基于CIMO框架社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制和人事管理改革分析
——以成都市武侯區(qū)為例

衡 馳王 芳 袁莎莎 呂劍楠1,

1．北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京 100730 2．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

·衛(wèi)生人力·

基于CIMO框架社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制和人事管理改革分析
——以成都市武侯區(qū)為例

衡 馳1，2王 芳2袁莎莎2呂劍楠1,2

1．北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京 100730 2．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

目的：分析成都市武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制和人事管理改革的背景、干預(yù)措施、內(nèi)在機制及效果，為推進我國其他地區(qū)基層衛(wèi)生綜合改革提供借鑒和參考。方法：采用單案例研究方法，運用定性訪談和問卷調(diào)查收集資料，基于CIMO框架對資料進行分析。結(jié)果：成都市武侯區(qū)通過出臺政策文件，科學(xué)核定編制、動態(tài)調(diào)整財政預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)、創(chuàng)新編制管理、采用全員聘用制和中心主任負(fù)責(zé)制，建立了同工同酬和養(yǎng)老保險并軌制度等，提高了相關(guān)部門認(rèn)識，調(diào)動了人員積極性，穩(wěn)定了人才隊伍。結(jié)論：增強多部門共識與合作、創(chuàng)新人事制度和保障人員收入福利等有力地推動了改革的實施，但仍存在激勵不足，人才結(jié)構(gòu)有待進一步優(yōu)化等問題。建議在以上方面進行針對性改革。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)； 編制管理； 人事改革； CIMO框架

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制管理是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用人制度改革的重點和難點，相關(guān)文件多次提及要推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人事改革、完善用人機制。2006年國務(wù)院出臺的一系列文件提出要實行定編定崗、合同聘用、崗位管理等辦法。隨著新醫(yī)改的推進，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制和人事改革也逐漸轉(zhuǎn)變到如何打破編制束縛，建立競爭性用人機制上。但目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)“定編、定崗、定人”的用人機制導(dǎo)致人員被限制在崗位上，工作積極性較低。[1-3]在實踐中，一些地區(qū)針對上述問題進行積極探索，其中四川省成都市武侯區(qū)屬于較早探索的地區(qū)。[4,5]按照全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點聯(lián)系城市工作部署和醫(yī)改總體要求，武侯區(qū)自2000年就積極推進編制、人事和分配制度改革。2007年區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開始采用模擬核編的方式，實行“定編、定崗、不定人”的全員聘用制和同工同酬制，2013年在此基礎(chǔ)上進一步推進了改革。通過這些舉措，武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)逐步建立起“能上能下、能進能出”的競爭性用人機制，調(diào)動了人員工作積極性，提高了機構(gòu)運行效率。因此，以成都市武侯區(qū)作為案例對其編制和人事管理改革進行深入分析，對于推進我國其他地區(qū)基層衛(wèi)生綜合改革有一定的借鑒意義。

CIMO框架是由Van Aken等在2004年提出，2008年得到進一步完善，該框架主要包括背景(Context)、干預(yù)措施(Intervention)、機制(Mechanism)和結(jié)果(Outcome)四個維度(圖1)。[6,7]CIMO框架一般應(yīng)用于項目評估或政策評價，主要關(guān)注干預(yù)措施在不同環(huán)境中對干預(yù)對象是否產(chǎn)生作用，以及干預(yù)發(fā)生的背景、機制和結(jié)果，強調(diào)結(jié)果產(chǎn)生的綜合性。[8]該框架蘊含的邏輯是：背景決定干預(yù)措施的選擇，干預(yù)措施直接作用于結(jié)果，通過機制可以了解背景和干預(yù)措施如何產(chǎn)生結(jié)果。目前CIMO框架在國外多應(yīng)用于衛(wèi)生項目和政策評估，國內(nèi)運用相對較少。本研究運用該框架對武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制和人事管理改革的原因、背景、干預(yù)措施和結(jié)果進行分析，具備一定的可操作性。

圖1 CIMO框架

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過文獻調(diào)研、定性訪談及問卷調(diào)查等形式獲取相關(guān)資料。首先系統(tǒng)檢索CNKI、萬方、Web of Science等數(shù)據(jù)庫和相關(guān)政府網(wǎng)站，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制和人事管理改革的研究現(xiàn)狀、全國及武侯區(qū)相關(guān)的政策法規(guī)等。其次通過個人深入訪談和座談會的方式，了解武侯區(qū)編制和人事管理改革的背景、思路、具體措施、效果與問題。訪談對象包括武侯區(qū)衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)人(1人)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任(雙楠和跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各1人)以及工作人員(每個機構(gòu)新老職工各5人)。最后，每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨機抽取工作人員25人進行問卷調(diào)查，回收有效問卷46份，主要了解醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度、倦怠感、安全感等。

