2/3外凸肌瘤基底部套扎法腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)的臨床價(jià)值

李思輝，馬海寧，趙福杰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

2/3外凸肌瘤基底部套扎法腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)的臨床價(jià)值

李思輝，馬海寧，趙福杰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

目的探討腹腔鏡下子宮肌瘤基底部套扎免縫合法剔除2/3外凸子宮肌瘤的臨床療效。方法 選擇2013年1月－2015年11月在該院住院的56例需要腹腔鏡手術(shù)治療2/3外凸子宮肌瘤的患者。26例進(jìn)行腹腔鏡下肌瘤基底部套扎免縫合法剔除子宮肌瘤（免縫合組），30例進(jìn)行常規(guī)的腹腔鏡下縫合法剔除子宮肌瘤（縫合組），比較分析兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、術(shù)后3天腹腔引流總量及術(shù)后第1、2、3及6個(gè)月盆腔彩超。結(jié)果 56例均成功地完成了腹腔鏡下手術(shù)，免縫合組平均手術(shù)時(shí)間（76.96±21.11）min，平均術(shù)中出血量（17.69±12.90）ml，平均術(shù)后3天腹腔引流總量（84.81±35.28）ml，以上數(shù)據(jù)均明顯少于縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），兩組術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后彩超提示縫合組均無(wú)肌瘤殘腔形成，免縫合組肌瘤殘留基底座逐漸被吸收，第3個(gè)月57.69%（15/26）的患者肌瘤底座完全吸收，平均吸收率（91.58±14.82）%，至第6個(gè)月所有患者均完全吸收，肌壁回聲均勻連續(xù)。結(jié)論 腹腔鏡下肌瘤基底部套扎免縫合法子宮肌瘤剔除術(shù)可有效地縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后出血和滲出，減小術(shù)后創(chuàng)面，保留子宮肌層的完整，是一種安全簡(jiǎn)單又效果顯著的手術(shù)方法。

腹腔鏡；免縫合法；線圈套扎；子宮肌瘤剔除術(shù)

子宮平滑肌瘤在女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤中，是最常見(jiàn)的，其發(fā)病率在育齡期婦女中達(dá)25.00%～30.00%[1-2]，且近年來(lái)呈增高趨勢(shì)[3]。而隨著技術(shù)發(fā)展和人們生活及思維方式的日益變化，對(duì)女性生殖器官結(jié)構(gòu)和內(nèi)分泌功能的了解逐漸加深，越來(lái)越多的患者為了祛除疾患并保持子宮的完整性，而選擇剔除子宮肌瘤手術(shù)[4]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（laparoscopic myomectomy，LM）因其腹部傷口小，術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、局部粘連少和術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)[5-6]得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[7]，受到患者及醫(yī)生的肯定。本文主要關(guān)注肌壁間肌瘤的治療，特別是向漿膜方向生長(zhǎng)2/3外凸的肌瘤，采用腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)。腹腔鏡下縫合肌瘤殘腔及確切止血是LM的重點(diǎn)和難點(diǎn)所在[8]。常規(guī)方式的LM，目前仍有因術(shù)中出血過(guò)多，縫合難度大導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的報(bào)導(dǎo)[9-10]，甚至有縫合過(guò)深及縫合不確切導(dǎo)致宮腔感染及術(shù)后肌壁殘腔血腫形成的病例發(fā)生[11]，喪失了微創(chuàng)手術(shù)的初衷，給患者及醫(yī)生均帶來(lái)更多痛苦。

