推拿治療椎動脈型頸椎病的時效性研究

朱俊琛，王 超，鄭智文，馬幸福，聶 勇，李迎春，蘇 毅，熊應宗

(安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨一科，安徽 合肥 230061)

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推拿治療椎動脈型頸椎病的時效性研究

朱俊琛，王 超，鄭智文，馬幸福，聶 勇，李迎春，蘇 毅，熊應宗

(安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨一科，安徽 合肥 230061)

目的 探討推拿治療時間對椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery，CSA)的影響。方法 選取符合納入標準的CSA患者90例，按隨機數(shù)字表法隨機分為推拿10 min組、推拿20 min組和推拿30 min組，行常規(guī)推拿手法治療，比較治療前后所有患者臨床療效、頸椎功能評分以及經顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)超聲檢測情況。結果 3組患者臨床療效的分布比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，推拿20 min組和30 min組臨床療效均明顯優(yōu)于10 min組。推拿10 min組治療前后頸椎功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而推拿20 min組和30 min組治療后頸椎功能評分均較治療前明顯改善(P<0.05)。推拿20 min、30 min組較10 min組頸椎功能評分改善程度更加明顯(P<0.05)；推拿20 min組和30 min組相比較，頸椎功能評分改善程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組患者治療前后相比，兩側椎動脈的血流速度均有明顯改善(P<0.05)；與推拿10 min組比較，推拿20 min、30 min組治療后兩側椎動脈的血流速度改善更加明顯(P<0.05)，推拿20 min和30 min組比較，治療后兩側椎動脈血流速度的改善程度無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 推拿治療CSA具有時間累積效應，隨著推拿時間的延長，療效提高，但是到達一定時間療效不再增加；推拿治療時間的選擇在20 min左右為最佳。

推拿；椎動脈型頸椎??；時效性；經顱多普勒超聲

椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery，CSA)是各種機械性與動力性因素致使椎動脈受刺激或壓迫，以致血管狹窄、折曲而造成以椎-基底動脈系統(tǒng)(vertebral-basilar artery，VBA)供血不足為主要癥狀的綜合征。臨床主要表現(xiàn)為眩暈、頭痛，部分患者伴有猝倒、視力障礙、感覺障礙等癥狀。CSA發(fā)病率較高，僅次于神經根型頸椎病，國內成人發(fā)病率為3.8%～17.6%，40歲以上成人更是高發(fā)人群[1]。臨床上關于CSA的治療方法多樣，推拿作為中醫(yī)治療CSA的特色療法，關于其療效的分析，手法的選擇等報道層出不窮，其療效也得到臨床認可。但關于推拿治療時效性的分析研究相對較少，時間控制也缺乏行業(yè)標準。本研究通過不同推拿時間對CSA療效的影響，來初步探討推拿治療CSA的時效性?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照2008年在上海舉行的第三屆全國頸椎病專題座談會會議紀要中有關CSA的診斷標準[2]：①頸性眩暈癥狀，可有猝倒史；②旋頸試驗陽性；③有頸部僵痛或不適癥狀；④多伴有頭顱癥狀，包括視力模糊、耳鳴及聽力障礙等；⑤X線片顯示頸椎節(jié)段不穩(wěn)或頸椎曲度改變及鉤椎關節(jié)骨質增生；⑥除外眼源性、心源性、腦源性及耳源性眩暈；⑦除外椎動脈Ⅰ段、Ⅲ段受壓所致的基底動脈供血不足。

1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準者；②近2周未用藥物或接受其他治療者；③簽署知情同意書并能堅持治療者。

1.3 排除標準 ①不符合CSA診斷標準者；②排除其他類型的頸椎?。虎鄢馄渌蛞鸬难?，如眼源性、耳源性眩暈及高血壓、腦梗死引起的眩暈；④不適宜進行推拿治療操作的患者；⑤病情危重，難以自主評價治療的有效性與安全性；⑥難以堅持既定方案治療影響研究進行者。

