心肺復(fù)蘇研習(xí)系列之一:正確認(rèn)識(shí)CPR

馮庚

·專(zhuān)家論壇·

心肺復(fù)蘇研習(xí)系列之一:正確認(rèn)識(shí)CPR

馮庚

心肺復(fù)蘇CPR(cardiac pulmonary resuscitation)是心肺復(fù)蘇諸多內(nèi)容中的最重要的技術(shù),它有三項(xiàng)內(nèi)容——胸外心臟按壓、開(kāi)放呼吸道和人工呼吸(CAB)。而不包括電擊除顫、氣管插管及用藥等,故應(yīng)將CPR譯為“基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇”更為合適,請(qǐng)不要將CPR與心肺復(fù)蘇混淆。

在近年來(lái)的心肺復(fù)蘇相關(guān)研究進(jìn)展中,CPR的作用逐步得到深入認(rèn)識(shí)。心肺復(fù)蘇的目的是為心搏驟?；颊咧亟ㄓ醒跹貉h(huán),而多數(shù)情況下這個(gè)目的只有通過(guò)CPR才能實(shí)現(xiàn)。因此，CPR在心肺復(fù)蘇中的地位和作用是無(wú)可替代的。正如美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2013年的CPR共識(shí)指出的:CPR是挽救生命的干預(yù)措施,是心搏驟?；颊邚?fù)蘇的“基石”[1]。筆者就CPR的特點(diǎn)進(jìn)行探討。

一、CPR是一項(xiàng)大眾可以實(shí)施的醫(yī)學(xué)技能

絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)技能都僅限于醫(yī)務(wù)人員使用,而CPR不僅用于醫(yī)務(wù)人員,而且能夠讓非醫(yī)學(xué)背景的大眾使用。特別是心搏驟停發(fā)生后,由于醫(yī)務(wù)人員無(wú)法在數(shù)分鐘內(nèi)到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場(chǎng),故患者的命運(yùn)多掌握在他或她身邊的旁觀者手中。由于缺乏醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),作為非醫(yī)務(wù)人員的旁觀者往往不知道怎樣做,或者雖然知道“怎樣做”,但不知道怎樣“做得好”。大量的事實(shí)說(shuō)明,很多人雖然實(shí)施了CPR,但實(shí)施的是不規(guī)范的CPR,其結(jié)果使患者仍然無(wú)法逃脫死亡的命運(yùn)。

二、CPR是低效率的技術(shù)

CPR是一項(xiàng)低效率的搶救方法。文獻(xiàn)報(bào)道,即使操作者完全按照指南的要求實(shí)施CPR,也只能為患者的心臟提供平時(shí)正常血流的10%～30%,給大腦提供平時(shí)血流量的30%～40%[2-3]。幸運(yùn)的是盡管是低效供血,仍然可以勉強(qiáng)滿足患者心腦代謝的最低需要。但是,如果復(fù)蘇者的CPR動(dòng)作未能達(dá)到指南規(guī)定按壓的各項(xiàng)指標(biāo),就無(wú)法為患者提供起碼的心輸出量了,這是長(zhǎng)期以來(lái)導(dǎo)致世界范圍內(nèi)復(fù)蘇成功率如此低下的主要原因之一。因此，必須強(qiáng)調(diào)CPR的規(guī)范操作,盡可能為患者提供高質(zhì)量的CPR。

三、CPR易學(xué)會(huì)但又難以真正掌握

CPR的技術(shù)并不復(fù)雜,任何一個(gè)有心肺復(fù)蘇培訓(xùn)經(jīng)歷的人都有此體會(huì):任何成人只要智商正常,無(wú)論是否受過(guò)教育,哪怕他(或她)不識(shí)字,都可以在數(shù)十分鐘內(nèi)學(xué)會(huì)CPR,這一點(diǎn)毋庸置疑。

與此同時(shí),CPR又是最難真正掌握的技能,這一點(diǎn)同樣毫無(wú)疑問(wèn)。2016年6月29日晚上,年僅34歲的某大型虛擬社區(qū)的副主編在地鐵里突然發(fā)生心搏驟停,意識(shí)喪失,就地摔倒。在場(chǎng)人員雖然為其實(shí)施了CPR,但通過(guò)視頻回放我們看到,急救者的CPR存在諸多問(wèn)題,比如最重要的心臟按壓,急救人員總共按壓了56次,用時(shí)不到2 min……。如此低質(zhì)量的CPR,怎能讓患者擺脫死亡的命運(yùn)？類(lèi)似情況不勝枚舉,全世界范圍內(nèi),無(wú)論是受過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員,還是無(wú)醫(yī)療背景的急救志愿者,能夠真正掌握并熟練運(yùn)用CPR的人少之又少。

四、CPR需要經(jīng)?！盎貭t”

