中國與英國兩家醫(yī)院對急性創(chuàng)傷患者早期鎮(zhèn)痛治療比較

鄒秋平 Paul Ransom Samuel Freeman 曾漢強(qiáng) 陳文正 李劍強(qiáng)

·論著·

中國與英國兩家醫(yī)院對急性創(chuàng)傷患者早期鎮(zhèn)痛治療比較

鄒秋平1Paul Ransom2Samuel Freeman2曾漢強(qiáng)1陳文正1李劍強(qiáng)1

目的比較中國和英國對創(chuàng)傷患者早期鎮(zhèn)痛治療的方法和差異,以利于提高創(chuàng)傷患者的就診體驗(yàn)及提高創(chuàng)傷的救治水平。方法回顧性收集英國布賴頓和蘇塞克斯大學(xué)醫(yī)院急診科和東莞市人民醫(yī)院急診科2016年4月至2016年6月初步救治需要進(jìn)搶救室的創(chuàng)傷患者的資料,比較兩個(gè)不同醫(yī)院急診科使用止痛藥物種類及比例、患者的救治過程中的疼痛評分、搶救成功率。結(jié)果兩家醫(yī)院的患者在年齡、性別比例、致傷原因、到達(dá)急診科時(shí)GCS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但I(xiàn)SS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。布賴頓和蘇賽克斯大學(xué)醫(yī)院急診創(chuàng)傷患者以四肢和骨盆損傷為主,東莞市人民醫(yī)院急診患者則以頭頸部損傷為主。布賴頓和蘇賽克斯大學(xué)醫(yī)院急診創(chuàng)傷患者院前及院內(nèi)止痛藥物使用比例高,常用止痛藥物為撲熱息痛、嗎啡、氯胺酮、芬太尼；東莞市人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷患者使用止痛藥物比例低,院前未使用止痛藥物,院內(nèi)較常用止痛藥物為曲馬多、地佐辛、羅痛定、塞來昔布、洛芬待因。經(jīng)過鎮(zhèn)痛后,英國患者(布賴頓和蘇賽克斯大學(xué)醫(yī)院疼痛評分由5.37下降至2.68)疼痛評分下降較中國患者更為顯著(東莞市人民醫(yī)院疼痛評分由4.66下降至3.72)。兩家醫(yī)院的急診患者病死率比較接近,布賴頓和蘇賽克斯大學(xué)醫(yī)院為3.5%,東莞市人民醫(yī)院為3.6%。結(jié)論對創(chuàng)傷患者及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛能明顯降低患者的疼痛評分,改善患者的就醫(yī)體驗(yàn),更好體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷。

創(chuàng)傷; 鎮(zhèn)痛; 損傷嚴(yán)重程度評分

急性疼痛是創(chuàng)傷患者早期最直接、最主要的癥狀。疼痛已經(jīng)越來越被重視和認(rèn)知,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其列為繼呼吸、脈搏、血壓和體溫之后的第五大生命體征[1]。對創(chuàng)傷患者來說,疼痛是把雙刃劍,一方面疼痛能提示創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和損傷的類型,另一方面,疼痛能導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。有時(shí)病情惡化會(huì)導(dǎo)致機(jī)體各系統(tǒng)功能失調(diào)、免疫力降低直至危及生命。在急診科搶救的過程中,患者往往因?yàn)樘弁措y以配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行檢查和治療,進(jìn)而直接危及到患者的生命。所以在急診科,針對疼痛的處理是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。國外對創(chuàng)傷患者的止痛是非常重視的[3]。國內(nèi)創(chuàng)傷外科醫(yī)師對止痛藥的特點(diǎn)了解不大全面,文獻(xiàn)方面也很少有關(guān)于急性創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)痛治療報(bào)道。筆者有幸到英國進(jìn)行訪問學(xué)習(xí),發(fā)現(xiàn)在英國的院前急救人員及急診科醫(yī)師非常重視對創(chuàng)傷患者急性疼痛的處理,現(xiàn)將兩國兩家醫(yī)院的情況進(jìn)行對比,希望能改變我們的觀念,能更好地為患者服務(wù),提高我們的創(chuàng)傷救治水平。