1.4 一般資料 90例CSA患者均來自2011年7月至2015年6月安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨傷科門診及住院患者。按隨機數(shù)字表法隨機分為3組，每組30例。其中推拿10 min組男13例，女17例；平均年齡(34.80±11.13)歲；平均病程(20.40±30.50)個月。推拿20 min組男11例，女19例；平均年齡(36.10±8.69)歲；平均病程(25.84±36.98)個月。推拿30 min組男14例，女16例；平均年齡(33.66±9.25)歲；平均病程(24.26±39.60)個月。3組患者年齡、性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.638，P=0.727；年齡：F=0.468，P=0.628；病程：χ2=0.335，P=0.846)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 3組患者每日治療1次，共治療10 d。所有患者均由同一名高年資醫(yī)師進行推拿治療?；颊呷「┡P位或坐位，充分暴露頸背部，按以下幾個步驟進行：

(1)按揉法：用指揉、彈撥等手法，沿頸項和肩背部兩側進行操作，放松局部肌肉，反復操作3～5次。

(2)點穴法：用一指禪手法，點揉風池、肩井、風府、頭維、大椎、天柱等穴，操作時，力度以患者自感局部穴位酸麻脹重，耐受為度。

(3)活絡關節(jié)法：術者一手扶住下頜部，另一手掌按于頭頂百會，兩手相對用力，將患者頭部從左到右，再反向旋轉，各5次，再揉曲池、內關、外關、列缺、合谷諸穴。反復操作3～5次。

(4)旋轉復位法：對于合并棘突側偏或小關節(jié)紊亂的患者，可考慮運用此法，操作時，以左側為例，術者以右拇指指端頂住偏突棘突的下角，囑患者頸部前屈(<35°)，再向左側側偏(<45°)，術者右手拇指與其余四指分開拖夾患者下頜，向上用力使患者頭頸沿矢狀軸上旋轉(<45°)，先來回旋轉數(shù)次，然后左拇指與錯位相反的方向協(xié)調地向左側推動，聽到響聲或復位移動感說明手法完成。

(5)結束手法：以彈筋、理筋手法放松、整理頸項部肌肉。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中的標準評定。各相關癥狀的積分計算依照《頸椎病癥狀分級量化表》分為輕(1分)、中(2分)、重(3分)，無該項癥狀為0分，最終積分為各相關癥狀積分之和，積分量化表詳見表1。治愈：主要癥狀(眩暈、猝倒)和陽性體征(旋頸試驗陽性)基本消失，積分減少率≥95%；顯效：主要癥狀基本緩解，陽性體征明顯減輕，70%≤積分減少率<95%；有效：主要癥狀和陽性體征有較明顯減輕，但未達到顯效程度，30%≤積分減少率<70%；無效：主要癥狀和陽性體征改善不明顯，積分減少率<30%。積分減少率=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

表1 頸椎病癥狀分級量化表

注：無該項癥狀計0分。

2.2.2 《椎動脈型頸椎病功能評定量表》評分 參考魏毅等[4]于2003年發(fā)表在《中國康復醫(yī)學》中的《椎動脈型頸椎病功能評定量表》，分別于治療前后評估患者功能狀態(tài)、心理功能兩個方面的內容?！蹲祫用}型頸椎病功能評定量表》主要包括以下幾個條目和評分標準：(1)頭暈發(fā)作以后，對您的日常生活可能有一定的影響。請在3個選項(評分標準：1分：沒有；2分：有一些；3分：有)中選擇一個最準確的答案回答下面條目問題。①因為頭暈，獨自白天步行出門受限制嗎？②因為頭暈，晚上戶外散步有困難嗎？③因為頭暈，看書、報紙有困難嗎？④因為頭暈，由床上坐起或躺下有困難嗎？⑤因為頭暈，做較重的家務(擦地板等)有困難嗎?⑥因為頭暈，外出活動(如出差、旅游)受限制嗎？⑦因為頭暈，社會活動(如與朋友喝早茶)受限制嗎?注：在條目2中，如果患者沒有晚上散步的習慣，則詢問“在光線不好的情況下，走路受到限制了嗎？”(2)頭暈發(fā)作以后，請根據(jù)您目前的實際情況在3個選項(評分標準：1分：沒有；2分：有一些；3分：有)中選擇最準確的答案回答以下幾個條目問題。①因為頭暈，有沒有感覺情緒低落?②因為頭暈，有沒有感覺煩躁不安?③因為頭暈，有沒有對自己的病情感到擔心？④因為頭暈，有沒有做事常常失敗，不容易完成的感覺？

