突發(fā)群體性氯氣泄漏事故現(xiàn)場衛(wèi)生應(yīng)急救援處置與臨床救治專家共識(2017)

中國研究型醫(yī)院學(xué)會衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)專業(yè)委員會 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會災(zāi)害醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會

·專家共識·

突發(fā)群體性氯氣泄漏事故現(xiàn)場衛(wèi)生應(yīng)急救援處置與臨床救治專家共識(2017)

中國研究型醫(yī)院學(xué)會衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)專業(yè)委員會 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會災(zāi)害醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會

氯氣是一種有強(qiáng)烈刺激性的有毒氣體,被廣泛應(yīng)用于化學(xué)和塑料工業(yè)中,造紙和紡織業(yè)以其作為漂白劑,液態(tài)氯還被廣泛用于日常生活消毒和清潔劑。吸入一定量的氯氣會引起全身性中毒反應(yīng),引發(fā)以呼吸道損傷為主的多系統(tǒng)急慢性損害[1],可在短時(shí)間內(nèi)造成化學(xué)性肺水腫,甚至危及患者生命。在我國,因氯氣泄漏造成的群體性中毒事故時(shí)有發(fā)生,給國家財(cái)產(chǎn)和人民的生命安全造成巨大的損失和威脅,直接影響正常的生產(chǎn)、生活秩序和社會安全[2-3]。如何在實(shí)際衛(wèi)生應(yīng)急救援工作中采取有效的措施成功處置各類氯氣泄漏事故,已成為擺在我們面前的一道難題。為此,中國研究型醫(yī)院學(xué)會衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)專業(yè)委員會與中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會災(zāi)害醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會從臨床實(shí)際出發(fā),結(jié)合參與搶救的多次重大突發(fā)群體性氯氣泄露事故現(xiàn)場應(yīng)急救援經(jīng)驗(yàn),制定了本專家共識,以規(guī)范和指導(dǎo)衛(wèi)生應(yīng)急與醫(yī)護(hù)人員在突發(fā)群體性氯氣泄露事故發(fā)生時(shí)對患者采取正確的緊急處置,為搶救患者生命贏得時(shí)間,以挽救更多危重病患者的生命。

一、概述

(一)氯氣的理化性質(zhì)

氯氣化學(xué)式為Cl2(分子量為70.91),在常溫常壓下為黃綠色有強(qiáng)烈刺激性氣味的劇毒氣體。其相對密度1.47(0℃,369.77 kPa),熔點(diǎn)-101℃,沸點(diǎn)-34.5℃,蒸氣密度2.49,蒸氣壓506.62 kPa(5 atm,10.3℃),在高壓下氯氣液化為液氯,可溶于水和堿溶液。氯氣在高熱下可與一氧化碳作用,生成光氣；與水反應(yīng)可產(chǎn)生次氯酸和鹽酸。氯氣本身并不可燃,但可助燃。在日光下與易燃?xì)怏w混合,或與許多其他易燃物質(zhì)反應(yīng),均可引發(fā)燃燒爆炸。

(二)氯氣的危害及侵入途徑

氯氣中毒有突發(fā)性、群體性、隱匿性、快速性和高度致命性的特點(diǎn)[4-6],急性氯氣中毒多由意外事故所致。《危險(xiǎn)貨物品名表》GB12268-1990中規(guī)定的危險(xiǎn)貨物編號(簡稱危規(guī)號)為23002[7]。各種動物一次吸入368～2 900 mg/m3的氯氣30～60 min均可引起死亡；嚙齒類動物一次吸入29～87 mg/m3的氯氣數(shù)小時(shí)即可引起明確的不良反應(yīng),使死亡率增高。較低濃度氯氣接觸中毒主要作用于眼和上呼吸道,高濃度時(shí)還可作用于下呼吸道,極高濃度時(shí)刺激迷走神經(jīng)引起反射性呼吸和心搏驟停[8-9]。

