運(yùn)用《腰痛循證針灸臨床實(shí)踐指南》推薦方案治療慢性非特異性腰痛臨床觀察

朱 遠(yuǎn)，趙 宏，李思諾，孫玉秀，韓明娟

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，安徽 滁州 239000；3.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院，北京 100700)

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·針灸經(jīng)絡(luò)·

運(yùn)用《腰痛循證針灸臨床實(shí)踐指南》推薦方案治療慢性非特異性腰痛臨床觀察

朱 遠(yuǎn)1,2，趙 宏3，李思諾1，孫玉秀1，韓明娟3

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，安徽 滁州 239000；3.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院，北京 100700)

目的 評價(jià)應(yīng)用《腰痛循證針灸臨床實(shí)踐指南》中的推薦方案治療慢性腰痛的臨床療效。方法 收集符合慢性非特異性腰痛診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的患者30例，根據(jù)指南中的推薦方案進(jìn)行治療，每周3次，治療4周。分別于治療前，首次治療后即刻，治療第7天、第14天、第28天進(jìn)行療效評價(jià)，并于治療后1個月和3個月隨訪。結(jié)果 首次治療后即刻視覺模擬評分(visual analogue scales，VAS)即較首次治療前顯著降低(P<0.05)，至治療第28天末降至最低值。治療后不同時(shí)點(diǎn)腰部關(guān)節(jié)前屈、后伸、左側(cè)屈和右側(cè)屈活動度較治療前明顯增加，至治療第28天增加至最大值，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療第28天末，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)總分及各項(xiàng)因子評分均較治療前顯著降低(P<0.05)。在治療結(jié)束后1個月、3個月隨訪時(shí)，VAS評分、ODI總分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 按照指南中推薦方案治療慢性腰痛，能夠緩解疼痛，增加腰部關(guān)節(jié)活動度，減輕腰部功能活動障礙，具有較好的近期和遠(yuǎn)期療效。

循證針灸臨床實(shí)踐指南；慢性非特異性腰痛；針灸

針灸治療腰痛的療效已經(jīng)得到國內(nèi)外的認(rèn)可，以往有大量的關(guān)于針灸治療腰痛的文獻(xiàn)報(bào)道。國外已經(jīng)發(fā)布的腰痛診療指南中，有6部指南推薦采用針灸療法治療急性或慢性腰痛，但是推薦強(qiáng)度均為弱推薦，且推薦方案中缺乏具體的針灸操作方法。2014年中國針灸學(xué)會發(fā)布了《腰痛循證針灸臨床實(shí)踐指南》(以下簡稱《腰痛針灸指南》)，其主要內(nèi)容包括針灸治療腰痛的原則、急性期和慢性期腰痛的具體針灸治療方案[1]。為了進(jìn)一步評價(jià)該指南在臨床中應(yīng)用的療效，筆者選用慢性非特異性腰痛患者為研究對象，按照《腰痛針灸指南》中慢性腰痛的推薦方案進(jìn)行治療，取得了較好的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2004年歐盟委員會COSTB13工作組頒布的非特異性下腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。①肋弓以下至臀橫紋以上部位的疼痛及不適感，可伴或不伴有下肢疼痛；②無可識別的明確病理學(xué)改變。

1.1.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[3]①寒濕腰痛：腰部有受寒史，天氣變化或陰雨風(fēng)冷時(shí)加重，腰部冷痛重著，酸麻或拘攣不可俯仰，或疼痛連及下肢。②濕熱腰痛：腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣癥狀加重，活動后或可減輕，身體困重，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。③瘀血腰痛：腰部有勞損或陳傷史，晨起、勞累、久坐時(shí)加重，腰部兩側(cè)肌肉觸之有僵硬感，痛如針刺，痛處固定不移。④腎虛腰痛：腰痛以酸軟為主，隱隱作痛，喜按喜揉，腿膝無力，臥則減輕，反復(fù)發(fā)作，乏力易倦，脈細(xì)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性非特異性腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲；③發(fā)病時(shí)間≥6周[4]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病時(shí)間小于6周；②腰痛并伴有坐骨神經(jīng)痛者；③脊髓病引發(fā)的腰痛者；④風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎引發(fā)的腰痛者；⑤婦科炎癥(盆腔炎、附件炎等)，妊娠或哺乳期婦女；⑥合并心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病及情緒障礙者；⑦不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或一般狀況差，無法配合體格檢查及治療者。