遺忘是人類(lèi)的一種正常的自然現(xiàn)象,對(duì)CPR也不能例外。CPR是一項(xiàng)“熟練工種”,需要經(jīng)常應(yīng)用、練習(xí)才行,否則就會(huì)不可避免地發(fā)生遺忘。由于臨床上發(fā)生心搏驟停的相對(duì)概率并不高,不是每個(gè)人都會(huì)經(jīng)常碰上心搏驟?；颊?甚至有的人一輩子都用不上CPR,因此絕大部分人受過(guò)培訓(xùn)、考核合格的急救者便不可避免地將CPR技能部分或全部遺忘,即使你是急救醫(yī)師也不會(huì)例外。文獻(xiàn)報(bào)道,如果不經(jīng)常使用這些技能,經(jīng)培訓(xùn)獲取的技能,會(huì)在6～12個(gè)月內(nèi)迅速退化[4]。還有研究表明,首次培訓(xùn)后短至3個(gè)月基本救命術(shù)(basic life support,BLS)技能就會(huì)退化。因此我們必須充分意識(shí)到這一點(diǎn)。

最近的證據(jù)表明,經(jīng)常對(duì)CPR技能進(jìn)行短期“回爐”,就可以防止復(fù)蘇技能的退化[5]。目前國(guó)際上(BLS)的標(biāo)準(zhǔn)復(fù)訓(xùn)期是每2年一次,但CPR知識(shí)和技能在首次培訓(xùn)后會(huì)迅速衰減。越來(lái)越多的證據(jù)表明,每?jī)赡赀M(jìn)行一次基礎(chǔ)和高級(jí)生命支持的培訓(xùn)和再認(rèn)證,對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)是不夠的,但理想的再培訓(xùn)時(shí)間尚未確定[6]。2015年國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南更新建議,對(duì)于經(jīng)常從事急救的醫(yī)護(hù)人員,不應(yīng)局限于每2年才進(jìn)行知識(shí)更新,應(yīng)該增加培訓(xùn)的頻度,以提高CPR操作的熟練性[6]。我們也應(yīng)該定期對(duì)既往培訓(xùn)的學(xué)員實(shí)施“回爐”培訓(xùn)及認(rèn)證,甚至將CPR作為終生培訓(xùn)的內(nèi)容。