人對氯的嗅覺閾濃度為0.06 mg/m3,濃度達(dá)到3 mg/m3時(shí)刺激明顯,>11.6 mg/m3時(shí)不可耐受,暴露于120～180 mg/m3濃度的氯氣環(huán)境下30～60 min可引起中毒性肺炎和肺水腫,濃度為3 000 mg/m3時(shí)吸入數(shù)口可危及生命,濃度達(dá)到30 000 mg/m3時(shí)即使用一般過濾式防毒面具也無防護(hù)作用[10]。

二、氯氣中毒的特征

(一)急性中毒損害

急性氯氣中毒主要因呼吸道吸入較高濃度的氯氣所致,是以呼吸系統(tǒng)損害為主的急性病變,吸入后迅速發(fā)病,通常無潛伏期。

氯氣濃度為3～9 mg/m3時(shí)吸入者可迅速發(fā)病,立即出現(xiàn)眼和上呼吸道刺激反應(yīng),如羞明、流淚、咽痛、嗆咳、咳少量痰等,很快患者便咳嗽加劇,出現(xiàn)胸悶、氣急、胸骨后疼痛、呼吸困難或哮喘樣發(fā)作等癥狀；有時(shí)伴有惡心、嘔吐、腹脹、上腹痛等消化系統(tǒng)癥狀,或頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。濃度為120～180 mg/m3時(shí),吸入者可在1 h內(nèi)(少數(shù)患者于12 h內(nèi))出現(xiàn)肺水腫,表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸頻率增加、口唇發(fā)紺、心動過速、咳白色或粉紅色或血性泡沫痰、頑固性低氧血癥等；肺部聽診可聞及干、濕啰音或哮鳴音。濃度為300 mg/m3時(shí)吸入少許,可能造成致命損害:由于呼吸道黏膜內(nèi)末梢感受器受吸入氯氣刺激,可致呼吸道平滑肌反射性攣縮而加劇通氣障礙,甚至喉頭痙攣窒息死亡或陷入昏迷,出現(xiàn)腦水腫或中毒性休克；有時(shí)還可引起迷走神經(jīng)反射性心搏驟停而發(fā)生電擊式猝死[11]。國內(nèi)有因氯氣致支氣管黏膜壞死脫落后出現(xiàn)短暫窒息,呼吸停止達(dá)6次的病例報(bào)道。少數(shù)重癥者可發(fā)生肺部感染、上消化道出血、氣胸及縱隔氣腫等并發(fā)癥。

液氯或高濃度氯氣還可引起雙眼角、結(jié)膜損傷和皮膚暴露部位灼傷。

(二)慢性中毒與遠(yuǎn)期損害[12]

經(jīng)常接觸氯氣者可有上呼吸道、眼結(jié)膜及皮膚的刺激癥狀以及慢性牙齦炎、慢性咽炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫等的發(fā)病率增高,對深部小氣道也可有一定影響[13]。心電圖異常率也顯著增高,主要表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇性心律不齊與傳導(dǎo)阻滯等,少數(shù)可致心肌損害。接觸者也常訴疲乏、頭昏等神經(jīng)衰弱綜合征及類似胃炎的癥狀。有的可見鼻黏膜潰瘍、嗅覺功能下降和牙齒酸蝕現(xiàn)象。皮膚暴露部位可有燒灼發(fā)癢感,也可發(fā)生痤瘡樣皮疹或皰疹臨床表現(xiàn)。

急性氯氣中毒患者還可遺留有肺氣腫、支氣管炎、支氣管哮喘、肺活量及肺彌散功能下降、氣道阻力增加等后遺癥。部分表現(xiàn)為反映性氣道功能不全綜合征(reflected airway dysfunction syndrome,RADS),再次接觸氯氣或其他刺激性煙氣易誘發(fā)哮喘。后遺癥的程度及持續(xù)時(shí)間與當(dāng)時(shí)中毒嚴(yán)重程度、治療情況,以及患者有無吸煙史及哮喘史等因素有關(guān)[14]。

(三)氯氣中毒的臨床表現(xiàn)

