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2018-01-10 01:20:43曹勝軍王凌峰巴特榮志東胡國林周彪李全
中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志 2017年3期 關(guān)鍵詞：醫(yī)院
曹勝軍 王凌峰 巴特 榮志東 胡國林 周彪 李全
·論著·
嚴(yán)重?zé)齻鹿逝炕颊叩木戎?/p>
曹勝軍 王凌峰 巴特 榮志東 胡國林 周彪 李全
目的探討群體燒傷救治和急救流程模式。方法回顧性分析2008年至2015年內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的群體燒傷68例患者的治療,其中，男性62例,女性6例；年齡21.4～62.1歲,平均(36.5±5.6)歲。燒傷面積2%～98% TBSA。受傷至入院時間均<8 h,對治療效果進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果68例患者治愈67例,死亡1例,治愈率98.5%。從總指揮下達(dá)搶救命令至各個組人員就位平均時間8.8 min,分流組平均接診時間4.5 min,?？茡尵乳_始平均18.6 min,重癥燒傷患者平均深靜脈通路建立時間約11.3 min。結(jié)論通過實(shí)施群體燒傷急救模式,建立完善的組織指揮機(jī)構(gòu)、合理的搶救流程、充分利用整個醫(yī)院的醫(yī)護(hù)和后勤保障資源,使燒傷患者獲得科學(xué)合理的院前急救分流和治療。
群體燒傷； 院前急救； 嚴(yán)重?zé)齻本?/p>
群體燒傷是指一次燒傷事件中的患者數(shù)量達(dá)10人及以上[1],原因主要有工業(yè)事故、自然災(zāi)害、城市居民火災(zāi)、恐怖襲擊引起的火災(zāi)等。特點(diǎn)是受傷人數(shù)多,傷情復(fù)雜,常常合并復(fù)合傷,救治困難,多經(jīng)初級轉(zhuǎn)運(yùn)為主,缺乏有效的液體復(fù)蘇及創(chuàng)面處理[2]。處置不好會造成人民群眾人身安全的巨大損失,影響社會穩(wěn)定。群體傷患者要得到最及時有效的治療就需要科學(xué)合理的組織流程[3]。因此,筆者回顧性分析了內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院對群體燒傷的治療以及在院前急救應(yīng)急預(yù)案建立、組織形式、搶救流程、人員物質(zhì)調(diào)配、患者分流等方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),為處置群體燒傷事故提供借鑒。
資料與方法
一、一般資料
納入2008年至2015年間內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院共收治群體燒傷69例患者,其中，男性62例,女性6例；年齡21.4～62.1歲,平均(36.5±5.6)歲。燒傷面積介于2%～98% TBSA,特重度燒傷患者27例,合并復(fù)合傷患者9例,中度吸入性損傷患者21例。其中4批次為事故現(xiàn)場直接轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院,入院前未予液體復(fù)蘇,1批次是經(jīng)當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn),轉(zhuǎn)運(yùn)的同時給予了液體復(fù)蘇。受傷至入院時間均<8 h。各批次燒傷患者的一般資料情況見表1,復(fù)合傷情況見表2。
表1 燒傷患者一般資料(例)
表2 復(fù)合傷情況(例)
二、治療方法
1.科學(xué)合理的分診:傷員轉(zhuǎn)送至醫(yī)院后,由待命的燒傷科技術(shù)骨干依據(jù)傷員的燒傷的面積、深度、復(fù)合傷情況、有無特殊原因的燒傷及中毒進(jìn)行傷情評估。評估完畢后對患者進(jìn)行登記編號、手腕標(biāo)記、安排病區(qū),并立即送至病房,做到先重后輕。送入病房的患者立即由各燒傷科搶救小組接診,并再次檢傷。
2.液體復(fù)蘇:患者入院后應(yīng)快速建立補(bǔ)液通道,輕、中度燒患者選擇外周靜脈,重度、特重度燒患者選擇中心靜脈,并且要給予嚴(yán)密的生命體征及尿量監(jiān)測。補(bǔ)液量按第三軍醫(yī)大學(xué)公式計算[4],對于燒傷面積特別大、深度特別深的或者伴有復(fù)合傷的患者補(bǔ)液量宜加大,并應(yīng)提高膠體占比。輕、中度燒傷患者補(bǔ)液速度不宜過快,嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)在嚴(yán)密監(jiān)控下快速補(bǔ)液,同時盡早應(yīng)用抗氧化劑和有利于調(diào)整微循環(huán)功能的藥物等,以增強(qiáng)抗休克的效果。
