音樂(lè)療法聯(lián)合藥物對(duì)癡呆患者精神行為癥狀的療效觀察

馬麗，張守字，武海燕，曹萌，張力

(北京老年醫(yī)院精神心理一科，北京 100095)

隨著人口老齡化，阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)已經(jīng)成為人類(lèi)死亡的主要原因之一[1]。AD 在老年人群中患病率約為15%，嚴(yán)重危及患者的生命健康[2]。60%～98%的癡呆患者在疾病不同階段中都會(huì)出現(xiàn)精神行為癥狀(behavioral and psychological symptom of dementia，BPSD)[3]。BPSD是癡呆患者就診和住院的最主要原因，可降低患者生活質(zhì)量，增加照料者負(fù)擔(dān)，亦是照料者最為苦惱的事情。非藥物策略被推薦為BPSD的一線處理方式[4]。音樂(lè)治療是一種重要的非藥物治療方式，對(duì)患者的幻覺(jué)、激越、焦慮、淡漠、激惹性及異常運(yùn)動(dòng)等癥狀均有改善作用[5]。本文旨在探討音樂(lè)療法聯(lián)合奧氮平(olanzapine)治療AD伴有BPSD的治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年2月至2016年2月期間在北京老年醫(yī)院精神心理科住院的伴有BPSD的AD患者89例，其中男性51例，女性38例，年齡65～86歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病、語(yǔ)言交流障礙和卒中研究所AD及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)可能或很可能AD診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)AD病理行為評(píng)定量表(behavioral pathology in Alzheimer’s disease rating scale，BEHAVE-AD)總分≥8分，有明顯的知覺(jué)、思維內(nèi)容、心境或行為障礙，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)測(cè)定≤24分；(3)Hachinski缺血評(píng)分≤4分，頭顱CT或MRI檢查提示存在腦萎縮，無(wú)腦血管病變表現(xiàn)；(4)監(jiān)護(hù)人簽署知情同意；(5)在入組前均未采用抗精神病藥物進(jìn)行治療，或者已停用達(dá)2周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的臟器功能衰竭；(2)嚴(yán)重聽(tīng)力障礙者；(3)不配合團(tuán)體音樂(lè)治療和各量表評(píng)估；(4)其他類(lèi)型的癡呆。按照隨機(jī)數(shù)字表分為兩組：音樂(lè)治療組(n=44)和對(duì)照組(n=45)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均根據(jù)需要給予常規(guī)的促智藥物、改善循環(huán)、對(duì)癥處理等必要的藥物治療，同時(shí)給予口服奧氮平片(再普樂(lè))抗精神病治療，起始劑量2.5 mg/d，以后視病情加量，最大加至10 mg/d。音樂(lè)治療組在服用奧氮平片的同時(shí)輔以集體跟唱熟悉、舒緩老歌曲，歌曲為2～3首經(jīng)典紅歌循環(huán)播放，每天只播放1首，通常在上午進(jìn)行，45 min/d，5 d/周。治療過(guò)程中，每1～2名患者有1個(gè)熟悉的護(hù)理人員協(xié)助互動(dòng)；2名有歌唱功底的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)引唱和互動(dòng)交流。連續(xù)觀察8周。

1.2.2 評(píng)估方法 兩組患者均在治療前、治療第8周末給予日常生活活動(dòng)量表(activities of daily living，ADL)和BEHAVE-AD評(píng)定。應(yīng)用ADL評(píng)定患者日常生活功能，采用改良后Barthel指數(shù)法測(cè)定，共包括10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)越低者生活能力越差。應(yīng)用BEHAVE-AD評(píng)估患者精神行為障礙的嚴(yán)重程度，該表包含偏執(zhí)和妄想觀念、幻覺(jué)、行為紊亂、攻擊行為、日夜節(jié)律紊亂、情感障礙和焦慮恐懼7個(gè)分量表，共有25項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目按癥狀嚴(yán)重程度0～3分4級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明精神癥狀越嚴(yán)重[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

音樂(lè)治療組44例，其中男性25例，女性19例，年齡65～82(71.2±7.7)歲，受教育年限6～10(6.5±2.1)年，病程4.5～8.7(6.8±2.5)年。對(duì)照組45例，其中男性26例，女性19例，年齡67～86(72.6±8.3)歲，受教育年限5～10(6.7±3.3)年，病程4.1～9.3(6.9±1.4)年。兩組患者年齡(t=0.81，P=0.42)、性別(t=0.56，P=0.74)、受教育年限(t=0.43，P=0.83)、病程(t=0.75，P=0.63)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較

治療前，音樂(lè)治療組與對(duì)照組的ADL評(píng)分分別為(62.97±19.4)和(62.14±18.7)，治療8周末，評(píng)分分別為(67.4±18.8)和(63.25±17.6)。組內(nèi)比較，與治療前相比，音樂(lè)治療組治療后的ADL評(píng)分顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，治療后，音樂(lè)治療組的評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者治療前后BEHAVE-AD評(píng)分比較