資料與方法

一、數(shù)據(jù)收集

1.英國數(shù)據(jù)收集:英國從1989年開始建立了創(chuàng)傷審計(jì)和研究網(wǎng)絡(luò)(Trauma Audit and Research Network,TARN),目前它是歐洲最大的創(chuàng)傷登記系統(tǒng),病例納入標(biāo)準(zhǔn)需要滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一:(1)入院20 d內(nèi)死亡。(2)需要ICU治療。(3)需要轉(zhuǎn)到?？浦委?。(4)在醫(yī)院治療超過3 d。我們通過英國的同事從該數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)收集到2016年4月1日至2016年6月30日布賴頓和蘇塞克斯大學(xué)醫(yī)院急診科相關(guān)患者的數(shù)據(jù)。符合入選條件的英國布賴頓和蘇塞克斯大學(xué)醫(yī)院急診科患者172例,東莞市人民醫(yī)院急診科患者220例。布賴頓和蘇塞克斯大學(xué)醫(yī)院急診科患者的年齡(57.0±24.0)歲、東莞市人民醫(yī)院急診科患者的年齡(41.1±18.9)歲,布賴頓和蘇塞克斯大學(xué)醫(yī)院急診科患者的男女比例為52.9%∶47.1%,東莞市人民醫(yī)院急診科患者的男女比例為75.0%∶25.0%、布賴頓和蘇塞克斯大學(xué)醫(yī)院急診科患者在損傷原因、到達(dá)急診科時(shí)GCS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但I(xiàn)SS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.中國數(shù)據(jù)收集:由于國內(nèi)、廣東省內(nèi)及東莞市內(nèi)均沒有建立資料比較齊全的創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò),所以我們收集了東莞市人民醫(yī)院2016年4月1日至2016年6月30日的符合下列條件的創(chuàng)傷患者的相關(guān)數(shù)據(jù):(1)生命體征不穩(wěn)定、隨時(shí)會(huì)發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。(2)有可能導(dǎo)致肢體功能永久性障礙的患者。(3)需要緊急手術(shù)的患者。(4)需要到ICU或者?？七M(jìn)行治療的患者。(5)根據(jù)患者病情的需要,留院觀察需要超過3 d的患者。排除部分病情本身不需要繼續(xù)觀察、但不愿意離開醫(yī)院的患者。對相關(guān)患者的一般情況、受傷原因、GCS和ISS評分、疼痛評分、在院前急救過程中和急診科復(fù)蘇室過程中使用止痛藥物的情況、患者結(jié)局等進(jìn)行登記和統(tǒng)計(jì)。對相關(guān)患者的一般情況、受傷原因、GCS和ISS評分、疼痛評分、在院前急救過程中和急診科復(fù)蘇室過程中使用止痛藥物的情況、患者結(jié)局等進(jìn)行登記和統(tǒng)計(jì)。

二、數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析

采用微軟Excel 2007,數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件IBM SPSS 19.0,根據(jù)資料類別及研究目的采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

布賴頓和蘇賽克斯大學(xué)醫(yī)院急診患者以四肢和骨盆損傷為主,占53.0%,東莞市人民醫(yī)院急診患者則以頭頸部損傷為主,占68.6%(表2)。布賴頓和蘇賽克斯大學(xué)醫(yī)院院前常用止痛藥物為撲熱息痛和嗎啡,偶爾使用氯胺酮,院內(nèi)常用止痛藥物為嗎啡和芬太尼。東莞市人民醫(yī)院急診患者院前未使用止痛藥物,院內(nèi)常用止痛藥物為口服的洛芬待因和塞來昔布,局部注射羅哌卡因、肌注曲馬多、地佐辛和羅痛定(表3，4)。布賴頓和蘇賽克斯大學(xué)醫(yī)院院前及院內(nèi)使用止痛藥物后患者疼痛均有好轉(zhuǎn),東莞市人民醫(yī)院由于使用止痛藥物比例少,即使止痛后,患者疼痛評分仍較高(表5)。