五、關(guān)于單純CPR

相對(duì)于傳統(tǒng)CPR,單純CPR也稱(chēng)為“只需動(dòng)手的CPR(hands-only-CPR,HO-CPR；compression CPR)”,指急救者實(shí)施HO-CPR時(shí)不用為患者實(shí)施人工呼吸,只要做心臟按壓就行。2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南提出了非醫(yī)務(wù)人員的急救志愿者可以實(shí)施HO-CPR[7],即僅僅施以“單純連續(xù)胸外按壓”用于現(xiàn)場(chǎng)心搏驟停患者的搶救,這是對(duì)全世界的復(fù)蘇者已經(jīng)實(shí)施了50余年的CPR技術(shù)做出的重大改變。這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用源于以下理由:(1)不少急救者不愿意實(shí)施傳統(tǒng)CPR,故導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)CPR的依從性差:心搏驟停發(fā)生后,患者身邊的人能否為其實(shí)施心肺復(fù)蘇,是決定患者能否生存的重要一環(huán)。一項(xiàng)對(duì)共納入了142 740例患者的79項(xiàng)研究的大型系統(tǒng)回顧研究表明,旁觀者實(shí)施心肺復(fù)蘇把生存率從3.9%提升到16.1%[8],由此可見(jiàn)旁觀者及時(shí)實(shí)施的CPR是多么重要。但是CPR問(wèn)世以來(lái),都是以開(kāi)放呼吸道、人工呼吸和心臟按壓組合的方式實(shí)施。但這種傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法在非醫(yī)務(wù)人員的急救者中實(shí)施的并不盡如人意。特別是口對(duì)口人工呼吸,由于急救者需要與病人做口腔的“親密接觸”,這難免使一些急救者望而卻步。其結(jié)果是很多患者因得不到及時(shí)的CPR進(jìn)而喪失了生命。文獻(xiàn)報(bào)道,只有不到1/3的心搏驟?；颊呓邮芰藗鹘y(tǒng)CPR,而目擊者主動(dòng)實(shí)施傳統(tǒng)CPR者<20%[9]。急救志愿者不愿意進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸的顧慮,多為對(duì)疾病傳染的恐懼[10]以及對(duì)CPR醫(yī)學(xué)原理的認(rèn)識(shí)不足。而HO-CPR則“只需動(dòng)手,不用動(dòng)口”,故減輕了急救者的顧慮,這樣可以讓更多的目擊者愿意參與挽救生命的復(fù)蘇搶救,提高了目擊者現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施心肺復(fù)蘇的依從性和可行性[11],從而使更多的患者獲救。(2)HO-CPR在技術(shù)原理上是可行的:HO-CPR由于省略了人工呼吸這一程序,那么供氧問(wèn)題怎么解決呢？這樣會(huì)不會(huì)影響復(fù)蘇質(zhì)量？其結(jié)論可能是不必?fù)?dān)心。心臟按壓的原理是胸泵和心泵共同形成的。由于按壓時(shí)患者胸廓下陷,可增加胸腔內(nèi)壓,使肺內(nèi)氣體排出體外,放松時(shí)胸廓復(fù)原產(chǎn)生的吮吸作用使氧氣進(jìn)入體內(nèi),故按壓可以在一定程度上起到通氣作用。2000年以來(lái),多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究支持了上述觀點(diǎn),如一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)麻醉的豬誘導(dǎo)其發(fā)生心室顫動(dòng),并將實(shí)驗(yàn)的豬分為2組,A組為單純持續(xù)按壓組,B組為按壓/通氣組。4 min后對(duì)這兩組豬實(shí)施復(fù)蘇,然后觀察12 min后2組豬的每分鐘通氣量、按壓/血流比值、冠狀動(dòng)脈灌注壓、氧分壓。結(jié)果表明:A、B兩組在12 min內(nèi)的氧分壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且A組的冠狀動(dòng)脈灌注壓顯著好于B組[12]。有研究認(rèn)為,接受了HO-CPR的患者的生存率比接受傳統(tǒng)CPR的患者高出了1倍[13]。另2項(xiàng)研究認(rèn)為，接受HO-CPR的患者與接受傳統(tǒng)CPR的病人的心肺復(fù)蘇效果相似[14]。由此看出HO-CPR是可行的。(3)提前了循環(huán)啟動(dòng)時(shí)間,增加了心臟按壓分?jǐn)?shù)(CCF):心臟按壓是血液循環(huán)的動(dòng)力,大量研究證明,盡快啟動(dòng)血液循環(huán),且實(shí)施持續(xù)的心臟按壓是復(fù)蘇成功的決定性因素之一。一旦按壓停止,循環(huán)就會(huì)中斷。特別是在心肺復(fù)蘇開(kāi)始的10～15 min內(nèi),縮短心臟按壓的技術(shù)將有助于改善患者的預(yù)后[9]。而復(fù)蘇時(shí)人工呼吸通常與人工循環(huán)的沖突有時(shí)是不可避免的,文獻(xiàn)報(bào)道,實(shí)施口對(duì)口人工呼吸時(shí),腦和冠脈的灌注壓幾乎是不存在的[15-16]。從這個(gè)角度看,不實(shí)施口對(duì)口人工呼吸有利于患者腦和心臟的血液灌注。(4)簡(jiǎn)化了CPR的內(nèi)容,利于調(diào)度員進(jìn)行CPR電話指導(dǎo):由于專(zhuān)業(yè)急救人員很難在數(shù)分鐘內(nèi)到達(dá)心搏驟?，F(xiàn)場(chǎng),而多數(shù)非醫(yī)學(xué)背景的急救者并未接受過(guò)CPR培訓(xùn),故心搏驟停發(fā)生后,急救醫(yī)療系統(tǒng)的調(diào)度員通過(guò)電話對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的非醫(yī)務(wù)人員的急救者進(jìn)行CPR操作方法指導(dǎo)非常重要,這種復(fù)蘇方式稱(chēng)為電話指導(dǎo)CPR,即TCPR。但是,由于傳統(tǒng)CPR的操作方法相對(duì)復(fù)雜,調(diào)度員通過(guò)電話口述讓現(xiàn)場(chǎng)的急救者做好CPR并不容易。而HO-CPR則簡(jiǎn)化了復(fù)蘇的程序和內(nèi)容,使調(diào)度人員容易闡述清楚,使現(xiàn)場(chǎng)的急救人員操作更加容易。

一項(xiàng)納入了2 334 例院外心搏驟停患者的大型研究表明,接受了調(diào)度員電話指導(dǎo)HO-CPR的患者,其停搏中位時(shí)間由未接受TCPR患者的256 s下降至212 s(復(fù)蘇時(shí)間提前了),結(jié)果使接受了TCPR患者的生存率顯著高于未接受TCPR的患者[17]。Hallstrom等[18]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí),調(diào)度員通過(guò)電話指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)的非專(zhuān)業(yè)急救者實(shí)施HO-CPR比傳統(tǒng)CPR具有更強(qiáng)的操作性,單純HO-CPR組有81%的急救者完成了指令,而傳統(tǒng)CPR組只有62%的急救者完成了操作[18],TCPR組的電話指導(dǎo)時(shí)間較傳統(tǒng)CPR組縮短了1.4 min。