1.2 研究方法

采用單案例研究方法，以武侯區(qū)為分析單位，了解改革產(chǎn)生的環(huán)境和條件，對理論假設(shè)(即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制和人事制度改革有利于調(diào)動工作積極性，提高機構(gòu)運行效率)進行論證，分析該地區(qū)突破原有“定編、定崗、定人”的人事制度，建立競爭性用人機制的原因及改革的做法和效果等。在具體分析框架方面，以CIMO框架的四個維度分別對武侯區(qū)編制和人事管理改革的背景、具體措施、干預(yù)機制、結(jié)果等分析，總結(jié)經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)存問題，提出相關(guān)建議。

2 結(jié)果

2.1 改革背景

背景因素主要包括內(nèi)、外部環(huán)境因素、個人因素(年齡、經(jīng)驗、勝任力、領(lǐng)導(dǎo)力等)、技術(shù)系統(tǒng)、組織穩(wěn)定性、各組織間的關(guān)系等。[7,9-10]

2.1.1 內(nèi)、外部環(huán)境因素

從改革外部環(huán)境來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制和人事管理一直以來都是基層衛(wèi)生綜合改革的重要部分，也是改革亟需突破的地方。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制管理改革主要聚焦于如何打破編制束縛，建立競爭性用人機制，這為改革提供了良好契機。從內(nèi)部環(huán)境來看，武侯區(qū)經(jīng)濟基礎(chǔ)較好，醫(yī)療衛(wèi)生資源也較為豐富，作為全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試驗區(qū)，一直以來緊扣醫(yī)改進程，結(jié)合自身情況，早在2000年便啟動了編制和分配制度改革，隨后幾年也出臺了一系列政策加以推進。

2.1.2 組織穩(wěn)定性及與其他組織的關(guān)系

武候區(qū)衛(wèi)生局作為轄區(qū)地方衛(wèi)生行政部門，機構(gòu)的穩(wěn)定性較高，且與區(qū)財政、人事、編辦等部門合作關(guān)系良好。區(qū)財政、編辦積極配合衛(wèi)生部門聯(lián)合出臺多項有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制和人事管理的相關(guān)政策文件，編辦放開了對武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的編制限制，財政部門也根據(jù)衛(wèi)生部門提供的人員配備數(shù)撥付相應(yīng)的人頭費。

2.1.3 個人因素

武候區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)非常重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人力資源，尤其在用人機制的改革和探索方面，認(rèn)為現(xiàn)有的固定編制束縛了人員的發(fā)展，是影響機構(gòu)人事制度管理的重要因素之一。如何提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人員素質(zhì)，招聘到符合實際工作的人才，組建以技術(shù)骨干為中心的人才隊伍，建立“能上能下，能進能出”的用人機制，一直是當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)著力解決的問題。

2.2 改革措施

武侯區(qū)針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制和人事管理現(xiàn)有問題，以國家新醫(yī)改和基層衛(wèi)生綜合改革為契機，進行了多方面積極探索。

2.2.1 出臺系列政策文件加以規(guī)范

2007年區(qū)政府開始核定全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制數(shù)。同年，區(qū)人事局和編辦聯(lián)合印發(fā)了《成都市武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制、人事和收入分配管理實施辦法(試行)》，明確了“定編、定崗、不定人”的機制。2013年再次出臺相關(guān)文件加以規(guī)范(表1)。這些政策文件為武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制和人事制度改革奠定了堅實的政策基礎(chǔ)。

表1 成都市武侯區(qū)編制管理創(chuàng)新的相關(guān)文件

2.2.2 科學(xué)核定編制，動態(tài)調(diào)整財政預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《成都市武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心編制配備方案》規(guī)定，武侯區(qū)編辦每年定期對區(qū)衛(wèi)生局的編制數(shù)進行核定。2007年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心編制數(shù)為403個，到2010年達到650個。2007年區(qū)財政部門根據(jù)技術(shù)價值，結(jié)合物價等因素合理預(yù)算社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人均收入，將預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)定為4萬元/人，并根據(jù)武侯區(qū)實際情況和市平均工資增長幅度動態(tài)調(diào)整，至2013年實際達到7萬元/人。