1.4 一般資料 40例慢性腰痛患者均來自2014年3月至10月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院針灸科門診的患者。其中不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者8例(脊髓病變者4例，坐骨神經(jīng)痛者3例，伴精神焦慮者1例)，最終納入32例患者。其中男12例，女20例；年齡25～74歲，平均年齡(50.30±13.38)歲；病程0.3～40年，平均病程(9.49±9.74)年。寒濕型9例，濕熱型1例，瘀血型7例，腎虛型13例。疼痛部位主要分布在足太陽膀胱經(jīng)、督脈和足少陽膽經(jīng)循行線；疼痛性質(zhì)多為酸痛、脹痛、隱痛和刺痛；病因以勞損、外傷、受寒和房室不節(jié)為主。觀察過程中脫落2例，1例因工作變動，1例因家庭變故。脫落病例數(shù)據(jù)均不納入統(tǒng)計(jì)分析。

2 方法

2.1 治療方法 按照《腰痛針灸指南》中慢性腰痛的推薦方案，以局部取穴為主，按照不同的中醫(yī)分型(如寒濕腰痛、腎虛腰痛、瘀血腰痛、濕熱腰痛)配合經(jīng)絡(luò)辨證選取遠(yuǎn)端腧穴。

2.1.1 取穴 ①主穴：腎俞、大腸俞、委中、阿是穴(即腰骶部腰痛點(diǎn))、L1—5夾脊穴。②辨證配穴：寒濕腰痛配腰陽關(guān)、陰陵泉、昆侖，濕熱腰痛配三陰交、三焦俞、曲池，瘀血腰痛配水溝、三陰交、陽陵泉，腎虛腰痛配命門、關(guān)元、太溪、復(fù)溜。③根據(jù)疼痛部位所屬經(jīng)絡(luò)配穴：足太陽膀胱經(jīng)配絕骨(懸鐘)、昆侖、承扶、殷門、承山；足少陽膽經(jīng)配環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、丘墟；足陽明胃經(jīng)配足三里、髀關(guān)、伏兔、解溪。

2.1.2 操作方法 針刺腎俞、大腸俞、委中，稍向內(nèi)斜刺或直刺0.5～1寸，待有麻脹感即停止進(jìn)針。針刺夾脊穴，進(jìn)針后捻轉(zhuǎn)提插，以腰肌出現(xiàn)緊握針體感為度。其余各穴依照“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的原則，行平補(bǔ)平瀉法，緩慢均勻地提插捻轉(zhuǎn)，得氣為度，留針20～30 min。

2.1.3 合并治療方法 ①寒濕型、腎虛型腰痛配合溫針灸腰陽關(guān)或飛揚(yáng)。患者俯臥位，常規(guī)無菌操作后，用規(guī)格為0.3 mm×40 mm毫針直刺主穴，得氣后，將1寸長的一段艾條置于針炳上點(diǎn)燃，行溫針療法，燃盡一段為1壯，每穴灸1壯，留針20 min。②瘀血型腰痛、委中穴處經(jīng)脈迂曲明顯者配合委中穴刺絡(luò)拔罐放血。患者俯臥位，常規(guī)無菌操作后，用規(guī)格為0.3 mm×40 mm毫針直刺主穴，得氣后留針20 min，期間用采血針散刺委中至微出血，然后以委中為中心拔火罐，留置5～10 min，以拔罐后皮膚表面呈暗紫紅色為宜。起罐后用無菌棉球擦拭拔罐部位上的滲出物及血跡，使其自然干燥。③腰痛伴有下肢麻木或疼痛劇烈者配合電針夾脊穴。患者俯臥位，常規(guī)無菌操作后，用規(guī)格為0.3 mm×40 mm毫針直刺主穴，得氣后依疼痛部位于相應(yīng)夾脊穴接電針儀，波形為疏密波，強(qiáng)度以引起肌肉明顯收縮或患者能耐受為度，留針30 min。