為了能夠在減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，盡量避免子宮肌層損傷，減少甚至不縫合子宮，并努力保持子宮肌壁完整，減小術(shù)后創(chuàng)面，本研究團(tuán)隊(duì)積極探索，改進(jìn)創(chuàng)新，開(kāi)發(fā)出新的術(shù)式：在腹腔鏡下2/3外凸肌瘤基底部套扎免縫合法剔除子宮肌瘤，目的就是探討該種方法的臨床治療效果及廣泛應(yīng)用的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2013年1月-2015年11月于盛京醫(yī)院第二微創(chuàng)婦科病房住院，患有單個(gè)或多個(gè)直徑≥6.00 cm超聲提示外凸型子宮肌瘤需手術(shù)治療的患者56例作為研究對(duì)象。術(shù)前常規(guī)檢查包括：血、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血五項(xiàng)、心電圖、胸部直接數(shù)字化X射線（digital radiography，DR）、宮頸液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（liquid based thin layer cell detection，TCT）檢查、盆腔彩超及盆腔雙合診或三合診，以排除手術(shù)禁忌及惡性可能。按手術(shù)方法將其分為兩組，免縫合組：使用腹腔鏡下肌瘤基底部套扎免縫合法剔除子宮肌瘤26例；縫合組：使用常規(guī)的腹腔鏡下肌瘤殘腔縫合法剔除子宮肌瘤30例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備麻醉滿意后，患者取頭低臀高15°膀胱截石位，術(shù)前留置膀胱導(dǎo)尿管，根據(jù)是否有性生活考慮是否放置舉宮器。據(jù)子宮上極位置可選擇臍上緣或臍上2～4 cm位置作第1穿刺點(diǎn)建立二氧化碳?xì)飧?，腹腔?nèi)壓力設(shè)定為13 mmHg，以放置腹腔鏡，于左下腹、下腹正中無(wú)血管區(qū)分別作第2和3穿刺點(diǎn)，并分別留置10和5 mm套管。具體的穿刺部位據(jù)肌瘤和子宮的具體部位及大小進(jìn)行調(diào)整。將6單位垂體后葉素使用20 ml生理鹽水稀釋后，于肌瘤突出明顯部位的肌壁與瘤核之間無(wú)血管區(qū)注入，此過(guò)程中需注意患者血壓的變化。至肌瘤表面肌壁血管收縮缺血變白后開(kāi)始子宮肌瘤剔除術(shù)。見(jiàn)圖1。

圖1　子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.2腹腔鏡下肌瘤基底部套扎法先用1號(hào)可吸收線采用ROEDER’S結(jié)[12]的套扎線沿子宮肌瘤與正常子宮輪廓處的交界處適度套扎肌瘤至套扎線不滑脫并能固定肌瘤并使其向外突出產(chǎn)生一定的張力。隨后單極電鉤于肌瘤表面行環(huán)形切口，深達(dá)瘤核，切緣距離套扎處約2或3 cm，具體距離以方便肌瘤剔除后套扎漿膜牢固為宜（圖2）。置入肌瘤鉆，旋入肌瘤后向外牽拉，同時(shí)持續(xù)套緊直至瘤核分離脫出瘤腔，同法加固套扎1或2次直至套扎線牢固無(wú)誤，修剪殘留肌壁及假包膜組織，使用雙極電凝殘留根部創(chuàng)面，旋切肌瘤后，結(jié)束手術(shù)（圖3）。

圖2　于交界處適度套扎肌瘤

圖3　腹腔鏡下肌瘤基底部套扎過(guò)程

1.2.3常規(guī)手術(shù)注射垂體后葉素后，使用單極電鉤于肌瘤表面行縱行或梭形切口，深達(dá)瘤核，切口長(zhǎng)度為肌瘤縱行徑線的3/4。置入肌瘤鉆，旋入肌瘤后向外牽拉，待完全剔除肌瘤后，1號(hào)可吸收縫線連續(xù)縫合瘤穴及子宮漿肌層，旋切肌瘤后，結(jié)束手術(shù)（圖4）。

圖4　縫合法剔除肌瘤縫合后

1.3術(shù)后處理

預(yù)防性術(shù)后抗感染治療5 d，留置尿管24 h，鼓勵(lì)在尿管去除后離床適當(dāng)活動(dòng)，以增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排氣，出院前囑出院1、2、3和6個(gè)月后門(mén)診復(fù)查。