按照臨床表現(xiàn)與檢查,一般將氯氣中毒分為輕度中毒、中度中毒和重度中毒3類,還有一部分列為刺激反應(yīng)。

1.刺激反應(yīng):一般將一過性眼和上呼吸道黏膜刺激癥狀、肺部無陽性體征或偶有散在性干啰音及胸部X線片表現(xiàn)無異常者歸為此類。即患者的眼睛和上呼吸道粘膜出現(xiàn)輕度刺激癥狀,具體表現(xiàn)為畏光、流淚、咽部不適、刺激性咳嗽等[15],一般于接觸中毒后24 h恢復(fù),輔助檢查胸部X線片正常。

2.輕度中毒:肺部聽診聞及散在性干、濕啰音或哮喘音；胸部X線片表現(xiàn)無異?；蛴蟹渭y理改變者。主要表現(xiàn)為支氣管炎和支氣管周圍炎,有咳嗽及少量咳痰、胸悶、頭昏、頭痛等癥狀；兩肺有干啰音或哮鳴音,可有少量濕啰音；胸部X線片見兩肺葉肺紋理增多、增粗、模糊。

3.中度中毒:有咳嗽、可有少量咳痰、喘息、咽痛、聲音嘶啞、頭痛、惡心嘔吐、胸悶、胸痛等癥狀；兩肺有干啰音或哮鳴音,可有少量濕啰音；胸部X線片示兩肺紋理增多、增粗、模糊或紊亂,或散布點(diǎn)、片狀或云絮狀、棉球樣或蝶翼狀陰影及肺門改變、肺野有毛玻璃樣改變。主要表現(xiàn)為支氣管炎和支氣管周圍炎；血?dú)夥治鍪竞粑詨A中毒、呼吸性或代謝性或混合性酸中毒,心電圖檢查可呈心動過速、傳導(dǎo)阻滯、短暫性心律失常、ST-T波改變等異常表現(xiàn)。有多導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背抬高,心率達(dá)130～150次/min,顯示心肌缺血的病例報(bào)告。

4.重度中毒:咳嗽、咯大量白色或粉紅色泡沫痰,呼吸困難、胸部緊束感、明顯發(fā)紺,有的表現(xiàn)為嚴(yán)重窒息或中、重度昏迷；兩肺有彌漫性濕啰音。當(dāng)臨床癥狀進(jìn)一步加重,出現(xiàn)呼吸窘迫、明顯發(fā)紺,胸部X線片符合彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺水腫征象[16]；或血?dú)夥治鍪綪aO2/FiO2≤6.6 kPa(200 mmHg),符合急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)者；或出現(xiàn)嚴(yán)重窒息、氣胸、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥者,均可列為重度中毒。

(四)氯氣中毒致急性化學(xué)性肺水腫[17-18]

1.氯氣中毒致化學(xué)性肺水腫的機(jī)制[19]

氯氣一般經(jīng)由呼吸道吸入,在生理?xiàng)l件下(pH值7.4,37℃)與水反應(yīng)產(chǎn)生的次氯酸和鹽酸是引起呼吸系統(tǒng)損害的主要物質(zhì)。次氯酸可以穿透細(xì)胞膜,破壞膜的完整性、通透性及肺泡壁的氣-血、氣-液屏障,使大量液體滲透至組織,引起眼、呼吸道粘膜炎性水腫、充血和壞死,重者便形成化學(xué)性肺水腫[20]。次氯酸可與胞漿中半胱氨酸的巰基反應(yīng),抑制多種酶活性?；颊咴谖氪罅柯葰夂? h就可能出現(xiàn)急性肺水腫。CT報(bào)告兩肺彌漫性病變,結(jié)合病史考慮氯氣吸入性肺炎、肺水腫。

2.氯氣中毒致急性化學(xué)性肺水腫的分期[21-22]

氯氣中毒致急性化學(xué)性肺水腫的確診以毒物接觸史、臨床癥狀和體征、胸部X線片及血?dú)夥治鼋Y(jié)果為依據(jù),進(jìn)行的綜合評估與判斷[23]。