3.吸入性損傷的早期診斷和治療:嚴(yán)重?zé)齻鹿手械幕颊叱３：喜⑽胄該p傷或中毒,引起氣道梗阻和缺氧,應(yīng)根據(jù)癥狀結(jié)合病史快速診斷,及時治療。對于已有窒息或有嚴(yán)重吸入性損傷的患者應(yīng)立即行氣管插管或切開,以解除梗阻。中、重度吸入性損傷者應(yīng)及時行氣管切開,給予清理氣道、吸氧、呼吸道霧化及灌洗等措施。對解除梗阻仍有缺氧患者應(yīng)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。對于一氧化碳中毒患者及時進(jìn)行氧療。
4.創(chuàng)面處理:化學(xué)品燒傷的創(chuàng)面要盡快給予流動的水沖洗或者使用中和劑,防止損傷進(jìn)一步加劇。對于輕、中度燒傷的非化學(xué)品燒傷患者創(chuàng)面可暫不予處理,以便騰出時間安置患者,待患者安置妥當(dāng)后由專科醫(yī)師清創(chuàng),并根據(jù)燒傷的部位和深度給予進(jìn)一步的包扎、暴露療法或植皮術(shù)。對于重度、特重度燒傷患者，污染不重或污染較重經(jīng)簡單處理后的創(chuàng)面,應(yīng)用無菌或潔凈的治療巾、床單等保護(hù)創(chuàng)面,防止繼續(xù)污染和避免再次損傷,待休克穩(wěn)定后及時清創(chuàng),創(chuàng)面采用暴露治療。軀干或四肢的環(huán)行Ⅲ度燒傷創(chuàng)面影響胸廓運(yùn)動或肢體循環(huán),應(yīng)予切開減張。在渡過休克期患者病情穩(wěn)定后應(yīng)及早有計劃的分批削切痂,根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位、供皮區(qū)情況采用合適的植皮方式,要選用適宜的皮膚覆蓋物,有效覆蓋術(shù)區(qū)。
5.感染的防治:大面積燒傷破壞了皮膚的屏障功能,同時免疫功能受到抑制,較容易發(fā)生感染。控制感染的關(guān)鍵措施是確?；颊咂椒€(wěn)度過休克期、正確的處理創(chuàng)面、防治并發(fā)癥、保護(hù)腸黏膜防止腸源性感染、根據(jù)抗生素使用原則合理使用抗生素。另外,嚴(yán)格的消毒隔尤為重要,嚴(yán)重?zé)齻颊呤褂脝为?dú)的病房,換藥時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,各管床醫(yī)師盡量減少去其他患者的房間,做好手衛(wèi)生,可避免不同患者交叉感染。嚴(yán)重?zé)齻颊甙l(fā)生感染后,要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果使用高效廣譜抗生素,手術(shù)切除創(chuàng)面壞死組織,盡快封閉創(chuàng)面,營養(yǎng)支持及免疫治療。近年連續(xù)腎臟替代療法的應(yīng)用明顯提高了燒傷感染的治愈率。
6.早期胃腸營養(yǎng),保護(hù)腸道功能:嚴(yán)重?zé)齻颊叩臓I養(yǎng)支持以腸內(nèi)營養(yǎng)為佳,靜脈營養(yǎng)為輔。營養(yǎng)補(bǔ)充量按第三軍醫(yī)大學(xué)的計算公式計算?；颊咴谛菘似谝造o脈營養(yǎng)提供能量,同時要進(jìn)少量水或者腸內(nèi)營養(yǎng)液,不能口服者應(yīng)留置胃管或鼻腸管,先小劑量開始,待腸道適應(yīng)后逐漸增加。渡過休克期后可添加流食,至傷后1周營養(yǎng)供應(yīng)最好以全胃腸內(nèi)營養(yǎng)為主,輔以靜脈營養(yǎng)。早期腸道營養(yǎng)除供應(yīng)能量外的另一個目的改善腸道血供,促進(jìn)腸黏膜上皮細(xì)胞的成熟,改善腸道的屏障功能,防治內(nèi)源性感染。在休克早期添加谷氨酰胺可有效的改善腸黏膜的功能。
三、觀察指標(biāo)
患者的預(yù)后：各搶救組人員就位時間；分流組接診時間；?？茡尵乳_始時間；重癥燒傷患者深靜脈通路建立時間。
結(jié) 果
收治的5批次68例患者,治愈67例,死亡1例(全身燒傷98%,Ⅲ°,由于自體皮不足,治療45 d后死于膿毒血癥),治愈率98.5%。通過對急救流程的研究分析,從總指揮下達(dá)搶救命令至各個組人員就位平均時間8.8 min,分流組平均接診時間4.5 min,?？茡尵乳_始平均18.6 min,重癥燒傷患者平均深靜脈通路建立時間約11.3 min。30例吸入性損傷患者中,院前即行氣管切開者為8例,無因吸入性損傷致死者,急診硬膜外血腫清除術(shù)1人、手法復(fù)位石膏固定2人。
討 論
一、圍繞搶救流程制定科學(xué)合理的急救預(yù)案
科學(xué)合理的急救預(yù)案是保證搶救成功的關(guān)鍵。完善的急救救援機(jī)制可以在最短的時間內(nèi)調(diào)動醫(yī)院的資源,保證搶救工作有序開展。應(yīng)定期演練急救預(yù)案,評估流程中的各個環(huán)節(jié),使應(yīng)急預(yù)案不斷完善。筆者單位根據(jù)醫(yī)院的綜合實(shí)力和燒傷科救治能力制定了嚴(yán)重?zé)齻鹿手信總麊T的院前急救預(yù)案:(1)組織結(jié)構(gòu):以院領(lǐng)導(dǎo)為總指揮,下設(shè)救治組、患者分流組、人員調(diào)配組、物資保障組。(2)工作職責(zé):總指揮負(fù)責(zé)總的指揮、協(xié)調(diào)及聯(lián)絡(luò)工作,并將傷情和救治情況匯總,并向上級衛(wèi)生主管部門和媒體溝通。