1.4觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后排氣時(shí)間，術(shù)后3天腹腔引流液體總量，觀察兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況，收集兩組術(shù)后1、2、3和6個(gè)月彩色超聲，監(jiān)測(cè)術(shù)后肌壁恢復(fù)情況及肌瘤底座吸收情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有采集相關(guān)指標(biāo)均使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P <0.01時(shí)表示有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組的術(shù)中術(shù)后情況比較

56例患者均成功完成手術(shù)。無(wú)需輸血及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者。免縫合組手術(shù)時(shí)間44～110 min，平均（76.96±21.11） min，術(shù)中出血量5～50 ml，平均（17.69± 12.90）ml，術(shù)后3天腹腔引流總量20～155 ml，平均（84.81±35.28）ml；縫合組手術(shù)時(shí)間40～150 min，平均（105.10±34.42）min，術(shù)中出血量20～200 ml，平均（87.00±55.47）ml，術(shù)后3天腹腔引流總量45～1 420 ml，平均（268.83±262.69）ml。免縫合組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后3天腹腔引流總量值均明顯少于縫合組（P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較（±s）

表2　兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml肛門(mén)排氣時(shí)間/h術(shù)后3天腹腔引流總量/ml免縫合組（n =26）76.96±21.1117.69±12.9049.58±16.5184.81±35.28縫合組（n =30）105.10±34.4287.00±55.4749.27±11.89268.83±262.69 t值-3.62-6.220.81-3.54 P值0.0010.0000.9350.001

2.2術(shù)后隨訪情況

術(shù)后56例均無(wú)失訪。兩組術(shù)后均于我院超聲科復(fù)查盆腔彩超。縫合組術(shù)后復(fù)查1、2、3和6個(gè)月盆腔彩超均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)肌壁殘腔血腫形成病例。免縫合組術(shù)后1、2、3和6個(gè)月復(fù)查彩超，記錄套扎法形成肌瘤底座直徑（取最大徑線），以第1個(gè)月底座直徑為基礎(chǔ)值，比較第2、3及6個(gè)月肌瘤底座吸收率[吸收率=（第1個(gè)月底座直徑-第n個(gè)月底座直徑）/第1個(gè)月底座直徑×100%]，以該結(jié)果記錄肌瘤底座吸收情況。術(shù)后第1個(gè)月肌瘤底座平均直徑為（3.03±0.72）cm，數(shù)據(jù)顯示肌瘤底座逐漸被吸收（圖5），第2個(gè)月平均吸收率為（39.36±9.15）%，第3個(gè)月57.69%（15/26）的患者肌瘤底座完全吸收，平均吸收率（91.58±14.82）%，至第6個(gè)月所有患者均完全吸收（100.00%），且彩超提示肌壁回聲均勻連續(xù)，無(wú)并發(fā)癥形成。

圖5　術(shù)后彩超復(fù)查結(jié)果

3　討論

子宮肌瘤大多數(shù)是無(wú)癥狀的，但是也有可能引起盆腔痛、月經(jīng)量增多和不孕等[13]，以手術(shù)治療為主。自1979年SEMM[14]第一次成功實(shí)施LM術(shù)以來(lái)，隨著人們生活質(zhì)量要求的不斷提高以及腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡治療因其諸多優(yōu)點(diǎn)被廣泛認(rèn)可[15-16]，越來(lái)越多的人選擇腹腔鏡剔除子宮肌瘤，期望以更加微小的創(chuàng)傷達(dá)到更加確切的療效。但常規(guī)的LM仍存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，圍手術(shù)期出血多，縫合難度大導(dǎo)致術(shù)后殘腔血腫發(fā)生，術(shù)中情況復(fù)雜需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，遠(yuǎn)期尚有妊娠期子宮破裂等[17]風(fēng)險(xiǎn)，困擾著眾多婦產(chǎn)醫(yī)生。