2.2.3 創(chuàng)新編制管理，采用全員聘用制和中心主任負(fù)責(zé)制

2007年，區(qū)編辦放開對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的編制限制，采用虛擬核編的方式，區(qū)衛(wèi)生局、編辦、財政等部門充分合作，由區(qū)衛(wèi)生局根據(jù)服務(wù)人口和公共衛(wèi)生服務(wù)量及變化等核定每年度的人員配置計劃標(biāo)準(zhǔn)。在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以提出人員增加計劃的申請，區(qū)衛(wèi)生局匯總申請后，結(jié)合實際情況與財政局溝通核定這一年的編制人頭費，財政部門再依據(jù)人員配置數(shù)并結(jié)合年度工作績效核定經(jīng)費預(yù)算支出。2013年后開始推行“因事設(shè)崗、以崗聘人、績效考核”的管理方式，根據(jù)工作崗位制定人員聘用條件，根據(jù)聘用條件招聘相應(yīng)人員，不再招聘在編人員，公開招聘、公開選拔，擇優(yōu)錄取。同時還進一步強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)法人主體地位，落實用人自主權(quán)，由中心主任決定人員的招聘與解聘。2.2.4 完善績效工資制，實行編內(nèi)、編外人員同工同酬

在借鑒WHO、OECD國際組織和澳大利亞等國家對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人力資源考核的評價思想和實踐的基礎(chǔ)上，以“衛(wèi)生Ⅷ/衛(wèi)生Ⅷ支持性項目、UHPP項目”中關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核指標(biāo)體系的研究成果為藍本，武侯區(qū)2007年設(shè)計了適應(yīng)本地區(qū)的績效考核體系，相關(guān)政策文件規(guī)定崗位基本工資和崗位績效工資分別占收入總額的40%和60%，以突出績效工資的激勵作用。2013年再次完善了績效考核機制的做法，實行按崗定酬、按工作業(yè)績?nèi)〕辍⑵赣萌藛T與編制人員同崗?fù)甑姆绞?，合理拉開收入差距，形成有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機制。

2.2.5 實行編內(nèi)、編外人員養(yǎng)老保險并軌，解決人員福利待遇問題

武侯區(qū)衛(wèi)生局實行編內(nèi)、編外人員同工同酬后，進一步解決了其編內(nèi)、編外人員福利待遇不同的問題。積極貫徹和落實2015年頒布的《四川養(yǎng)老金并軌方案實施意見》，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在編和編外人員養(yǎng)老保險并軌，使編內(nèi)、編外人員退休后獲得的福利待遇無明顯差別。此外，武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對編內(nèi)、編外人員職稱晉升、教育培訓(xùn)等職業(yè)發(fā)展也一視同仁，從而真正地保障了公平性。

2.3 干預(yù)機制

區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制和人事管理取得一定突破，并產(chǎn)生積極的效果，其原理和機制主要體現(xiàn)在以下四個方面。

2.3.1 各部門認(rèn)識到位，相互配合提高了改革措施的協(xié)調(diào)性

武侯區(qū)之所以能夠在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制和人事管理方面取得一定的突破，是因為其采取的模擬核編的方式，打破了編制束縛，同時當(dāng)?shù)刎斦⒕庌k等部門認(rèn)識到位，積極配合衛(wèi)生部門工作，共同為當(dāng)?shù)鼐用竦慕】祮栴}努力。衛(wèi)生與編辦、財政等部門多次交流，積極尋求利益交匯點，建立統(tǒng)一的認(rèn)識，政策協(xié)調(diào)性較好，最后達成共識，推動了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制和人事制度改革。2.3.2 全員聘用制和中心主任負(fù)責(zé)制調(diào)動了人員積極性

實行全員合同聘用制后，聘用人員心理上不再有“體制內(nèi)外”的身份顧忌，一定程度上促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心凝聚力的提升，提高了人員的積極性。如訪談對象1認(rèn)為：“自己與在編人員并無差別，都是屬于中心員工，并非覺得低人一等?！痹谟萌俗灾鳈?quán)方面，以往中心主任對在編人員的人事管理權(quán)限較小，很難決定員工的招聘和辭退，而在實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中心主任負(fù)責(zé)制后，中心主任對聘用制員工的管理權(quán)限較大，人員聘用與機構(gòu)需求吻合度較大，有利于形成合理穩(wěn)定的人才隊伍，建立競爭性的用人機制，也便于中心的人事管理。