救治組主要由燒傷科醫(yī)護(hù)人員組成,負(fù)責(zé)患者的救治。救治組的組長應(yīng)由燒傷?？浦魅螕?dān)任,負(fù)責(zé)制定總的搶救治療方案和嚴(yán)重?zé)齻颊叩膫€體化治療方案?？浦魅我诘谝粫r間內(nèi)將科內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)護(hù)人員分為一個或多個重癥搶救小組和輕癥治療小組,每個治療小組至少有1名技術(shù)骨干擔(dān)任小組長。重癥搶救小組的數(shù)量隨重度燒傷患者的數(shù)量而定,每個重癥搶救小組負(fù)責(zé)1～2例重度患者的救治。輕癥治療小組負(fù)責(zé)中度以下燒傷患者的救治?？浦魅卧诜纸M的同時向急診科派遣技術(shù)骨干人員到急診科(派遣的人員可以是各小組的組長或科主任本人),協(xié)助急診科進(jìn)行進(jìn)行檢傷、初診、分診病患?；颊叻至鹘M主要由急診科醫(yī)護(hù)人員組成,在燒傷科技術(shù)骨干醫(yī)生的指導(dǎo)下對接診的患者進(jìn)行檢診與分診。人員調(diào)配組由醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部組成,負(fù)責(zé)從各個科室調(diào)配醫(yī)護(hù)人員支援分流和救治工作。物資保障組由后勤、藥學(xué)、器械、血庫人員組成,負(fù)責(zé)搶救物資供應(yīng)。(3)急救流程:當(dāng)有救治任務(wù)發(fā)生時,總指揮要立即啟動應(yīng)急預(yù)案,迅速了解事故原因、傷員情況,向各組下達(dá)救治任務(wù)。救治組要根據(jù)了解到的致傷原因、傷員數(shù)量、傷情情況制定所需要的人員和搶救物資計劃,并向總指揮匯報。救治組成員分組流水作業(yè),分工協(xié)作。各組根據(jù)計劃各司其職,在最快時間將人員、物資準(zhǔn)備到位。當(dāng)發(fā)生災(zāi)難性群體事件,超出了醫(yī)院救治能力時,總指揮要向上級衛(wèi)生主管部門匯報,經(jīng)上級衛(wèi)生主管部門協(xié)調(diào)后,組織傷員向其它醫(yī)療救治中心的二次后送轉(zhuǎn)院,或從鄰近的燒傷救治中心調(diào)派支援團(tuán)隊(duì)。
二、救治組是急救的核心
圍繞著救治組救治對人員和物資的需要,總指揮統(tǒng)籌兼顧協(xié)調(diào)其他各組配合,最大化的利用醫(yī)院的資源。在組建救治組時,醫(yī)護(hù)人員要新老搭配,合理分工。搶救過程中,既要保證重癥患者的搶救,又不能忽視輕度患者的處理,做到輕重兼顧。作為救治組組長的燒傷專科主任要從全局看問題,以利于傷員得到更好地救治為原則,第一時間了解傷情,制定急救計劃和所需要的人員、設(shè)備、藥品等,匯報總指揮進(jìn)行調(diào)度。
三、強(qiáng)調(diào)技術(shù)力量前伸[4]
將燒傷?？萍夹g(shù)力量前伸到急診科甚至是事故現(xiàn)場,對傷員進(jìn)行傷情評估、分類,協(xié)助現(xiàn)場或分流組的分流和急救,迅速準(zhǔn)確地向醫(yī)院總指揮匯報事故情況,為收治醫(yī)院做好人力、物力資源的準(zhǔn)備奠定基礎(chǔ)。還要對危重傷員現(xiàn)場進(jìn)行液體復(fù)蘇,對有窒息可能的患者應(yīng)立即氣管切開保證通氣,按傷情輕重決定后送方式、時間及轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意事項(xiàng)。
四、強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的協(xié)作
導(dǎo)致群體傷事故各不相同,引起的并發(fā)癥多種多樣,比如燃燒性事故易發(fā)生吸入性損傷、爆炸性事故易發(fā)生爆震傷和腦外傷、坍塌性事故已發(fā)生骨折等,因此需要相關(guān)科室排除技術(shù)力量協(xié)助分流,使分流工作更加科學(xué)合理,避免出新分診錯誤的情況發(fā)生。對嚴(yán)重復(fù)合傷需要急診處理的,要立即開展治療措施。
五、分流與轉(zhuǎn)運(yùn)
當(dāng)發(fā)生的群體燒傷的傷員較多,超出本燒傷?？频木戎文芰r,需要二次分流與轉(zhuǎn)運(yùn)。首先要評估每一位傷員的傷情,判斷傷員的耐受力選擇合適的傷員。并根據(jù)可能出現(xiàn)的病情變化配備足夠的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥、器械及儀器[5]。選擇合適的交通工具后送,做到迅速高效,確保患者在后送途中也可以得到復(fù)蘇并做好記錄。對于有吸入性損傷或頭面部有深度燒傷的傷員,應(yīng)該先預(yù)防性氣管切開,以免轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生窒息。
本研究結(jié)果顯示,從總指揮下達(dá)搶救命令至各個組人員就位準(zhǔn)備、分流組接診分診、開始?？茡尵鹊臅r間均較短,與國內(nèi)先進(jìn)水平相當(dāng)[7]。病人的治愈率接近全國先進(jìn)水平[8]。