(1)刺激期:吸入氯氣后,患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣急、頭暈等癥狀；接觸氯氣濃度較高時(shí),有眼、鼻、咽喉刺激性癥狀,如流淚、眨眼、流涕,甚至由于痙攣性陣咳而引起嘔吐等。

(2) 潛伏期:脫離接觸氯氣后,刺激癥狀緩解或消失,即進(jìn)入潛伏期。潛伏期通常僅持續(xù)1 h左右,但極少數(shù)患者最長可達(dá)48 h。

(3) 肺水腫發(fā)作期:進(jìn)入發(fā)作期時(shí),患者均有胸悶憋氣、胸骨后疼痛的表現(xiàn)。潛伏期后患者癥狀突然加重,首先出現(xiàn)呼吸困難,伴有咳嗽、多痰,進(jìn)而氣急、咳嗽頻繁,出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難；查體可出現(xiàn)明顯紫紺,呼吸頻率增快(可增快至35～40次/min)和心動過速(成人心率在130～140次/min左右),雙肺呼吸音低、滿布粗糙的干性啰音及大、中、小濕啰音、捻發(fā)音。輔助檢查胸部X線片示雙肺透光度降低,肺紋理粗亂,有斑點(diǎn)狀小片云絮狀陰影,甚至密集棉絮狀團(tuán)塊狀陰影融合；血?dú)夥治鍪緞用}血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)5.6～7.8 kPa。

(4) 恢復(fù)期:重度肺水腫經(jīng)過救治一般在96 h內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn),進(jìn)入恢復(fù)期,經(jīng)2周左右可基本痊愈。

三、氯氣泄漏事故醫(yī)院應(yīng)急處置救治預(yù)案可發(fā)揮十分重要的作用[25-29]

1.醫(yī)院接到氯氣泄漏事故通報(bào)后可立即啟動應(yīng)急預(yù)案,迅速調(diào)動大批醫(yī)務(wù)人員投入搶救。開放全院救治綠色通道,確保所有氯氣中毒患者來院診療與轉(zhuǎn)運(yùn)工作銜接有條不紊,做到急診科作為集中指揮和分級安排的急救現(xiàn)場。

2.必須做到救治組織指揮有力、危重患者分診得當(dāng)、醫(yī)護(hù)配合默契、救治措施正確、用藥合理適當(dāng)、專家們各盡所能[30]。充分發(fā)揮當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院的作用,做好雙向轉(zhuǎn)診工作:分診出的刺激反應(yīng)及輕度中毒患者就地治療,重癥患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)治療。

3.專家組對全體患者的診治做到統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一收治標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一治療方案、統(tǒng)一出院標(biāo)準(zhǔn),對重癥急性肺水腫患者建立專家會商制度,確保患者生命安全。

4.必須真正做到快速控制重癥患者病情,使得整體救治取得圓滿成功。

四、診斷要點(diǎn)

急性氯氣中毒的診斷原則需經(jīng)作業(yè)現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查證實(shí),在短期內(nèi)有明確的大量氯氣接觸史,具有符合氯氣毒性特點(diǎn)的臨床表現(xiàn),并經(jīng)胸部X線片及血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查得到證實(shí),且應(yīng)注意與其他病因引起的呼吸系統(tǒng)疾病相鑒別,如氨氣、硫酸二甲酯、光氣等其他刺激性氣體急性中毒、上呼吸道感染、支氣管哮喘、心源性肺水腫等。

急性氯氣中毒通常潛伏期短,高濃度吸入后可迅速發(fā)病,胸部X線片改變是早期診斷的重要依據(jù)。當(dāng)臨床癥狀、體征與X線征象不一致時(shí),應(yīng)以X線征象為主進(jìn)行診斷,具體分級參照國家職業(yè)性急性氯氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)(BGZ 65-2002)[24]。

五、氯氣中毒現(xiàn)場自救互救原則[31-33]