兩家醫(yī)院的急診患者死亡率比較接近,布賴頓和蘇賽克斯大學(xué)醫(yī)院為3.5%,東莞市人民醫(yī)院為3.6%(表6)。

兩組患者年齡、男女比例、損傷原因、到達(dá)急診科時(shí)GCS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但I(xiàn)SS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

布賴頓和蘇賽克斯大學(xué)醫(yī)院急診患者以四肢和骨盆損傷為主,東莞市人民醫(yī)院急診患者則以頭頸部損傷為主。見表2。

表1 兩家醫(yī)院患者一般情況比較及GCS、ISS評分比較

注：括號內(nèi)數(shù)值為百分比

表2 損傷部位分布情況

注：括號內(nèi)數(shù)值為百分比

表3 布賴頓和蘇賽克斯大學(xué)醫(yī)院院前和院內(nèi)止痛藥物使用情況(例)

注:括號內(nèi)數(shù)值為百分比

表4 東莞市人民醫(yī)院院前院內(nèi)止痛藥使用情況(例)

注：括號內(nèi)數(shù)值為百分比

表5 患者疼痛評分比較

表6 創(chuàng)傷患者結(jié)局情況(例)

注：括號內(nèi)數(shù)值為百分比

討 論

兩組數(shù)據(jù)結(jié)果顯示國內(nèi)創(chuàng)傷患者早期鎮(zhèn)痛較少使用,診斷明確前止痛藥物在東莞市人民醫(yī)院院甚至整個(gè)中國的使用都比較少,主要原因如下:(1)擔(dān)心掩蓋病情導(dǎo)致誤診。(2)怕導(dǎo)致患者成癮或者導(dǎo)致一些過去有吸毒史的患者復(fù)吸,存在一定的法律風(fēng)險(xiǎn),有受到法律牽連的可能。(3)國家對止痛類藥物管控嚴(yán)格,部分藥物的使用時(shí)需要復(fù)印、簽署較多資料,需要和患方談話溝通,占用醫(yī)生較多時(shí)間和精力,讓醫(yī)師覺得麻煩。(4)擔(dān)心藥物的副作用,對部分患者既往病史不了解,部分藥物對呼吸和循環(huán)有影響。

國內(nèi)外兩家醫(yī)院對急性創(chuàng)傷止痛藥的區(qū)別:歐洲國家重視對疼痛的處理,在院前就開始使用止痛藥物[4],在急診科對創(chuàng)傷患者進(jìn)行疼痛管理也是一個(gè)需要研究和培訓(xùn)的課題[5],對合并胸部損傷的多發(fā)傷患者國外有推薦使用氯胺酮的報(bào)道[6]。布賴頓和蘇塞克斯大學(xué)醫(yī)院對于急性創(chuàng)傷的止痛,常常通過肌肉注射或者靜脈注射。常用的全身性鎮(zhèn)痛藥物為撲熱息痛和嗎啡,甚至有部分患者使用芬太尼。東莞市人民醫(yī)院對創(chuàng)傷的急性鎮(zhèn)痛使用比較慎重,而且大多數(shù)是在診斷明確后才進(jìn)行使用。常用肌肉注射藥物有羅通定、曲馬多、地佐辛,沒有使用靜脈注射的止痛藥,也沒有使用杜冷丁這樣的藥物。