2.2.3 經顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)超聲檢測 全部患者的TCD超聲檢測均由安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院超聲科完成，分別檢測患者推拿前及推拿后椎動脈收縮期峰值血流速度(vertebral artery systolic peak flow velocity，Vp)及椎動脈舒張末期峰值血流速度(vertebral artery diastolic minimum flow rate，Vd)的情況。

3 結果

3.1 3組臨床療效比較 3組臨床療效的分布比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，經多重比較(Mann-WhitneyU檢驗)，推拿20 min組和30 min組臨床療效均明顯優(yōu)于推拿10 min組(10 min組vs20 min組：Z=-2.104，P=0.035；10 min組vs30 min組：Z=-2.613，P=0.009)。見表2。

表2 3組臨床療效比較

3.2 3組治療前后頸椎功能評分比較 3組患者治療前頸椎功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明3組患者治療前具有可比性。推拿10 min組治療前后頸椎功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而推拿20 min組和30 min組治療后頸椎功能評分均較治療前明顯改善(P<0.05)。推拿20 min、30 min組較10 min組頸椎功能評分改善程度更加明顯(P<0.05)；推拿20 min組和30 min組相比較，頸椎功能評分改善程度的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這說明推拿治療需要達到20 min，患者的眩暈癥狀才可得到明顯改善，繼續(xù)延長推拿時間至30 min，眩暈癥狀的改善程度相比于20 min并不明顯。見表3。

表3 3組治療前后頸椎功能評分比較±s)

注：與推拿10 min組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，△P<0.05。

3.3 3組治療前后TCD超聲檢測結果比較 3組患者治療前兩側Vp、Vd比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明3組患者治療前具有可比性。3組患者治療前后相比，兩側椎動脈的血流速度均有明顯改善(P<0.05)，說明推拿治療對椎動脈血流速度的改善有確切效果。與推拿10 min組比較，推拿20 min、30 min組治療后兩側椎動脈的血流速度改善更加明顯(P<0.05)，推拿20 min和30 min組比較，治療后兩側椎動脈血流速度的改善差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這說明在推拿20 min左右時可使椎動脈血流速度的改善達到峰值。見表4、表5。

表4 3組治療前后左側椎動脈TCD超聲檢測結果比較±s)

注：與推拿10 min組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，△P<0.05。

表5 3組治療前后右側椎動脈TCD超聲檢測結果比較±s)

注：與推拿10 min組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，△P<0.05。

4 討論

CSA可歸屬于中醫(yī)學“眩暈”或“痹證”的范疇。劉慶思[5]認為本病的發(fā)病多因正氣不足，長期低頭伏案，疾病發(fā)生后無力驅邪外出，而導致的頭暈、頭痛等癥狀。西醫(yī)則認為CSA主要是由于頸椎及關節(jié)的退變、頸椎間盤的退變及血管畸形和變性等因素引起[6-7]。推拿手法作為傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法，可以使頸部肌肉放松，改善頸部血液循環(huán)，糾正小關節(jié)紊亂，從而使椎-基底動脈的血液供應得到改善。張風華[8]比較了推拿手法和靜脈滴注丹參粉針治療CSA的療效，結果顯示推拿手法可明顯減輕患者頭暈、頭痛等臨床癥狀，并且可顯著改善椎-基底動脈的血流供應。王少偉等[9]比較了推拿手法和牽引治療CSA臨床療效的差別，結果發(fā)現(xiàn)推拿手法療效顯著高于牽引治療。推拿手法在治療CSA方面的療效已得到普遍認可，但是關于推拿手法治療的時效性問題，目前臨床上尚無報道，本研究即是以時效性為切入點進行研究分析。