六、加強(qiáng)區(qū)域群體燒傷救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)
目前的應(yīng)急預(yù)案對處理一般的群體燒傷事件尚可完成救治任務(wù),但面對災(zāi)難性群體燒傷事件時則能力不足[6]。因此,希望政府應(yīng)加大投入力度,根據(jù)群體燒傷的救治經(jīng)驗(yàn)[7]和國際上群體燒傷應(yīng)急預(yù)案[8],建立切實(shí)可行的地區(qū)級的群體燒傷救治網(wǎng)絡(luò)。不僅要在各地市級行政中心選擇最具有燒傷治療?？苾?yōu)勢的三級醫(yī)院建立燒傷綜合救治中心,還要加強(qiáng)應(yīng)急響應(yīng)單位人員燒傷急救知識的培訓(xùn)和信息共享平臺的建設(shè),確保傷員在現(xiàn)場可以得到科學(xué)合理、迅速高效的轉(zhuǎn)運(yùn)救治和信息溝通。要在各二級醫(yī)院建立具有燒傷早期處置、急救分流能力的分診中心,并具有救治輕度燒傷病人的能力。通過多層面燒傷救治網(wǎng)絡(luò)的建設(shè),在面對突發(fā)的群體燒傷事件時,可以最大限度的利用整個地區(qū)的資源挽救患者的生命。
綜上所述,通過實(shí)施群體燒傷急救模式,建立完善的組織指揮機(jī)構(gòu)、合理的搶救流程,充分利用整個醫(yī)院的醫(yī)護(hù)和后勤保障資源,使燒傷患者獲得科學(xué)合理的院前急救分流和治療,獲得良好的治療效果。
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3 柴家科,郭渝成,劉國云,等.一批35例燒傷傷員遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)運(yùn)組織工作的成功經(jīng)驗(yàn)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2007,32(12):1206.
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Treatmentofmasscasualtyinsevereburnaccident
CaoShengjun,WangLingfeng,BaTe,RongZhidong,HuGuolin,ZhouBiao,LiQuan.
TheThirdHospitalAffiliatedtoInnerMongoliaMedicalUniversity,BurnResearchInstituteofInnerMongolia,Baotou014010,China
WangLingfeng,Email:wlf7413@vip.sina.com
ObjectiveTo explore treatment of burns and the model of emergency rescue for mass burn accident.MethodsRetrospectively analyzed 68 cases of burn patients treated were treated with emergency rescuing mode for mass burns in our hospital from 2008 to 2015. Among them, 62 patients were male and 6 patients were female. Mean age of the patients was 36.5±5.6 years (range from21.4 to 62.1 years). TBSA ranged from 2% to98%. The prehospital time was less than 8 h. The treatment effect was analyzed.ResultsIn 68 cases, 67 cases were cured, 1 cases died. The cure rate is 98.5%. The average start-up time of every rescue group in place was 8.8 min. The average reception time of shunt group was 4.5 min. The average start-up time of burn specialist rescue was 18.65 min. The average time of deep vein puncturing was 11.3 min.ConclusionsThrough the implementation of emergency rescuing mode in mass burns, burn patients got a scientific and reasonable prehospital triage and treatment.
Mass burns; Prehospital care; Emergency treatment of severe burn
許悅.淺談突發(fā)公共事件中心理救援的相關(guān)問題[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(3):140-142.