急性鎮(zhèn)痛的效果及是否對患者的診斷有影響:對英國部分創(chuàng)傷患者,即使部分用強(qiáng)力止痛如芬太尼的患者,也不能達(dá)到完全的止痛效果。藥物的止痛效果與患者創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、既往有無使用止痛藥物、患者的體質(zhì)等都有一定的關(guān)系。筆者也觀察到,即使英國的患者使用了止痛藥物,但是對受傷部位進(jìn)行觸診時(shí),患者的疼痛感仍然明顯。所以，對創(chuàng)傷患者使用鎮(zhèn)痛藥物,只有我們定時(shí)查房時(shí)認(rèn)真查體,并不存在理論上因?yàn)橹雇此幵斐陕┰\的可能性。英國的創(chuàng)傷患者的早期常規(guī)檢查中包括腹部CT及增強(qiáng)掃描,而且床邊彩超可以隨時(shí)由臨床醫(yī)師所用。而東莞市人民醫(yī)院對CT等大型昂貴設(shè)備的使用及增強(qiáng)CT掃描有所限制,急診科也沒有配備床邊彩超設(shè)備。國內(nèi)醫(yī)師都沒有要求會(huì)掌握使用彩超等設(shè)備。

創(chuàng)傷性疼痛對生理的影響及兩家醫(yī)院科室使用情況差異原因分析:急性創(chuàng)傷疼痛由組織損傷引起,可引起應(yīng)激反應(yīng),可造成傷員焦慮煩躁,劇痛可興奮交感神經(jīng),對伴有高血壓、冠脈供血不足的患者極為不利,劇烈的深部疼痛有時(shí)可引起交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能紊亂,使血壓下降、脈率減慢,甚至發(fā)生休克。另外,胸腹部創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛還影響呼吸,疼痛會(huì)導(dǎo)致患者呼吸淺快,肺活量、潮氣量和功能殘氣量均降低,肺泡/通氣比值下降,易產(chǎn)生低氧血癥。急性疼痛誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)可改變血液黏稠度,使血小板黏附功能增強(qiáng),纖溶功能降低,使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài),促進(jìn)血栓形成。英國急診常用的嗎啡、芬太尼、可待因等雖然具有成癮性,但僅用于急性創(chuàng)傷劇痛的患者,符合條件的患者都能得到相應(yīng)的止痛藥物治療,只要符合指南,相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員不用承擔(dān)任何法律風(fēng)險(xiǎn),也沒有繁瑣的程序。而國內(nèi)由于擔(dān)憂成癮和藥物濫用,所以臨床上使用該類藥物時(shí)非常不方便,通常需要復(fù)印病歷、患者身份證、診斷證明、與患者及家屬談話并簽署知情同意書、開專門的麻醉藥品處方。對于繁忙的、爭分奪秒搶救患者的急診科醫(yī)師來說,完成和收集這些資料是一件耗費(fèi)時(shí)間和精力的工作,這也是導(dǎo)致國內(nèi)創(chuàng)傷患者急性止痛效果差、對患者人文關(guān)懷不夠的原因。

及時(shí)止痛不造成誤診漏診的原因分析:英國的創(chuàng)傷患者在院前就已經(jīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛,到達(dá)院內(nèi)后,即使在沒有明確診斷的情況下,如果患者疼痛,仍然使用止痛藥物,與其全面、及時(shí)的檢查是分不開的。(1)符合進(jìn)入創(chuàng)傷程序的患者,都會(huì)進(jìn)行頭、頸、胸、腹的CT平掃加腹部的CT增強(qiáng)掃描,而且使用的是非常先進(jìn)的CT檢查設(shè)備,掃描快速,成像清晰。(2)急診科床邊配備彩超設(shè)備,隨時(shí)可以進(jìn)行胸腹部超聲檢查。而國內(nèi)擔(dān)心使用止痛藥后影響病情的觀察和診斷,與急診醫(yī)療設(shè)備資源不足,如CT設(shè)備不夠先進(jìn)、腹部增強(qiáng)CT掃描不是常規(guī)項(xiàng)目、沒有隨時(shí)可以使用的床邊超聲設(shè)備,而且臨床醫(yī)師大多沒有經(jīng)過超聲培訓(xùn),不能自己使用該設(shè)備。另外,醫(yī)師還需要考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況、避免發(fā)生醫(yī)療糾紛等醫(yī)療以外的因素有關(guān)。