盡管2010年及2015年復(fù)蘇指南提出了HO-CPR可以用于非醫(yī)務(wù)人員的急救者,但沒(méi)有廢除傳統(tǒng)的CPR方法。說(shuō)明單純CPR只能起到部分通氣的作用,還不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)CPR。尤其對(duì)缺氧性心搏驟停(如溺水、自縊、呼吸道堵塞、支氣管哮喘、阿片類(lèi)毒品及安眠藥中毒等)和非目擊下心搏驟停的患者,實(shí)施復(fù)蘇時(shí)不適合使用HO-CPR。此外，兒童和嬰兒的心搏驟停都是缺氧引起,國(guó)際紅十字會(huì)聯(lián)合會(huì)2016年急救與復(fù)蘇指南指出:對(duì)嬰兒和兒童患者均應(yīng)實(shí)施人工呼吸[8]。上述患者需要切實(shí)的人工通氣供氧,否則將影響復(fù)蘇的成功率。

六、CPR的黃金時(shí)間

很多文獻(xiàn)指出,CPR的實(shí)施越早越好,CPR開(kāi)始的最佳時(shí)間應(yīng)在4 min之內(nèi),在這個(gè)時(shí)間內(nèi)開(kāi)始復(fù)蘇,患者生還的可能性最大。這就是所謂的CPR的黃金時(shí)間。CPR啟動(dòng)越晚,復(fù)蘇效果越差。這種說(shuō)法有道理嗎？

由于腦組織是一個(gè)高度需氧的器官,人的心輸出量的1/5是供應(yīng)腦組織的,遺憾的是腦組織無(wú)氧氣儲(chǔ)備,其氧氣供應(yīng)全部來(lái)自于時(shí)刻運(yùn)行的血液循環(huán)。一旦血液循環(huán)停止,腦就立即失去了血液供應(yīng),處在缺氧狀態(tài)。常溫(25℃)下心搏驟停發(fā)生3 s之后患者感到頭暈；4 s出現(xiàn)黑朦,10 s后腦組織氧儲(chǔ)備耗盡,只能進(jìn)行無(wú)氧代謝；20 s后發(fā)生心源性腦缺血綜合征,表現(xiàn)為抽搐、意識(shí)喪失和腦電活動(dòng)消失；30～45 s后瞳孔散大；1 min后呼吸停止,大小便失禁；4 min后腦組織內(nèi)的葡萄糖耗盡,無(wú)氧代謝停止,5 min后腦組織內(nèi)的ATP枯竭,腦神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害,10 min后腦細(xì)胞基本死亡。在大多數(shù)情況下,4 min是常溫下人的大腦對(duì)完全缺氧的耐受極限,超過(guò)了這個(gè)時(shí)間腦組織就會(huì)因缺氧而發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的壞死。因此,心搏驟停的有效搶救時(shí)間有著嚴(yán)格的、殘酷的限制。黃金4 min的說(shuō)法無(wú)疑是正確的。

但是,4 min是一個(gè)象征性的模糊概念,并不是那么準(zhǔn)確。也就是說(shuō)4 min是相對(duì)的，相對(duì)于患者所處的環(huán)境溫度和體溫。環(huán)境溫度越高,體溫越高,人的腦組織代謝越快,需氧越多。一旦供氧中斷,患者耐受的時(shí)間就越短,發(fā)生壞死越快。反之,患者所處的環(huán)境溫度越低,體溫越低,腦組織代謝越慢,需氧越少,供氧中斷時(shí)耐受的時(shí)間就越長(zhǎng),發(fā)生壞死越慢。體溫每降低1℃,可使腦代謝率降低6%左右[19]。

因此，溫度是決定復(fù)蘇黃金時(shí)間的重要因素,在炎炎夏日,心搏驟?；颊咄鶊?jiān)持不了4 min。反之在低溫下發(fā)生心搏驟停,患者耐受的時(shí)間往往超過(guò)4 min。筆者曾搶救一例溺水心搏驟停的9歲女孩[20],患者是某游泳學(xué)習(xí)班的學(xué)員,訓(xùn)練結(jié)束,清點(diǎn)人數(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)少一人,隨即下水找人并呼叫“120”。筆者到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)孩子已被撈出,當(dāng)時(shí)患者無(wú)意識(shí)及心搏呼吸,全身青紫,正在接受救生員的CPR。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇,患者恢復(fù)了呼吸和心搏,并被送往醫(yī)院。后經(jīng)隨訪得知,患者住院1周后康復(fù)出院,無(wú)任何后遺癥?；颊吣缢畷r(shí)間不詳,但肯定大大超過(guò)了4 min。成功復(fù)蘇原因分析,游泳池冰涼的水溫是重要的因素之一。因此對(duì)低溫狀態(tài)下的心搏驟?；颊?不要輕易放棄搶救,他(她)們可能還有生還希望！

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2017-05-07)

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