2.3.3 同工同酬、福利待遇一致保證了公平性

實行在編和聘用人員同工同酬、編內(nèi)外人員養(yǎng)老保險并軌制，從根本上解決編內(nèi)外人員收入、福利待遇不公的問題，這些舉措為打破編制、改革人事制度奠定了基礎(chǔ)。此外，編內(nèi)外人員在工作環(huán)境、職稱晉升、教育進修等方面也沒有較大區(qū)別。如訪談對象2表示：“在工作過程中，自己與同事間的收入、進修資格等各方面并沒有很大的差異，相對較為公平?！?/p>

2.3.4 個人對于編制的理念發(fā)生轉(zhuǎn)變

被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員普遍對編制并不是特別看重，編制不再是“鐵飯碗”。如訪談對象3認(rèn)為：“有編制并非就絕對的穩(wěn)定，有編與否并不影響自己就業(yè)?！辈糠秩藛T更為看重職業(yè)發(fā)展和個人成就，只要社區(qū)能夠提供平臺，就愿意在社區(qū)工作。如訪談對象4表示：“工作穩(wěn)定感與是否有編制沒有太大的關(guān)聯(lián)，穩(wěn)定感來源于服務(wù)提供的質(zhì)量以及病人的認(rèn)可?！痹L談對象5也提到：“有編與否對自己沒有影響，沒有編制相對來說人身較為自由，自己更有工作選擇的權(quán)利?！?/p>

2.4 改革結(jié)果

改革結(jié)果體現(xiàn)在績效的提高、成本的降低、錯誤的減少等各個方面。[7,9-10]該地區(qū)在編制和人事管理創(chuàng)新后，產(chǎn)生了一系列積極效果。

2.4.1 學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)得到一定的優(yōu)化

從雙楠、跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)研數(shù)據(jù)看，其人才結(jié)構(gòu)得到一定程度的優(yōu)化。自2007年實施改革以來，兩中心碩士及以上學(xué)歷的人員從無到有，學(xué)歷構(gòu)成方面也主要以大專和本科學(xué)歷為主。跳傘塔本科和大專學(xué)歷所占比例呈逐年上升趨勢，中專及以下則呈逐年下降趨勢，說明高學(xué)歷人才增多，學(xué)歷結(jié)構(gòu)有所優(yōu)化。但雙楠近兩年本科和大專學(xué)歷有所下降，中專及以下有所上升，存在一定問題。職稱構(gòu)成方面，兩中心則以中級和初級以下為主，跳傘塔中級職稱的人員所占的比例逐年增加，初級及以下人員則逐年遞減，可見職稱結(jié)構(gòu)有所優(yōu)化。而雙楠高級職稱有上升，中級和初級近幾年有下降，有待進一步討論(表2、表3)。

表2 2007—2014年雙楠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員學(xué)歷、職稱構(gòu)成(%)

表3 2007—2014年跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員學(xué)歷、職稱構(gòu)成(%)

2.4.2 人員流動較小，人才隊伍相對穩(wěn)定

由于個人家庭等因素，武侯區(qū)各區(qū)(縣)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間人員流動性均較小，人才隊伍相對穩(wěn)定。對于區(qū)內(nèi)來講，各機構(gòu)會對新員工進行職業(yè)規(guī)劃和交流以留住人才，且各中心之間的收入待遇相差較小，所以區(qū)內(nèi)人員流動也較小。數(shù)據(jù)顯示，雙楠和跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部人員2007—2014年每年的新進人員數(shù)始終大于流失數(shù)，在合理流動范圍內(nèi)逐步形成了一支較為穩(wěn)定的人才隊伍(表4)。

表4 2007—2014年雙楠、跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員引進和流失情況(人)

2.4.3 人員滿意度較高

此次問卷調(diào)查顯示，雙楠和跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員認(rèn)為，目前編內(nèi)外人員收入待遇差距不大，對工資、晉升、福利等均較為滿意。雙楠、跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)非常滿意和滿意的工作人員占調(diào)查總?cè)藬?shù)的78.3%和56.5%?？傮w來看，兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作人員的工作滿意度相對較高。

2.4.4 人員工作積極性提高、機構(gòu)凝聚力強

實行編內(nèi)、編外人員同工同酬、福利待遇一致的政策后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編內(nèi)、編外人員以往收入待遇不公平性問題得到解決，加之實行全員聘用制，人員并無編制身份的區(qū)別，工作氛圍輕松融洽，工作積極性較高，機構(gòu)凝聚力增強。中心建立“因事設(shè)崗、以崗聘人、全員聘用、合同管理”用人制度后，人員積極性有所提高，同事間關(guān)系相對簡單，交流增多，工作氛圍好，科室間合作良好，居民認(rèn)可度和滿意度都較高。