10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.03.004
014010 包頭,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古燒傷醫(yī)學(xué)研究所
王凌峰,Email:wlf7413@vip.sina.com
2017-03-02)
(本文編輯:徐冰心)
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曹勝軍 王凌峰 巴特 榮志東 胡國林 周彪 李全
·論著·
嚴(yán)重?zé)齻鹿逝炕颊叩木戎?/p>
曹勝軍 王凌峰 巴特 榮志東 胡國林 周彪 李全
目的探討群體燒傷救治和急救流程模式。方法回顧性分析2008年至2015年內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的群體燒傷68例患者的治療,其中，男性62例,女性6例；年齡21.4～62.1歲,平均(36.5±5.6)歲。燒傷面積2%～98% TBSA。受傷至入院時間均<8 h,對治療效果進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果68例患者治愈67例,死亡1例,治愈率98.5%。從總指揮下達(dá)搶救命令至各個組人員就位平均時間8.8 min,分流組平均接診時間4.5 min,?？茡尵乳_始平均18.6 min,重癥燒傷患者平均深靜脈通路建立時間約11.3 min。結(jié)論通過實(shí)施群體燒傷急救模式,建立完善的組織指揮機(jī)構(gòu)、合理的搶救流程、充分利用整個醫(yī)院的醫(yī)護(hù)和后勤保障資源,使燒傷患者獲得科學(xué)合理的院前急救分流和治療。
群體燒傷； 院前急救； 嚴(yán)重?zé)齻本?/p>
群體燒傷是指一次燒傷事件中的患者數(shù)量達(dá)10人及以上[1],原因主要有工業(yè)事故、自然災(zāi)害、城市居民火災(zāi)、恐怖襲擊引起的火災(zāi)等。特點(diǎn)是受傷人數(shù)多,傷情復(fù)雜,常常合并復(fù)合傷,救治困難,多經(jīng)初級轉(zhuǎn)運(yùn)為主,缺乏有效的液體復(fù)蘇及創(chuàng)面處理[2]。處置不好會造成人民群眾人身安全的巨大損失,影響社會穩(wěn)定。群體傷患者要得到最及時有效的治療就需要科學(xué)合理的組織流程[3]。因此,筆者回顧性分析了內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院對群體燒傷的治療以及在院前急救應(yīng)急預(yù)案建立、組織形式、搶救流程、人員物質(zhì)調(diào)配、患者分流等方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),為處置群體燒傷事故提供借鑒。
資料與方法
一、一般資料
納入2008年至2015年間內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院共收治群體燒傷69例患者,其中，男性62例,女性6例；年齡21.4～62.1歲,平均(36.5±5.6)歲。燒傷面積介于2%～98% TBSA,特重度燒傷患者27例,合并復(fù)合傷患者9例,中度吸入性損傷患者21例。其中4批次為事故現(xiàn)場直接轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院,入院前未予液體復(fù)蘇,1批次是經(jīng)當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn),轉(zhuǎn)運(yùn)的同時給予了液體復(fù)蘇。受傷至入院時間均<8 h。各批次燒傷患者的一般資料情況見表1,復(fù)合傷情況見表2。
表1 燒傷患者一般資料(例)
表2 復(fù)合傷情況(例)
二、治療方法
1.科學(xué)合理的分診:傷員轉(zhuǎn)送至醫(yī)院后,由待命的燒傷科技術(shù)骨干依據(jù)傷員的燒傷的面積、深度、復(fù)合傷情況、有無特殊原因的燒傷及中毒進(jìn)行傷情評估。評估完畢后對患者進(jìn)行登記編號、手腕標(biāo)記、安排病區(qū),并立即送至病房,做到先重后輕。送入病房的患者立即由各燒傷科搶救小組接診,并再次檢傷。
2.液體復(fù)蘇:患者入院后應(yīng)快速建立補(bǔ)液通道,輕、中度燒患者選擇外周靜脈,重度、特重度燒患者選擇中心靜脈,并且要給予嚴(yán)密的生命體征及尿量監(jiān)測。補(bǔ)液量按第三軍醫(yī)大學(xué)公式計算[4],對于燒傷面積特別大、深度特別深的或者伴有復(fù)合傷的患者補(bǔ)液量宜加大,并應(yīng)提高膠體占比。輕、中度燒傷患者補(bǔ)液速度不宜過快,嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)在嚴(yán)密監(jiān)控下快速補(bǔ)液,同時盡早應(yīng)用抗氧化劑和有利于調(diào)整微循環(huán)功能的藥物等,以增強(qiáng)抗休克的效果。