治療前，音樂(lè)治療組與對(duì)照組的BEHAVE-AD評(píng)分分別為(25.9±4.7)和(25.2±6.3)，治療8周末，評(píng)分分別為(4.2±2.3)和(7.4±2.9)。組內(nèi)比較，與治療前相比，兩組治療后的BEHAVE-AD評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，治療后，音樂(lè)治療組的評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

BPSD是造成癡呆患者家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力的重要因素，其導(dǎo)致的功能喪失遠(yuǎn)比單純由認(rèn)知功能損害造成的后果更為嚴(yán)重。指南推薦初始使用非藥物治療來(lái)處理BPSD，藥物治療在癥狀嚴(yán)重時(shí)可作為一線考慮。而B(niǎo)PSD患者需要住院時(shí)往往精神癥狀都已較嚴(yán)重，僅用非藥物療法往往效果不理想，常需要服用抗精神病藥物。奧氮平是對(duì)5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、毒蕈堿型受體、組胺1受體等多種受體都有親和力的新型非典型抗精神病藥，還具有穩(wěn)定心境的作用[7,8]。但是，非經(jīng)典抗精神病藥物可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題也不容忽視。音樂(lè)治療作為非藥物干預(yù)治療的重要形式，因其成本低、幾乎無(wú)不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，逐漸得到重視。

在某些發(fā)達(dá)國(guó)家，音樂(lè)療法治療AD取得了良好的效果，表現(xiàn)為認(rèn)知功能改善、情緒好轉(zhuǎn)和精神癥狀減輕等[9]。音樂(lè)治療可以增進(jìn)語(yǔ)言能力、刺激長(zhǎng)時(shí)記憶、增強(qiáng)短時(shí)記憶，以及起到促進(jìn)放松、緩解緊張的作用[10]。在AD的臨床前期和臨床期，藥物和非藥物干預(yù)方法相結(jié)合能有效改善認(rèn)知狀態(tài)和日常生活能力[11]。而仲偉愛(ài)等[12]發(fā)現(xiàn)音樂(lè)治療6個(gè)月后，AD患者的認(rèn)知能力及日常生活能力明顯提高。本研究發(fā)現(xiàn)，跟唱經(jīng)典歌曲聯(lián)合藥物治療8周可以提高BPSD患者的ADL評(píng)分，而單用奧氮平組患者治療8周末ADL得分與治療前比較無(wú)顯著性差異，說(shuō)明團(tuán)體音樂(lè)療法能夠改善癡呆患者的日常生活能力。相關(guān)文獻(xiàn)研究表明[13,14]，音樂(lè)聲波能提高神經(jīng)細(xì)胞興奮性，使人能夠在音樂(lè)中找到精神寄托和心靈上的慰藉，有利于緩解不良情緒，幫助重塑自我，再加上接觸新事物可以得到與人溝通的機(jī)會(huì)，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

本研究表明，音樂(lè)治療組改善了BPSD患者的癥狀，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果符合。Sung等[15]研究表明，音樂(lè)治療可以治療AD患者的激越行為。本研究納入對(duì)象因精神癥狀較重，在服用奧氮平基礎(chǔ)上給予音樂(lè)治療，發(fā)現(xiàn)音樂(lè)治療組對(duì)精神癥狀治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)音樂(lè)治療在控制BPSD方面顯示出了較好的治療效果。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示[16]，頂葉、額葉、小腦及大腦邊緣系統(tǒng)的雙側(cè)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)均參與了音樂(lè)的相關(guān)過(guò)程，這些結(jié)構(gòu)中與音色及旋律有關(guān)的部分都有明顯的活化。研究還發(fā)現(xiàn)[17]，音樂(lè)治療后，BPSD改善的患者體內(nèi)唾液嗜鉻素A明顯下降，提示音樂(lè)治療對(duì)BPSD的改善具有一定生化基礎(chǔ)，更加證實(shí)了音樂(lè)對(duì)癡呆患者有治療作用。

綜上所述，奧氮平聯(lián)合團(tuán)體音樂(lè)療法對(duì)AD的BPSD療效優(yōu)于單用奧氮平，且輔以音樂(lè)治療可在一定程度上提高患者的日常生活能力。當(dāng)今社會(huì)人口老齡化問(wèn)題嚴(yán)重，癡呆患病率隨年齡成倍增長(zhǎng)，音樂(lè)治療、認(rèn)知訓(xùn)練等非藥物干預(yù)措施急需得到推廣。希望日后還可以研討出更多易推廣、療效確切、適合大多數(shù)癡呆患者的音樂(lè)治療模式，為癡呆的預(yù)防及治療做出貢獻(xiàn)。

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