2.1.4 療程 毫針針刺、溫針灸及電針療法均為每日或隔日1次。刺絡(luò)放血拔罐每周1～2次。治療4周。

2.1.5 隨訪 研究者分別于治療結(jié)束后1個月、3個月對患者進(jìn)行隨訪，評價(jià)患者的癥狀和功能狀態(tài)，并詳細(xì)記錄此期間可能影響療效的其他治療方法和療效。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 視覺模擬評分表(visual analogue scales，VAS)[5]采用一條長為10 cm的直線，以0和10為兩端，0端代表“無痛”，10端代表“最劇烈的疼痛”?；颊咴谥委熐昂蠓謩e根據(jù)自身疼痛程度，在相對應(yīng)的刻度上做記號，來表示疼痛的強(qiáng)度，研究者準(zhǔn)確記錄數(shù)據(jù)。分別在首次治療前,治療后，治療后第7天、第14天、第28天，治療結(jié)束后1個月、3個月隨訪時(shí)評價(jià)。

2.2.2 腰部關(guān)節(jié)活動度測量 采用專業(yè)量角器測量腰部直立位前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右側(cè)旋等6個方位關(guān)節(jié)活動度并記錄活動度數(shù)。分別在首次治療前,治療后，治療后第7天、第14天、第28天進(jìn)行評價(jià)。

2.2.3 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)問卷表[6]ODI問卷表由10個問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項(xiàng)(0～5分，0表示無障礙，5表示功能障礙最明顯)。計(jì)分方法：實(shí)際得分/50(最高可能得分)×100%，假如有一個問題沒有回答，則改為實(shí)際得分/45(最高可能得分)×100%，指數(shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重。本研究因考慮國內(nèi)對性生活的避諱，選擇第2種計(jì)分方式。分別在首次治療前，治療后，治療后第7天、第14天、第28天，治療結(jié)束后1個月、3個月隨訪時(shí)評價(jià)。

2.2.4 不良反應(yīng)記錄 研究者詳細(xì)記錄患者出現(xiàn)的諸如暈針、皮膚破潰、感染、燙傷等針刺不良反應(yīng)的發(fā)生、持續(xù)時(shí)間，處置措施、結(jié)果，痊愈時(shí)間等，并評估其對試驗(yàn)結(jié)果的影響。

3 結(jié)果

3.1 治療情況 筆者針對不同證型的患者采用的治療方法不同，其中采用毫針刺法7例，電針療法8例，刺絡(luò)放血拔罐療法3例，艾灸療法12例。采用電針治療的患者為腰痛伴下肢前側(cè)、外側(cè)及后側(cè)疼痛，且疼痛程度較重者。采用刺絡(luò)放血拔罐療法的原因?yàn)榛颊邔兖鲅?，病程較長，委中穴處經(jīng)脈迂曲明顯，且曾多次針刺治療療效欠佳。采用艾灸療法的原因?yàn)榫哂惺軟鍪非沂芎筇弁醇又亍?/p>

3.2 治療前后慢性非特異性腰痛患者VAS評分變化 不同時(shí)點(diǎn)患者VAS評分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Friedman檢驗(yàn)，χ2=141.97，P=0.000)，首次治療后即刻VAS即較首次治療前顯著降低(P<0.05)，至治療第28天末降至最低值，隨訪3個月末VAS較治療第28天末顯著回升(P<0.05)，但仍顯著低于首次治療前(P<0.05)。表明該治療方法緩解疼痛的作用隨治療次數(shù)增加逐漸增強(qiáng)，可維持1～3個月。見表1。