本文基于CIMO框架，對武侯區(qū)編制和人事管理改革的各項要素及相互關(guān)系總結(jié)如下，當(dāng)?shù)氐谋尘?如環(huán)境、組織和個人因素)直接影響了干預(yù)措施的制定，措施的實施又產(chǎn)生了積極的結(jié)果，使機構(gòu)人才結(jié)構(gòu)優(yōu)化、滿意度提高。內(nèi)在的機制則進一步解釋了干預(yù)措施影響結(jié)果的原因，具體如圖2所示。

圖2 成都市武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制和人事管理改革分析框架

3 討論

3.1 多部門的共識與合作是改革的前提

Walter和Gilson在1994年提出的政策三角框架認(rèn)為政策參與者占據(jù)政策形成過程中非常重要的環(huán)節(jié)。作為政策相關(guān)各方，參與者的利益訴求、立場、可動用資源及政策開展過程中承擔(dān)的責(zé)任等對政策的制定、實施和效果均有不同程度的影響。[11]社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制管理改革涉及到編制、財政、衛(wèi)生等多部門，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人事改革對于調(diào)動人員積極性、提高服務(wù)質(zhì)量、解決居民健康問題有積極作用，也有助于減輕編辦、財政部門的工作負(fù)擔(dān)，通過多次合作與協(xié)調(diào)，各部門聯(lián)合出臺了一系列政策，最終突破了編制的束縛。

3.2 全員聘用制和中心主任負(fù)責(zé)制起到關(guān)鍵性作用

實行全員聘用制后，人員不再受到編制的束縛，打破了以往有編制就一定擁有“鐵飯碗”的理念。工作人員可以根據(jù)自己的職業(yè)發(fā)展需求、家庭等各方面因素自由選擇工作地點。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總體發(fā)展的背景下，這一舉措無疑能夠有效地吸引高素質(zhì)的人才，優(yōu)化現(xiàn)有的人才結(jié)構(gòu)，促進人員合理流動。中心主任負(fù)責(zé)制使其擁有更大的用人自主權(quán)，主任可以根據(jù)本機構(gòu)的實際情況需要招聘所需人才，對人員的管理也更加方便直接。

3.3 編內(nèi)、編外人員收入待遇一致為改革提供有力的保障

公平理論(Equity Theory)由美國心理學(xué)家斯塔西·亞當(dāng)斯(J. StacyAdams)提出，該理論認(rèn)為員工的工作努力程度、工作績效及工作滿足度取決于員工個人在工作中所感受到的公平程度，包括工資收入待遇、工作環(huán)境等各方面。[12-14]實施同工同酬、福利待遇一致的政策后，公平性問題得到解決，從根本上保障了人才隊伍的穩(wěn)定性。由于編內(nèi)、編外人員收入待遇并無差異，從而使聘用人員能夠愉快地工作，員工滿意高，員工間關(guān)系更為融洽，進而可提高工作效率。

3.4 人員激勵不足、人才結(jié)構(gòu)有待進一步優(yōu)化是當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)

目前成都市武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)仍面臨一些問題和挑戰(zhàn)。一是收支兩條線管理的運行機制導(dǎo)致人員激勵不夠。2008年武侯區(qū)實施收支兩條線管理后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)每年的經(jīng)費結(jié)余不能用于人員激勵，影響了人員獎勵性績效工資的發(fā)放，其工作積極性較低。二是高學(xué)歷、高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生人才仍然較為缺乏。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入待遇較低，對人才吸引力較小，難以招聘符合實際工作需要的高素質(zhì)人員，高學(xué)歷人才引進困難。加之現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育與人才實際需求不相匹配導(dǎo)致部分專業(yè)人才緊缺，如預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)沒有大專學(xué)歷的培養(yǎng)，本科生很少選擇社區(qū)就業(yè)，再如國家規(guī)定醫(yī)學(xué)影像學(xué)的大專應(yīng)屆畢業(yè)生不能報考執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，需有工作經(jīng)驗方可，影響了其就業(yè)，醫(yī)技影像專業(yè)難以招聘到合適的人才。三是人員結(jié)構(gòu)還有待進一步優(yōu)化。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)近兩年雙楠高素質(zhì)人才有所減少，大專學(xué)歷、中級和初級職稱人員占比下降、中專及以下學(xué)歷增加，究其原因，基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量逐年增多對公共衛(wèi)生人員需求也遞增，但實際工作中很難招聘高學(xué)歷的預(yù)防醫(yī)學(xué)人才，新進人員多以低學(xué)歷、低職稱的護士為主，導(dǎo)致雙楠近兩年人才結(jié)構(gòu)不夠優(yōu)化。