1.切斷毒源:使中毒患者迅速脫離染毒環(huán)境。

2.迅速阻滯毒物的繼續(xù)吸收。

3.迅速有效消除威脅生命的毒效應(yīng)。

4.清除尚未吸收的毒物。

5.根據(jù)毒物進(jìn)入的途徑,采取以下3種排毒方法[34]:(1)吸入性中毒:應(yīng)立即撤離中毒現(xiàn)場,保持呼吸道通暢,呼吸新鮮空氣,吸氧。(2)接觸中毒:應(yīng)立即脫去污染衣服。

6.醫(yī)療搶救專業(yè)組通常應(yīng)從上風(fēng)、側(cè)風(fēng)方向進(jìn)入援救區(qū),搶救小組所有人員都應(yīng)根據(jù)毒情穿戴相應(yīng)的防護(hù)器材,并嚴(yán)守防護(hù)紀(jì)律。

7.中毒患者轉(zhuǎn)送:發(fā)現(xiàn)中毒患者及時(shí)搶救,迅速而安全地使中毒患者離開現(xiàn)場,分批后送到進(jìn)行確定性治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)盡可能減少醫(yī)療轉(zhuǎn)送的過程。

8.特別要關(guān)注氯氣中毒患者的心理危害程度和治療[35]:突發(fā)氯氣中毒的強(qiáng)烈刺激使部分人精神難以適應(yīng),給患者造成的精神創(chuàng)傷是明顯的。約有3/4者可出現(xiàn)輕重不同的所謂“恐怖綜合征”,失去常態(tài),表現(xiàn)有恐懼感、易輕信謠言等。因此,對此類中毒患者的救治,除現(xiàn)場救護(hù)及早期治療外,還必須及時(shí)采取正確的應(yīng)對心理問題的防治策略。

9.必需采用 “一戴、二隔、三救出及六早方案”[36]。一戴,即施救者應(yīng)首先做好自身應(yīng)急防護(hù)。“二隔”,即做好自身防護(hù)的施救者應(yīng)盡快隔絕氯氣繼續(xù)被中毒者吸入。“三救出”,即搶救人員在“一戴、二隔”的基礎(chǔ)上,爭分奪秒地將氯氣中毒者移離出毒源區(qū)?！傲绶桨浮?:(1)早期現(xiàn)場處理。(2)早期使用地塞米松和山莨菪堿。(3)早期氣道濕化。(4)對重度氯氣吸入中毒患者早期行氣管插管或氣管切開。(5)早期預(yù)防肺水腫的發(fā)生。(6)早期進(jìn)行綜合治療至關(guān)重要。

六、氯氣中毒的現(xiàn)場防護(hù)[37-38]

1．搶救小組所有人員都應(yīng)根據(jù)毒情穿戴相應(yīng)的防護(hù)器材,并嚴(yán)守防護(hù)紀(jì)律。

2．詢問情況。應(yīng)掌握事件造成的人員傷亡情況,發(fā)生的時(shí)間,毒物的量和發(fā)生的部位、形式及擴(kuò)散外圍。

3．盡快明確毒物接觸史。包括毒物名稱、理化性質(zhì)與狀態(tài)、接觸時(shí)間、吸收量和染毒途徑。

4．做好防護(hù)再撤離[39]。染毒區(qū)人員撤離前應(yīng)自行或相互幫助戴好防毒面罩或者用濕毛巾捂住口鼻,同時(shí)穿好防毒衣或雨衣把暴露的皮膚保護(hù)起來免受損害。

5．迅速判明上風(fēng)方向。撤離現(xiàn)場的人員應(yīng)迅速判明風(fēng)向,利用旗幟、樹枝、手帕來辨明風(fēng)向。

6．防止繼發(fā)傷害。染毒區(qū)人員應(yīng)盡可能利用交通工具撤離現(xiàn)場。

7．控制污染區(qū):通過檢測確定污染區(qū)邊界,做出明顯標(biāo)志,制止人員和車輛進(jìn)入,對周圍交通實(shí)行管制。

8．迅速有效消除威脅生命的毒效應(yīng)。凡出現(xiàn)心搏、呼吸停止的患者,應(yīng)迅速對其施行心肺復(fù)蘇術(shù)。但是一定要謹(jǐn)防救援人員再次引起中毒,因此不宜進(jìn)行口對口人工呼吸。