3.3 治療前后慢性非特異性腰痛患者腰部關(guān)節(jié)活動度變化 不同時(shí)點(diǎn)腰部關(guān)節(jié)前屈、后伸、左側(cè)屈和右側(cè)屈活動度比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(前屈：χ2=43.72，P=0.000；后伸：χ2=46.83，P=0.000；左側(cè)屈：χ2=20.83，P=0.000；右側(cè)屈：χ2=30.68，P=0.000)，治療后不同時(shí)點(diǎn)活動度較治療前明顯增加，至治療第28天末增加至最大值。不同時(shí)點(diǎn)左側(cè)旋和右側(cè)旋活動度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(左側(cè)旋：χ2=8.00，P=0.092；右側(cè)旋：χ2=8.00，P=0.092)，首次治療后即刻左側(cè)旋和右側(cè)旋即增加至最大值，并維持至治療第28天末。見表2。

表1 治療前后慢性非特異性腰痛患者VAS評分比較

注：與首次治療前比較，*P<0.05；與治療第28天末比較，#P<0.05。

表2 治療前后慢性非特異性腰痛患者腰部關(guān)節(jié)活動度比較±s)

注：與首次治療前比較，*P<0.05；與治療第7天末比較，#P<0.05。

3.4 治療前后慢性非特異性腰痛患者ODI問卷總分及單項(xiàng)評分變化 不同時(shí)點(diǎn)ODI問卷總分及各因子評分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(疼痛評分：χ2=65.95，P=0.000；生活自理能力評分：χ2=24.48，P=0.000；提物評分：χ2=22.16，P=0.000；步行評分：χ2=33.84，P=0.000；坐位評分：χ2=41.51，P=0.000；站立評分：χ2=43.85，P=0.000；干擾睡眠評分：χ2=30.35，P=0.000；社會生活評分：χ2=59.67，P=0.000；旅游評分：χ2=29.72，P=0.000；總分：χ2=68.43，P=0.000)；多重比較發(fā)現(xiàn)，治療第28天末，ODI總分及各因子評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，隨訪3個月末，ODI總分及各因子評分仍顯著低于治療前(P<0.05)。結(jié)果表明，本針灸治療方案能夠改善腰部關(guān)節(jié)活動功能，其療效可以維持到治療結(jié)束后3個月。見表3。

表3 治療前后慢性非特異性腰痛患者ODI問卷總分和單項(xiàng)評分比較±s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療第28天末比較，#P<0.05。

3.5 不良反應(yīng)記錄 本研究納入病例在治療過程中未見暈針、皮膚破潰、感染、燙傷等針刺不良反應(yīng)事件。

4 討論

腰痛的發(fā)病率較高。據(jù)報(bào)道，全世界有48%～85%的成人曾患過腰痛[7]，其中，慢性非特異性腰痛的發(fā)病率可占全部腰痛患者85%以上。腰痛患者的生活質(zhì)量下降，工作效率降低，缺勤率升高，由此造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年直接用于治療腰痛的費(fèi)用高達(dá)330億美元，如果將誤工引起的間接損失算入的話將會超過900億美元[8]。Seitz等[9]的調(diào)查結(jié)果表明，在德國，2001年直接用于治療腰痛的費(fèi)用高達(dá)50億歐元，而且還有增加的趨勢。