3.吸入性損傷的早期診斷和治療:嚴(yán)重?zé)齻鹿手械幕颊叱３：喜⑽胄該p傷或中毒,引起氣道梗阻和缺氧,應(yīng)根據(jù)癥狀結(jié)合病史快速診斷,及時治療。對于已有窒息或有嚴(yán)重吸入性損傷的患者應(yīng)立即行氣管插管或切開,以解除梗阻。中、重度吸入性損傷者應(yīng)及時行氣管切開,給予清理氣道、吸氧、呼吸道霧化及灌洗等措施。對解除梗阻仍有缺氧患者應(yīng)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。對于一氧化碳中毒患者及時進(jìn)行氧療。
4.創(chuàng)面處理:化學(xué)品燒傷的創(chuàng)面要盡快給予流動的水沖洗或者使用中和劑,防止損傷進(jìn)一步加劇。對于輕、中度燒傷的非化學(xué)品燒傷患者創(chuàng)面可暫不予處理,以便騰出時間安置患者,待患者安置妥當(dāng)后由專科醫(yī)師清創(chuàng),并根據(jù)燒傷的部位和深度給予進(jìn)一步的包扎、暴露療法或植皮術(shù)。對于重度、特重度燒傷患者，污染不重或污染較重經(jīng)簡單處理后的創(chuàng)面,應(yīng)用無菌或潔凈的治療巾、床單等保護(hù)創(chuàng)面,防止繼續(xù)污染和避免再次損傷,待休克穩(wěn)定后及時清創(chuàng),創(chuàng)面采用暴露治療。軀干或四肢的環(huán)行Ⅲ度燒傷創(chuàng)面影響胸廓運(yùn)動或肢體循環(huán),應(yīng)予切開減張。在渡過休克期患者病情穩(wěn)定后應(yīng)及早有計劃的分批削切痂,根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位、供皮區(qū)情況采用合適的植皮方式,要選用適宜的皮膚覆蓋物,有效覆蓋術(shù)區(qū)。
5.感染的防治:大面積燒傷破壞了皮膚的屏障功能,同時免疫功能受到抑制,較容易發(fā)生感染。控制感染的關(guān)鍵措施是確?；颊咂椒€(wěn)度過休克期、正確的處理創(chuàng)面、防治并發(fā)癥、保護(hù)腸黏膜防止腸源性感染、根據(jù)抗生素使用原則合理使用抗生素。另外,嚴(yán)格的消毒隔尤為重要,嚴(yán)重?zé)齻颊呤褂脝为?dú)的病房,換藥時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,各管床醫(yī)師盡量減少去其他患者的房間,做好手衛(wèi)生,可避免不同患者交叉感染。嚴(yán)重?zé)齻颊甙l(fā)生感染后,要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果使用高效廣譜抗生素,手術(shù)切除創(chuàng)面壞死組織,盡快封閉創(chuàng)面,營養(yǎng)支持及免疫治療。近年連續(xù)腎臟替代療法的應(yīng)用明顯提高了燒傷感染的治愈率。
6.早期胃腸營養(yǎng),保護(hù)腸道功能:嚴(yán)重?zé)齻颊叩臓I養(yǎng)支持以腸內(nèi)營養(yǎng)為佳,靜脈營養(yǎng)為輔。營養(yǎng)補(bǔ)充量按第三軍醫(yī)大學(xué)的計算公式計算?；颊咴谛菘似谝造o脈營養(yǎng)提供能量,同時要進(jìn)少量水或者腸內(nèi)營養(yǎng)液,不能口服者應(yīng)留置胃管或鼻腸管,先小劑量開始,待腸道適應(yīng)后逐漸增加。渡過休克期后可添加流食,至傷后1周營養(yǎng)供應(yīng)最好以全胃腸內(nèi)營養(yǎng)為主,輔以靜脈營養(yǎng)。早期腸道營養(yǎng)除供應(yīng)能量外的另一個目的改善腸道血供,促進(jìn)腸黏膜上皮細(xì)胞的成熟,改善腸道的屏障功能,防治內(nèi)源性感染。在休克早期添加谷氨酰胺可有效的改善腸黏膜的功能。
三、觀察指標(biāo)
患者的預(yù)后：各搶救組人員就位時間；分流組接診時間；?？茡尵乳_始時間；重癥燒傷患者深靜脈通路建立時間。
結(jié) 果
收治的5批次68例患者,治愈67例,死亡1例(全身燒傷98%,Ⅲ°,由于自體皮不足,治療45 d后死于膿毒血癥),治愈率98.5%。通過對急救流程的研究分析,從總指揮下達(dá)搶救命令至各個組人員就位平均時間8.8 min,分流組平均接診時間4.5 min,?？茡尵乳_始平均18.6 min,重癥燒傷患者平均深靜脈通路建立時間約11.3 min。30例吸入性損傷患者中,院前即行氣管切開者為8例,無因吸入性損傷致死者,急診硬膜外血腫清除術(shù)1人、手法復(fù)位石膏固定2人。
討 論
一、圍繞搶救流程制定科學(xué)合理的急救預(yù)案
科學(xué)合理的急救預(yù)案是保證搶救成功的關(guān)鍵。完善的急救救援機(jī)制可以在最短的時間內(nèi)調(diào)動醫(yī)院的資源,保證搶救工作有序開展。應(yīng)定期演練急救預(yù)案,評估流程中的各個環(huán)節(jié),使應(yīng)急預(yù)案不斷完善。筆者單位根據(jù)醫(yī)院的綜合實(shí)力和燒傷科救治能力制定了嚴(yán)重?zé)齻鹿手信總麊T的院前急救預(yù)案:(1)組織結(jié)構(gòu):以院領(lǐng)導(dǎo)為總指揮,下設(shè)救治組、患者分流組、人員調(diào)配組、物資保障組。(2)工作職責(zé):總指揮負(fù)責(zé)總的指揮、協(xié)調(diào)及聯(lián)絡(luò)工作,并將傷情和救治情況匯總,并向上級衛(wèi)生主管部門和媒體溝通。