9.合理吸氧。使PaO2維持在8～10 kPa,動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)>90%。在發(fā)生嚴(yán)重肺水腫或ARDS時(shí),可給予鼻面罩持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)或呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure,PEEP),但呼氣末壓力不宜超過0.49 kPa(5 cmH2O),使用時(shí)還須注意對心肺的不利影響,功能不全者慎用。也可用高頻噴射通氣療法:通氣頻率為80～100次/min,驅(qū)動壓為40～58 kPa。

七、綜合治療

根據(jù)患者的具體病情,分別采用下列綜合治療方法[40-42]:

1.迅速維持呼吸道通暢:間斷高流量(3～5 L/min)吸氧,同時(shí)濕化吸入50%的乙醇抗泡；排除分泌物,適時(shí)氣管插管,必要時(shí)上呼吸機(jī)支持呼吸。

2.強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張支氣管:用氨茶堿0.25～0.50 g加入50%葡萄糖溶液20 mL中,緩慢由靜脈注入,1次/d。

3.解除支氣管痙攣:用0.25%～0.5%異丙基腎上腺素或0.2%舒喘靈或地塞米松氣霧劑,每次吸半分鐘至幾分鐘,直至中毒者呼吸功能恢復(fù)。

4.減少組織間液及滲出:人血清蛋白10 g靜脈滴注完后即用呋塞米20 mg,1～2 次/d；或霍姆(高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液)250 mL靜脈滴注完后即用速尿20 mg,以減少組織間液及滲出。

5.防止發(fā)生應(yīng)急性潰瘍:10%葡萄糖注射液250 mL+奧美拉唑40 mg,靜脈滴注,1次/d。

6.抗過敏、促醒:肌肉注射鹽酸異丙嗪50 mg, 1次/d。

7.支持循環(huán)功能:心率快者用半量毛花苷丙C靜脈推注,以減慢心率,保護(hù)心臟功能；出現(xiàn)循環(huán)衰竭現(xiàn)象時(shí)可注射25%葡萄糖溶液20 mL+毒毛旋花子甙K 0.125～0.250 mg。

8.預(yù)防感染:可應(yīng)用抗生素頭孢曲松鈉2 g；甲硝唑注射液100 mL靜脈滴注,1次/d。

9.纖維支氣管鏡吸痰和藥物灌洗:對因肺部滲出及痰堵塞而導(dǎo)致的肺不張等,應(yīng)立即行纖維支氣管鏡吸痰和藥物灌洗,也可有效減輕急性化學(xué)性肺水腫的發(fā)生。

八、氯氣中毒致急性化學(xué)性肺水腫的治療

氯氣中毒致急性化學(xué)性肺水腫的主要處理措施如下:

1.臥床休息:肺損傷疑似患者應(yīng)臥床休息,以減輕心肺負(fù)擔(dān),防止肺出血加重。

2.保持呼吸道通暢:如有呼吸道燒傷、嚴(yán)重上呼吸道阻塞或有窒息危險(xiǎn)時(shí),應(yīng)盡早施行氣管切開術(shù)。

3.氧療:間斷性高流量(3～5 L/min)吸氧,同時(shí)濕化吸入50%乙醇溶液抗泡或用1%二甲基硅油霧化劑消泡,每次1～3 min,1次/30 min。

4.解除支氣管痙攣:可采用0.25%～0.5%異丙基腎上腺素或0.2%舒喘靈或地塞米松氣霧劑,每次吸數(shù)分鐘；也可用支氣管擴(kuò)張劑氨茶堿0.25～0.50 g加入0.9%氯化鈉注射液20 mL中,由靜脈緩慢注入,待癥狀改善后停藥。