兩家醫(yī)院雖然在患者的年齡、性別比例、損傷原因方面有明顯差異,但I(xiàn)SS評分方面具有可比性,所以在患者的搶救成功率方面仍然是具有一定的可比性。但在其他方面的比較只能采用描述性統(tǒng)計(jì)或者采用組內(nèi)前后的對比,從理論上來說,老年患者由于各個(gè)器官系統(tǒng)功能比年輕人有所下降,耐受力更差,在相似的損傷程度情況下,更容易器官功能不全甚至死亡,但兩組患者的死亡率無明顯差異,或許及時(shí)進(jìn)行止痛也是提高搶救成功率的原因之一。另外,及時(shí)關(guān)注患者的就醫(yī)體驗(yàn),及時(shí)止痛,也說明英國非常重視人文關(guān)懷。隨著國內(nèi)老齡化的趨勢越來越明顯,及時(shí)選擇性吸收英國相關(guān)的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)及技術(shù),及時(shí)調(diào)整關(guān)于急性創(chuàng)傷患者應(yīng)用嗎啡等鎮(zhèn)痛藥方面的限制政策作出相應(yīng)調(diào)整應(yīng)該是非常有必要的。

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ComparisonofpainreliefforacutetraumaticpatientsatearlystagebetweentwohospitalsinChinaandtheUK

ZouQiuping1,PaulRansom2,SamuelFreeman2,ZengHanqiang1,ChenWenzheng1,LiJianqiang1.

1EmergencySurgery,DongguanPeople’sHospital,Dongguan523059,China;2EmergencyDepartment,BrightonandSussexUniversityHospitalAccidentandtheUK

ZouQiuping,Email:zouqiuping88@126.com;PaulRansom,Email:pransom@mistral.co.uk

ObjectiveTo compare pain relief treatments for traumatic patients at the early stage between two hospitals in China and the UK, and to improve the experience of patients and treatment level.MethodsReview of data collected from emergency departments of Britain’s Brighton and Sussex University hospital and Dongguan People’s Hospital from April 2016 to June 2016 at the beginning of trauma patient treatment need to step into the resuscitation room in accident and emergency department, and to compare of the type and proportion pain medications, the pain score in trement, the success rate of rescue in two hospitals.ResultsThere was no significant difference in ISS score between the two hospitals (P>0.05), but there were significant differences in age, gender ratio, cause of injury, and GCS score in emergency department in two hospitals (P<0.05). Trauma patients with limbs and pelvic injury was common in Brighton and Sussex University hospital emergency department, and patients with head and neck injuries was common in Dongguan People’s Hospital emergency department. A high proportion of using analgesic drugs in pre-hospital and in-hospital trauma patients was observed in emergency department of Brighton and Sussex University hospital, and common analgesic drugs were paracetamol, morphine, ketamine and fentanyl. A low proportion of using analgesic drugs in in pre-hospital and in-hospital trauma patients was observed in emergency department of Dongguan People’s Hospital, and common analgesic drugs were dezocine and tramadol Rotundine, celecoxib, Lo Finn Den. After analgesia, pain index of patients in Brighton and Sussex University hospital was significantly lower than that ofDongguan People’s Hospital.ConclusionFor patients with trauma Analgesia for trauma patients in a timely manner can significantly reduce the pain score of patients, improve the patient’s medical experience, reflect the humanistic care of patients.

Trauma; Analgesia; Injury severity score

鄒曉東,冷俊嶺,潘剛,等.馬拉松運(yùn)動(dòng)性中暑患者心肌損害與炎癥反應(yīng)的關(guān)系[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(3):-.[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(3):147-151.

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.03.006

523059 東莞市人民醫(yī)院急診外科1;英國布賴頓和蘇塞克斯大學(xué)醫(yī)院急診科2

鄒秋平,Email:zouqiuping88@126.com;Paul Ransom,Email:pransom@mistral.co.uk

2017-04-04)

(本文編輯:李建忠)