為此本研究積極改良術(shù)式，采用腹腔鏡下肌瘤基底部套扎免縫合法剔除子宮肌瘤，以減少腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥，避免狼狽收?qǐng)觯l(fā)揮手術(shù)本身的優(yōu)雅與魅力，使手術(shù)簡(jiǎn)化又高效。

3.1減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間

術(shù)中確切止血是LM的重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)重出血不僅導(dǎo)致輸血風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)野不清晰，甚至需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，給患者及醫(yī)生均帶來(lái)身心的巨大打擊。多種方式被應(yīng)用來(lái)減少術(shù)中出血。2011年，LIU等[18]公布的的一項(xiàng)的研究中，84例接受腹腔鏡下子宮動(dòng)脈結(jié)扎和子宮肌瘤剔除術(shù)（實(shí)驗(yàn)組）和83例只接受LM術(shù)（對(duì)照組），平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，分別為實(shí)驗(yàn)組（121.92±18.48）min和75 ml，對(duì)照組（126.33±27.33）min和170 ml，對(duì)照組中共5名（6.02%）患者需要輸血，結(jié)扎子宮動(dòng)脈有利于減少術(shù)中出血，但是據(jù)報(bào)導(dǎo)，目前尚不能確定未來(lái)對(duì)子宮的功能及卵巢功能的影響性[19]。2015年，CHANG等[20]報(bào)導(dǎo)比較40例LM術(shù)前使用醋酸亮丙瑞林（實(shí)驗(yàn)組）和51例只接受LM（對(duì)照組），平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，分別為實(shí)驗(yàn)組（129.00±30.00）min和（214.00±171.00）ml，對(duì)照組（152.00±34.00）min和（383.00±276.00）ml，需要輸血率分別為實(shí)驗(yàn)組7.50%（3/40）和對(duì)照組35.29%（18/51）。促性腺激素釋放激素類似物（gonadotrophin releasing hormone analogue，GnRH-a）類藥物固然有助于減小肌瘤的體積，減少術(shù)中出血，但是該類藥物容易造成子宮肌瘤變性概率增加，肌瘤與子宮肌層界限不清，使手術(shù)困難度增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹概率增加。為了減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，本組采用了上述的新的手術(shù)方法。由于供應(yīng)子宮肌瘤的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)在肌瘤底部連接[21]，進(jìn)行肌瘤基底部套扎時(shí)，可以及時(shí)有效徹底地阻斷其中血管，減少術(shù)中出血[22-23]，并且保留了神經(jīng)血管纖維和子宮周圍的肌肉組織，有利于切口的愈合和功能的恢復(fù)[24-25]，使手術(shù)簡(jiǎn)化并進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間。

3.2保持子宮肌層的完整性

瘤穴的確切閉合是LM術(shù)的關(guān)鍵步驟，常規(guī)的LM手術(shù)方式需要肌層及漿膜層的單層甚至多層縫合，修補(bǔ)子宮肌層的同時(shí)也造成了肌層的損傷，縫合過(guò)深更易導(dǎo)致宮腔開(kāi)放和宮腔感染等并發(fā)癥，術(shù)后殘腔血腫的發(fā)生也時(shí)有報(bào)道[11]，而使用套扎免縫合法，在剔除肌瘤的同時(shí)向外牽拉瘤體周邊的肌層和漿膜層，并同時(shí)填補(bǔ)了瘤體占據(jù)的本就屬于子宮肌層和漿膜層的空間，完美地解決了子宮肌層斷裂缺損的問(wèn)題，繼續(xù)維持子宮肌層的完整性，無(wú)縫合的同時(shí)減少縫線的異物排斥反應(yīng)，降低局部炎癥，使肌層良好的愈合。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查盆腔彩超提示套扎免縫合法剔除肌瘤后，子宮肌層回聲均勻連續(xù)。因而相比于常規(guī)方法，理論上可縮短術(shù)后妊娠間期，降低妊娠后子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，但尚需進(jìn)一步研究，本文暫不探討。

