(3)對于急性呼吸窘迫綜合征的患者,俯臥位通氣同樣增大了發(fā)生返流的風(fēng)險。(4)因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等治療需要,芬太尼或咪達唑侖的使用加劇了患者食管下段括約肌功能的減弱,增大發(fā)生返流的風(fēng)險。

二、ICU患者VAP的防治

VAP發(fā)病機制復(fù)雜,只有從源頭進行干預(yù)和預(yù)防,才有可能降低VAP的發(fā)病率和病死率,改善ICU患者的預(yù)后。

(一)VAP的預(yù)防策略:返流是ICU患者發(fā)生VAP的最主要因素。無論是長期留置鼻胃管導(dǎo)致食管下段括約肌功能減弱、長期仰臥位導(dǎo)致胃腸蠕動功能下降、俯臥位通氣增加返流風(fēng)險等生理性因素,還是如鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療加劇食管下段括約肌功能減弱等治療性因素,均與床頭高度有直接關(guān)系,該結(jié)論已得到部分臨床研究的證實[13-14]。

為提高VAP的預(yù)防效果和降低相關(guān)病死率,臨床學(xué)者嘗試采用Bundle策略預(yù)防VAP,即將一系列干預(yù)措施進行捆綁,各干預(yù)措施發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。目前,VAP預(yù)防措施主要包括床頭抬高、每日喚醒、消化道潰瘍預(yù)防、深靜脈血栓預(yù)防、自主呼吸試驗以及洗手、口腔護理等一組輔助干預(yù)手段[15-16]。經(jīng)多中心研究證實,該預(yù)防策略是有效的,但同時也存在一定缺陷,主要表現(xiàn)為深靜脈血栓和消化道潰瘍等預(yù)防措施與VAP的發(fā)生沒有必然聯(lián)系。VAP預(yù)防措施經(jīng)歷了數(shù)次調(diào)整和補充,但“床頭抬高”始終是其核心環(huán)節(jié)。

(二)床頭抬高與VAP的預(yù)防:既然床頭高度與VAP發(fā)病率直接相關(guān),床頭抬高是降低VAP發(fā)病率有效的預(yù)防方法[15-16],研究者開始關(guān)注床頭抬高的角度、集束化方案和如何提高床頭抬高依從性這三個方面的問題。

1.床頭抬高的角度:理論上,床頭抬高角度越大,發(fā)生返流的風(fēng)險越低,VAP的預(yù)防效果越好。臨床研究中,對于不同床頭抬高角度對VAP發(fā)病率的影響存在一定的爭議:部分研究發(fā)現(xiàn),將床頭角度升高至45°可有效降低VAP發(fā)病率[17]。而有研究則證實,將床頭升高至45°并不能降低VAP的發(fā)病率[18]。還有研究結(jié)果顯示,將床頭升高至28°對VAP發(fā)病率無明顯影響,且將床頭升高至45°存在一定困難[19]。莫旻龍等[20]對比了床頭抬高20°和30°對ICU患者VAP發(fā)病率及預(yù)后的影響,發(fā)現(xiàn)二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但床頭抬高20°時患者舒適度較高,有利于床頭抬高的實施。而床頭抬高>30°則顯著降低了機械通氣患者的舒適度,是臨床上導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者執(zhí)行床頭抬高依從性較低的重要原因。

2.集束化方案:VAP發(fā)病機制復(fù)雜,其預(yù)防是系統(tǒng)工程,涵蓋醫(yī)療、護理、感控等多個環(huán)節(jié),理論上需要多個部分或者環(huán)節(jié)的干預(yù)。VAP預(yù)防Bundle可以從多角度進行干預(yù),不同措施互相影響、相互作用,并且根據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)調(diào)整方案[21]。王越秀等[22]探討了普通外科ICU對接受機械通氣患者實施呼吸機集束化方案的可行性以及VAP的臨床預(yù)防效果:研究發(fā)現(xiàn),采用升高床頭至30°～45°、口腔護理由每天2次增加至每天4次、使用密閉式吸痰管的集束化方案,可明顯降低VAP發(fā)病率(55.13% vs 31.25%)和病死率(32.05% vs 8.75%)。該方案從臨床實際出發(fā),摒棄了經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實與VAP關(guān)系不大的干預(yù)手段(如深靜脈血栓預(yù)防、消化道潰瘍預(yù)防),抓住主要環(huán)節(jié),突出了床頭抬高、口腔護理和密閉式吸痰管的作用。

3.提高床頭抬高依從性:通過床頭抬高來降低VAP發(fā)生率的關(guān)鍵是持續(xù)性抬高。床頭持續(xù)抬高對VAP的預(yù)防效果呈現(xiàn)時間累加性,因此床頭抬高依從性非常重要。研究顯示[23],采用美國危重癥護理學(xué)會(American Association of Critical-Care Nurses,AACN)推薦的床頭抬高依從性調(diào)查工具表,對ICU護理人員床頭抬高依從性進行調(diào)查,床頭抬高依從性僅17.97%,白天依從性較夜晚高9.07%。重癥患者床頭抬高30°的依從性普遍較低,主要影響因素是護理人員的認識不足、責(zé)任心不強等[24-25],也與不同時段護理人員的工作量不同有關(guān)。

提高床頭依從性,可從加強管理和培訓(xùn)、改良護理用具入手。白利平等[26]探討提高外科重癥監(jiān)護單元(Surgical Intensive Care Unit,SICU)護士對危重患者床頭抬高依從性方法的研究顯示,通過小組管理、改良護理用具、制訂操作指引、組織培訓(xùn)、嚴(yán)密質(zhì)控等措施,ICU護士對危重患者床頭抬高的依從性和預(yù)防VAP的效果明顯提高。胡懷寧等[27]通過安裝自制床頭抬高報警器,顯著提高了ICU患者床頭抬高達標(biāo)率。

三、總結(jié)與展望

VAP的發(fā)病機制復(fù)雜,只有從源頭進行干預(yù)和預(yù)防,才有可能降低VAP的發(fā)病率和病死率,改善ICU患者的預(yù)后。返流是ICU患者發(fā)生VAP的最主要因素,大量研究證實床頭抬高可以降低VAP的發(fā)生率。更大的床頭抬高幅度是否可降低ICU患者的VAP發(fā)病率還需要臨床研究的進一步證實。包括床頭抬高、口腔護理、密閉式吸痰管、自主呼吸試驗、洗手在內(nèi)的多種干預(yù)手段,如何選擇和組合,將有可能成為下一階段研究的重點。通過培訓(xùn)和制訂操作規(guī)范,可大幅增加ICU護理人員對床頭抬高重要性的認識。如何通過改進護理用具,如研發(fā)更為便利、操作簡單的設(shè)備,是未來進一步提高床頭抬高依從性的關(guān)鍵。

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543002 廣西梧州,廣西壯族自治區(qū)梧州市紅會醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1;541199 桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2

李小悅,Email:euyeuy1983@126.com

2017-05-05)

(本文編輯:徐冰心)