綜上所述，推拿治療時間在20 min時可顯著改善CSA患者的癥狀、體征以及椎動脈血流速度，推拿治療10 min雖然有一定程度的改善，但是療效不如推拿治療20 min，推拿30 min的療效與推拿20 min相當。因此，結合本研究筆者認為，推拿治療CSA的療效具有時間累積效應，即隨著推拿時間的延長，療效越好。但是到達一定時間會形成平臺期，療效不再提高。故筆者建議推拿治療時間可選擇在20 min左右，這樣既可以達到最佳治療效果，又可減輕臨床推拿醫(yī)師的負擔，節(jié)約臨床資源成本。因本實驗樣本量相對較少，且推拿手法選擇相對單一，對于遠期療效的評價缺乏相關研究，這將是需要進一步研究和探討的方向。

[1]DING QN，YAN MR，ZHOU J.Clinical effects of innovative tuina manipulations on treating cervical spondylosis of vertebral artery type and changes in cerebral blood flow[J].J Tradit Chin Med，2012，32(3):388-392.

[2]李增春，陳德玉，吳德升，等.第三屆全國頸椎病專題座談會紀要[J].中華外科雜志，2008，46(23):1797.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:346-349.

[4]魏毅，梁偉雄，蔡業(yè)峰.椎動脈型頸椎病功能評定量表的初步建立[J].中國康復醫(yī)學雜志，2003，18(7):410-412.

[5]張志海.劉慶思教授治療椎動脈型頸椎病的經驗介紹[J].中醫(yī)正骨，2011，23(11)：77-79.

[6]李采寧，楊米雄.椎動脈型頸椎病的病因病機與治療進展[J].中醫(yī)正骨，2008，20(2):60.

[7]史達，孫銀梯，張平安，等.椎動脈型頸椎病發(fā)病機制的中西醫(yī)研究進展[J].頸腰痛雜志，2011，32(1):60.

[8]張風華.手法復位推拿治療對椎動脈型頸椎病患者血流動力學的影響[J].中醫(yī)藥導報，2011，17(8):59-61.

[9]王少偉，鄭志輝，李偉居.動點定位旋轉手法治療椎動脈型頸椎病的臨床研究[J].中國中醫(yī)骨傷雜志，2012，20(8):27-48.

A Study on Time of Massage in Treatment of Cervical Spondylosis of Vertebral Artery Type

ZHU Jun-chen, WANG Chao, ZHENG Zhi-wen, MA Xing-fu, NIE Yong, LI Ying-chun, SU Yi, XIONG Yin-zong

(First Department of Orthopaedics, The Second Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine, Anhui Hefei 230061, China)

Objective To investigate the influence of the time of massage in the treatment of cervical spondylosis of vertebral artery type (CSA). Methods A total of 90 patients with CSA were enrolled and randomly divided into 10-minute massage group, 20-minute massage group, and 30-minute massage group. All the groups were treated with routine massage. The clinical outcome, cervical vertebra function score, and transcranial Doppler findings were compared between the groups before and after treatment. Results There was a significant difference in the distribution of clinical outcomes between the three groups (P<0.05), and the 20-minute massage group and 30-minute massage group had significantly better clinical outcomes than the 10-minute massage group. After treatment, the 10-minute massage group showed no significant change in the cervical vertebra function score after treatment (P>0.05), while the 20-minute massage group and 30-minute massage group had significant improvements in the cervical vertebra function score after treatment (P<0.05). The 20-minute massage group and 30-minute massage group had significantly greater improvements in the cervical vertebra function score compared with the 10-minute massage group (P<0.05), and there was no significant difference in the improvement in cervical vertebra function score between the 20-minute massage group and the 30-minute massage group(P>0.05). All the groups had significant improvements in the blood flow velocity of the left and right vertebral arteries after treatment (P<0.05); compared with the 10-minute massage group, the 20-minute massage group and 30-minute massage group had significantly greater improvements in the blood flow velocity of the left and right vertebral arteries after treatment (P<0.05), while there was no significant difference between the 20-minute massage group and the 30-minute massage group (P>0.05). Conclusion Massage treatment has a time cumulative effect in the treatment of CSA; the treatment outcome is gradually improved over the time of massage and is not improved any more after a certain time. The best time of massage treatment is about 20 minutes.

Massage; Cervical spondylosis of vertebral artery type; Time; Transcranial Doppler

朱俊琛(1965-)，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導師

R244.1

10.3969/j.issn.2095-7246.2016.06.020

2016-06-27；編輯：曹健)