5.機(jī)械通氣輔助呼吸:如常壓氧療不能糾正PaO2的降低,全身缺氧情況也未見改善,則需采取機(jī)械通氣輔助呼吸。一般可采用間歇正壓通氣(intermittent positive pressure breathing,IPPB)模式,以提高患者有效肺泡通氣量,減少生理性無效腔和肺內(nèi)分流量,改善機(jī)體氧合狀態(tài)。如IPPB不能使PaO2≥ 80 mmHg,可考慮改用持續(xù)正壓通氣(continuous positive pressure breathing,CPPB)模式。但一般認(rèn)為沖擊傷伴有空氣栓塞者,應(yīng)禁止使用；若治療中出現(xiàn)空氣栓塞,也應(yīng)立即停用。有人推薦高頻通氣療法,其提供的潮氣量和氣道壓力都較低,可用于空氣栓塞的患者,降低氣栓的危險(xiǎn)性。

6.脫水:一般采取呋塞米20 mg,1～2次/d,連續(xù)使用2～3 d；或用20%甘露醇250 mL靜脈滴注,30 min內(nèi)滴完。

7.增強(qiáng)心肌收縮力:用西地蘭糾正患者心率過快,對循環(huán)衰竭患者可應(yīng)用毒毛旋花子甙K。

8.應(yīng)用維生素B6聯(lián)用豐諾安新療法

目前,尚無氯氣中毒的特效解毒劑。岳茂興等[43-45]發(fā)明的維生素B6聯(lián)用豐諾安新療法可從利尿、解毒、抗氧化、減少滲出、促進(jìn)機(jī)體酶代謝、保護(hù)大腦及神經(jīng)系統(tǒng)功能等方面治療化學(xué)性肺水腫,臨床應(yīng)用證實(shí)療效確切。具體使用方案[46]:(1)重度中毒:0.9%氯化鈉注射液250 mL+維生素B65 g+維生素C 2 g,2次/d；20AA復(fù)方氨基酸500 mL,1次/d,靜脈滴注,連續(xù)使用直至病情控制。(2)中度中毒:0.9%氯化鈉注射液250 mL+維生素B65 g+維生素C 2 g,1次/d；20AA復(fù)方氨基酸500 mL,1次/d；靜脈滴注,連續(xù)使用直至病情控制。(3)輕度中毒:0.9%氯化鈉注射液250 mL+維生素B63 g+維生素C 2 g,1次/d；20AA復(fù)方氨基酸500 mL,1次/d；靜脈滴注,連續(xù)使用直至病情控制。

9.短程山莨菪堿聯(lián)用地塞米松沖擊療法[47]

短程山莨菪堿聯(lián)用地塞米松沖擊療法[48-50]:0.9%氯化鈉注射液250 mL+山莨菪堿0.33 mg·Kg+地塞米松 0.33 mg/Kg,2 次/d；靜脈滴注或靜脈推注,共3 d。臨床證實(shí)確有改善微循環(huán)及抗毒、抗炎、抗休克、減少滲出等作用[50-51],治療化學(xué)性肺水腫有效。

10.柴黃參祛毒固本湯

“柴黃參祛毒固本湯”(柴胡、黃芩、大黃、赤芍、玄參、丹參、生地、金銀花、連翹、枳殼、梔子、甘草等)由漢·張仲景《傷寒論》柴胡湯與血府逐瘀湯、三黃瀉心湯合方化裁而成,系為臨床驗(yàn)方的二次開發(fā),已歷經(jīng)16年研究、積累了大量臨床病例,取得了理想效果。臨床證實(shí)其具有表里雙解、氣血同治、清熱解毒、扶正固本、通經(jīng)活脈的效果[52]。岳茂興等[53]在對嚴(yán)重化學(xué)性肺損傷89例患者的治療和長期隨訪中發(fā)現(xiàn),待患者病情平穩(wěn)后加服本方,對中毒性肺水腫后可能出現(xiàn)的肺纖維化等遠(yuǎn)期效應(yīng)具有一定的預(yù)防作用。具體用法為每天1劑,連續(xù)服用28劑為1個(gè)療程。