救治組主要由燒傷科醫(yī)護(hù)人員組成,負(fù)責(zé)患者的救治。救治組的組長應(yīng)由燒傷?？浦魅螕?dān)任,負(fù)責(zé)制定總的搶救治療方案和嚴(yán)重?zé)齻颊叩膫€體化治療方案?？浦魅我诘谝粫r間內(nèi)將科內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)護(hù)人員分為一個或多個重癥搶救小組和輕癥治療小組,每個治療小組至少有1名技術(shù)骨干擔(dān)任小組長。重癥搶救小組的數(shù)量隨重度燒傷患者的數(shù)量而定,每個重癥搶救小組負(fù)責(zé)1～2例重度患者的救治。輕癥治療小組負(fù)責(zé)中度以下燒傷患者的救治?？浦魅卧诜纸M的同時向急診科派遣技術(shù)骨干人員到急診科(派遣的人員可以是各小組的組長或科主任本人),協(xié)助急診科進(jìn)行進(jìn)行檢傷、初診、分診病患?；颊叻至鹘M主要由急診科醫(yī)護(hù)人員組成,在燒傷科技術(shù)骨干醫(yī)生的指導(dǎo)下對接診的患者進(jìn)行檢診與分診。人員調(diào)配組由醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部組成,負(fù)責(zé)從各個科室調(diào)配醫(yī)護(hù)人員支援分流和救治工作。物資保障組由后勤、藥學(xué)、器械、血庫人員組成,負(fù)責(zé)搶救物資供應(yīng)。(3)急救流程:當(dāng)有救治任務(wù)發(fā)生時,總指揮要立即啟動應(yīng)急預(yù)案,迅速了解事故原因、傷員情況,向各組下達(dá)救治任務(wù)。救治組要根據(jù)了解到的致傷原因、傷員數(shù)量、傷情情況制定所需要的人員和搶救物資計劃,并向總指揮匯報。救治組成員分組流水作業(yè),分工協(xié)作。各組根據(jù)計劃各司其職,在最快時間將人員、物資準(zhǔn)備到位。當(dāng)發(fā)生災(zāi)難性群體事件,超出了醫(yī)院救治能力時,總指揮要向上級衛(wèi)生主管部門匯報,經(jīng)上級衛(wèi)生主管部門協(xié)調(diào)后,組織傷員向其它醫(yī)療救治中心的二次后送轉(zhuǎn)院,或從鄰近的燒傷救治中心調(diào)派支援團(tuán)隊(duì)。
二、救治組是急救的核心
圍繞著救治組救治對人員和物資的需要,總指揮統(tǒng)籌兼顧協(xié)調(diào)其他各組配合,最大化的利用醫(yī)院的資源。在組建救治組時,醫(yī)護(hù)人員要新老搭配,合理分工。搶救過程中,既要保證重癥患者的搶救,又不能忽視輕度患者的處理,做到輕重兼顧。作為救治組組長的燒傷專科主任要從全局看問題,以利于傷員得到更好地救治為原則,第一時間了解傷情,制定急救計劃和所需要的人員、設(shè)備、藥品等,匯報總指揮進(jìn)行調(diào)度。
三、強(qiáng)調(diào)技術(shù)力量前伸[4]
將燒傷?？萍夹g(shù)力量前伸到急診科甚至是事故現(xiàn)場,對傷員進(jìn)行傷情評估、分類,協(xié)助現(xiàn)場或分流組的分流和急救,迅速準(zhǔn)確地向醫(yī)院總指揮匯報事故情況,為收治醫(yī)院做好人力、物力資源的準(zhǔn)備奠定基礎(chǔ)。還要對危重傷員現(xiàn)場進(jìn)行液體復(fù)蘇,對有窒息可能的患者應(yīng)立即氣管切開保證通氣,按傷情輕重決定后送方式、時間及轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意事項(xiàng)。
四、強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的協(xié)作
導(dǎo)致群體傷事故各不相同,引起的并發(fā)癥多種多樣,比如燃燒性事故易發(fā)生吸入性損傷、爆炸性事故易發(fā)生爆震傷和腦外傷、坍塌性事故已發(fā)生骨折等,因此需要相關(guān)科室排除技術(shù)力量協(xié)助分流,使分流工作更加科學(xué)合理,避免出新分診錯誤的情況發(fā)生。對嚴(yán)重復(fù)合傷需要急診處理的,要立即開展治療措施。
五、分流與轉(zhuǎn)運(yùn)
當(dāng)發(fā)生的群體燒傷的傷員較多,超出本燒傷?？频木戎文芰r,需要二次分流與轉(zhuǎn)運(yùn)。首先要評估每一位傷員的傷情,判斷傷員的耐受力選擇合適的傷員。并根據(jù)可能出現(xiàn)的病情變化配備足夠的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥、器械及儀器[5]。選擇合適的交通工具后送,做到迅速高效,確保患者在后送途中也可以得到復(fù)蘇并做好記錄。對于有吸入性損傷或頭面部有深度燒傷的傷員,應(yīng)該先預(yù)防性氣管切開,以免轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生窒息。
本研究結(jié)果顯示,從總指揮下達(dá)搶救命令至各個組人員就位準(zhǔn)備、分流組接診分診、開始?？茡尵鹊臅r間均較短,與國內(nèi)先進(jìn)水平相當(dāng)[7]。病人的治愈率接近全國先進(jìn)水平[8]。