3.5 本研究的局限性

本研究主要運用定性的方法分析典型地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制和人事制度改革產(chǎn)生作用的可能機制，能在一定程度上反映改革帶來的效應(yīng)。由于武侯區(qū)全區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)均實行了編制管理改革，故在該區(qū)域內(nèi)很難找到相應(yīng)的機構(gòu)作為對照組，而其他轄區(qū)在經(jīng)濟發(fā)展、社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展基礎(chǔ)和其他改革政策等方面與武侯區(qū)有所不同，如果選取機構(gòu)作為對照，其可比性會存在一定程度的問題。由于未能建立對照組，只能進行改革前后比較，改革效果的針對性有一定的局限。

4 建議

基于上述分析，為進一步推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制和人事制度改革，本文提出以下建議：一是加強各部門間的合作，積極探索創(chuàng)新編制管理方式。編制、財政、衛(wèi)生等部門充分協(xié)調(diào)商議，尋求利益交匯點，可建立工作小組，編辦放開編制束縛，財政部門撥付人頭費，共同推進改革。二是實行全員聘用制和主任負(fù)責(zé)制，積極推進編內(nèi)、編外人員同工同酬制，有條件的地區(qū)還可以實行養(yǎng)老保險一致的政策，提高用人自主權(quán)，確保在編和聘用人員的公平性。三是完善人員激勵機制，建立科學(xué)合理的補償機制，突破績效封頂政策，衛(wèi)生部門可允許社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在績效工資總量內(nèi)根據(jù)實際情況自主分配，加強成本管理，適當(dāng)提高工資核定標(biāo)準(zhǔn)，同時注重績效考核，重點向一線社區(qū)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)骨干傾斜。四是加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，完善相關(guān)配套政策，引導(dǎo)鼓勵醫(yī)學(xué)畢業(yè)生、醫(yī)院在職及退休的人員到社區(qū)工作；加大資金投入，制訂長期有效的各類人員培養(yǎng)計劃，加強人員崗位培訓(xùn)和技能，發(fā)展在職教育，提高人才隊伍素質(zhì)。

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(編輯 薛云)

Analysis on the personnel position management reforms in community health institutions based on CIMO Framework: A case study of Wuhou District of Chengdu

HENGChi1,2,WANGFang2,YUANSha-sha2，LVJian-nan1,2

1.PekingUnionMedicalCollege，Beijing100730,China2.InstituteofMedicalInformation,CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100020,China

Objective: This paper analyzed the background, intervention, internal mechanism, and outcome of the personnel position management reform in the Wuhou community health institutions, aimed at putting forward recommendations on the promotion of comprehensive primary healthcare reforms for other regions. Methods: Based on the CIMO framework for data analysis, this paper opted for the single-case design to analyze the data collected from the qualitative interviews and questionnaires. Results: Wuhou District has introduced the relevant policy, reformed the personnel position management, carried out national engaging system, established the equal pay for equal work and unified pension insurance systems through the introduction of policy documents, scientific authorized strength and dynamic adjustment of budget standards. All this aimed to optimizing the personnel structure, stabilizing the personnel team, improving the relevant departments’ awareness targeting employee satisfaction, mobilization of the staff enthusiasm. Conclusion: Wuhou district’s enhanced multisectoral consensus and cooperation, innovation and authorized personnel position management reform, the equal pay for equal work system and other income benefits provided a strong impetus to the implementation of the future reforms. However, issues like motivation shortage and further structural optimization of personnel positioning are still to be resolved. Thereafter, this paper puts forward recommendations to strengthen cooperation in sectors, improve the incentive mechanism and stabilize the personnel team.

Community health institutions; Personnel system; Personnel position management reform; CIMO framework

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會基層司委托項目；內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市紅山區(qū)衛(wèi)生局委托項目 作者簡介：衡馳，男(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為基層衛(wèi)生。E-mail：heng.chi@imicams.ac.cn

王芳。E-mail：wang.fang@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.03.008

2015-12-25

2016-01-13