針灸治療腰痛有確切的療效，這一結(jié)論已經(jīng)得到國內(nèi)外大量臨床研究[10-12]的證實(shí)。但是目前針灸治療腰痛的方法眾多，包括毫針刺、電針、刺絡(luò)放血拔罐、艾灸等方法。具體在臨床中針對不同證候、不同癥狀的腰痛患者，應(yīng)該選用哪種治療方法效果更好，不同治療方法的優(yōu)勢特點(diǎn)和適用人群是什么，仍然缺乏規(guī)范可循?！堆瘁樉闹改稀芳丛诖吮尘跋轮贫ㄍ瓿桑鶕?jù)腰痛患者的疾病分期、病因辨證、經(jīng)絡(luò)辨證以及癥狀表現(xiàn)，分別推薦了不同的治療方法，便于臨床醫(yī)生選擇，具有較好的實(shí)用性。為了進(jìn)一步評價(jià)指南中推薦方案在臨床應(yīng)用中的療效，筆者選擇非特異性慢性腰痛患者，按照指南中推薦方案進(jìn)行治療，取得了較好的療效。

研究結(jié)果表明，采用該方案治療，治療后即刻能夠緩解疼痛，提高腰部的關(guān)節(jié)活動度。在治療4周后，VAS評分和ODI問卷總分均較治療前顯著降低(P<0.05)，腰部的前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈關(guān)節(jié)活動度均較治療前顯著提高(P<0.05)，表明療程結(jié)束后患者的疼痛、腰部關(guān)節(jié)活動度以及腰部功能障礙均較治療前改善。而且，這一治療效應(yīng)可延續(xù)到治療后3個月，此結(jié)果與國外的研究結(jié)果相吻合[13-15]。

按照指南中推薦方案治療慢性腰痛，能夠緩解疼痛，增加腰部關(guān)節(jié)活動度，減輕腰部功能活動障礙，具有較好的近期和遠(yuǎn)期療效。由于時(shí)間所限，此次研究中僅設(shè)立了指南推薦方案治療組，沒有設(shè)立對照組進(jìn)行同期對照研究。在明確該方案療效的基礎(chǔ)上，今后將采用隨機(jī)對照研究方法，以進(jìn)一步驗(yàn)證該方案治療腰痛的療效。

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Clinical Effect of Regimen Recommended in Evidence-based Clinical Practice Guidelines for Acupuncture and Moxibustion for Lumbago in Treatment of Chronic Non-specific Lumbago: A Clinical Analysis

ZHU Yuan1,2, ZHAO Hong3, LI Si-nuo1, SUN Yu-xiu1, HAN Ming-juan3

(1. Guang’anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053; 2.Chuzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Anhui Chuzhou 239000, China; 3. Institute of Acupuncture and Moxibustion, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Objective To investigate the clinical effect of the regimen recommended in Evidence-based Clinical Practice Guidelines for Acupuncture and Moxibustion for Lumbago in the treatment of chronic lumbago.Methods A total of 30 patients who met the diagnostic criteria for chronic non-specific lumbago and the inclusion criteria were enrolled and treated with the regimen recommended in the guidelines three times a week for 4 weeks. The clinical effect was evaluated before treatment, immediately after the first treatment, and on days 7, 14, and 28 of treatment, and follow-up was performed at 1 and 3 months after treatment. Results The Visual Analogue Scale (VAS) score was significantly reduced immediately after the first treatment (P<0.05) and was reduced to the lowest value on day 28 of treatment. The treatment resulted in significant increases in the ranges of flexion, extension, left lateral flexion, and right lateral flexion of the waist joints, greatest on day 28. At the end of day 28 of treatment, the total score of Oswestry disability index (ODI) and the scores on each subscale were significantly reduced (P<0.05). Significant improvements were seen in the VAS score and total score of ODI at 1 and 3 months after treatment (P<0.05). Conclusion The regimen for the treatment of chronic lumbago recommended in the guidelines can alleviate pain, increase the ranges of motion of the waist joints, and reduce functional dysfunction of the waist, and has good short- and long-term effects.

Evidence-based Clinical Practice Guidelines for Acupuncture and Moxibustion; Chronic non-specific lumbago; Acupuncture and moxibustion

朱遠(yuǎn)(1990-)，女，碩士研究生

趙宏，hongzhao2005@aliyun.com

R681.5

10.3969/j.issn.2095-7246.2016.06.018

2016-01-17；編輯：曹健)