六、加強(qiáng)區(qū)域群體燒傷救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)
目前的應(yīng)急預(yù)案對處理一般的群體燒傷事件尚可完成救治任務(wù),但面對災(zāi)難性群體燒傷事件時則能力不足[6]。因此,希望政府應(yīng)加大投入力度,根據(jù)群體燒傷的救治經(jīng)驗(yàn)[7]和國際上群體燒傷應(yīng)急預(yù)案[8],建立切實(shí)可行的地區(qū)級的群體燒傷救治網(wǎng)絡(luò)。不僅要在各地市級行政中心選擇最具有燒傷治療?？苾?yōu)勢的三級醫(yī)院建立燒傷綜合救治中心,還要加強(qiáng)應(yīng)急響應(yīng)單位人員燒傷急救知識的培訓(xùn)和信息共享平臺的建設(shè),確保傷員在現(xiàn)場可以得到科學(xué)合理、迅速高效的轉(zhuǎn)運(yùn)救治和信息溝通。要在各二級醫(yī)院建立具有燒傷早期處置、急救分流能力的分診中心,并具有救治輕度燒傷病人的能力。通過多層面燒傷救治網(wǎng)絡(luò)的建設(shè),在面對突發(fā)的群體燒傷事件時,可以最大限度的利用整個地區(qū)的資源挽救患者的生命。
綜上所述,通過實(shí)施群體燒傷急救模式,建立完善的組織指揮機(jī)構(gòu)、合理的搶救流程,充分利用整個醫(yī)院的醫(yī)護(hù)和后勤保障資源,使燒傷患者獲得科學(xué)合理的院前急救分流和治療,獲得良好的治療效果。
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Treatmentofmasscasualtyinsevereburnaccident
CaoShengjun,WangLingfeng,BaTe,RongZhidong,HuGuolin,ZhouBiao,LiQuan.
TheThirdHospitalAffiliatedtoInnerMongoliaMedicalUniversity,BurnResearchInstituteofInnerMongolia,Baotou014010,China
WangLingfeng,Email:wlf7413@vip.sina.com
ObjectiveTo explore treatment of burns and the model of emergency rescue for mass burn accident.MethodsRetrospectively analyzed 68 cases of burn patients treated were treated with emergency rescuing mode for mass burns in our hospital from 2008 to 2015. Among them, 62 patients were male and 6 patients were female. Mean age of the patients was 36.5±5.6 years (range from21.4 to 62.1 years). TBSA ranged from 2% to98%. The prehospital time was less than 8 h. The treatment effect was analyzed.ResultsIn 68 cases, 67 cases were cured, 1 cases died. The cure rate is 98.5%. The average start-up time of every rescue group in place was 8.8 min. The average reception time of shunt group was 4.5 min. The average start-up time of burn specialist rescue was 18.65 min. The average time of deep vein puncturing was 11.3 min.ConclusionsThrough the implementation of emergency rescuing mode in mass burns, burn patients got a scientific and reasonable prehospital triage and treatment.
Mass burns; Prehospital care; Emergency treatment of severe burn
許悅.淺談突發(fā)公共事件中心理救援的相關(guān)問題[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(3):140-142.
10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.03.004
014010 包頭,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古燒傷醫(yī)學(xué)研究所
王凌峰,Email:wlf7413@vip.sina.com
2017-03-02)
(本文編輯:徐冰心)
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