綜上所述,急性氯氣中毒病情發(fā)展快,救治較為困難。臨床病例證實(shí),氯氣中毒胸部X線片表現(xiàn)與臨床癥狀基本相符,胸部X線片及肺部CT是早期重要的診斷手段。防治肺水腫是治療關(guān)鍵。維生素B6聯(lián)用豐諾安新療法與短程山莨菪堿聯(lián)用地塞米松沖擊療法對急性肺水腫有良好效果。待病情平穩(wěn)后服用中藥 “柴黃參祛毒固本湯”對中毒性肺水腫后可能出現(xiàn)的肺纖維化發(fā)生等遠(yuǎn)期效應(yīng)具有一定的預(yù)防作用。同時(shí),采用高流量吸氧、抗泡劑及超聲霧化吸入、抗過敏或堿性中和劑的應(yīng)用、維持適當(dāng)體位、保證組織細(xì)胞供氧、維護(hù)重要腔器功能、糾正電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡等綜合治療同樣至關(guān)重要[54-55]。此外,還需重視對患者的心理干預(yù)和遠(yuǎn)期損傷防治。

九、結(jié)語

本專家共識的制定是基于目前對“突發(fā)性群體性氯氣泄漏事故現(xiàn)場衛(wèi)生應(yīng)急救援處置與臨床救治專家共識”的理解并參考與現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)完成的。氯氣泄漏事故中毒患者的臨床治療比較復(fù)雜,遵循專家共識能夠改善氯氣泄漏事故中毒患者的救治效果。但需要注意的是,本專家共識不能完全覆蓋患者所有的臨床情況,在具體臨床實(shí)踐中需因病施治和因地(環(huán)境條件)施治,根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷和治療。

審閱專家組成員名單(按姓氏漢語拼音為序):

白俊清,卞曉星,崔 彥,曹 佳,曹廣文,陳 東,陳建榮,陳 彥,陳曉輝,陳浩波,楚 鷹,都定元,董謝平,付 研,付守芝,顧建文,關(guān)永東,何春來,何 梅,何忠杰,黃 毅,花海明,姜成華,賈群林,蔣龍?jiān)?劉明華,劉 寧,劉保池,劉國棟,劉 斌,劉志禮,李奇林,李 靜,李 瑛,李國民,李小兵,林紹彬,路小光,梁華平,黎清成,米玉紅,秦國良,芮慶林,申 捷,孫志輝,司少艷,譚杜勛,武巧元,王祉武,王 醒,許 鐵,徐燕杰,夏錫儀,肖烈輝,陰赪宏,尹志勇,尹進(jìn)南,楊曉峰,姚元章,岳 健,周培根,周飛虎,張海濤,張 謙,張成崗,張勁松,張文武,張 紅,張 泓,張福林,張思森,張?jiān)谄?趙 楓,周 寧,鄒小明,鄭道新,朱曉瓞

執(zhí)筆人:岳茂興(100101 北京,解放軍第三○六醫(yī)院特種醫(yī)學(xué)中心;213002 常州,江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科)；李奇林(510282 廣州,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院急診科)

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“十二·五”國家支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2014BAL05B06)；中國工程院重大咨詢項(xiàng)目立項(xiàng)課題(200205)；國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973 計(jì)劃)項(xiàng)目(2005CB522602)；全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究“十·五 ” 重大計(jì)劃指令性項(xiàng)目(010L15)；江蘇省衛(wèi)生廳課題(Z201013)；常州市基礎(chǔ)應(yīng)用研究項(xiàng)目(CJ20140001)

100101 北京,解放軍第三○六醫(yī)院特種醫(yī)學(xué)中心；213002 常州,江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科

岳茂興,Email:yuemx888@163.com

2017-05-05)

(本文編輯:徐冰心)