3.3減少漿膜面的滲出

常規(guī)的LM縫合肌層及漿膜層關(guān)閉瘤穴，瘤體越大，縫合的創(chuàng)面越大，術(shù)后出血及滲出的量越多，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，而使用套扎免縫合法從根本上解決了該問(wèn)題，緊實(shí)的套扎完全阻斷了創(chuàng)面的血供，再使用雙極電鉤電凝殘留創(chuàng)面，進(jìn)一步關(guān)閉創(chuàng)面殘留小血管，進(jìn)而最大限度地減少了術(shù)后出血及滲出，有利于患者的恢復(fù)。

3.4縮小術(shù)后創(chuàng)面面積

外凸肌瘤基底部套扎肌瘤剔除法使大肌瘤的術(shù)后創(chuàng)面明顯縮小。本研究顯示了腹腔鏡剔除9.00 cm子宮肌瘤術(shù)后影像，對(duì)比可看出，免縫合組創(chuàng)面明顯小于縫合組。

綜上所述，本研究這種創(chuàng)新方式的腹腔鏡下肌瘤基底部套扎法子宮肌瘤剔除術(shù)，對(duì)于剔除肌壁間向漿膜方向生長(zhǎng)的肌瘤是簡(jiǎn)單安全且效果顯著的，除了確保術(shù)中無(wú)需縫合、子宮肌層完整之外，還可進(jìn)一步地減少術(shù)中出血，甚至達(dá)到不出血的境界，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)降低術(shù)后出血和滲出量，減小術(shù)后創(chuàng)面，具有明顯的臨床價(jià)值。

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（曾文軍編輯）

Clinical value of base loop ligation of 2/3 convex myomas by laparoscopic myomectomy

Si-hui Li, Hai-ning Ma, Fu-jie Zhao
(Department of Obstetrics and Gynecology, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang, Liaoning 110004, China)

Objective To evaluate the clinical value of base loop ligation of2/3 convex myomas without sutruing by laparoscopic myomectmy (LM).Methods 56 women in needs of LM treatment from January 2013 to November 2015 were divided into Free-sutrue Group: 26 cases, with base loop ligation of the myomas without sutruing by LM and Sutrue Group: 30 cases, with convertional sutrue by LM. Then the operating time, operative blood loss, postoperative exhaust time, postoperative total peritoneal drainage within 3 days and ultrasound of 1 month, 2 months, 3 months and 6 months after surgery of the two groups were compared. Results All the operations were successfully performed. In Free-sutrue Group, the mean operating time and the mean operative blood loss were (76.96±21.11) min and (17.69±12.90) ml, and the mean postoperative total peritoneal drainage within 3 days were (84.81±35.28) ml, they were all signifi cantly less than the Suture Group (P < 0.01), postoperative gastrointestinal recovery time between two groups were not statistically significantly. Ultrasound prompted Suture Group had no residual cavity formed. In Free-sutrue Group, ultrasound showed that the base were absorded gradually. The fi rst threemonths of 57.69 % (15/26) of patients with fi broids base completely absorbed, the average absorption rate (91.58±14.82) %, to 6 months, all patients were completely absorbed. Conclusion The method of base loop ligation of the 2/3 convex myomas without sutruing by laparoscopic myomectmy has shorter operating time and less blood loss, reduce postoperative bleeding and oozing, retention myometrium complete, it is a safe and simple and signifi cant effect of surgical method.

laparoscopy; free suture; ligation; myomectomy

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.007

1007-1989（2016）11-0028-06

R737.33

A

2016-10-14

趙福杰，E-mail：zhaofujie63@163.com；Tel：18940251765

李思輝，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)七年制婦產(chǎn)科學(xué)研究生