內(nèi)鏡下單環(huán)套扎術(shù)治療食管黏膜下腫瘤致重度狹窄的術(shù)后思考

陳潔，徐永居，印健，朱海杭

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院 消化科，江蘇 揚州 225001）

病例報告

內(nèi)鏡下單環(huán)套扎術(shù)治療食管黏膜下腫瘤致重度狹窄的術(shù)后思考

陳潔，徐永居，印健，朱海杭

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院 消化科，江蘇 揚州 225001）

內(nèi)鏡下單環(huán)套扎術(shù)；黏膜下腫瘤；重度狹窄

內(nèi)鏡下單環(huán)套扎術(shù)治療黏膜下腫瘤是采用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委煹姆椒?，用有彈性的套扎圈將黏膜下腫瘤套住，使其血流中斷，局部發(fā)生缺血、壞死，自然脫落而達到治療的目的。本方法損傷面小且恢復(fù)快，其整個脫落過程大約10 d左右，創(chuàng)面l個月內(nèi)完全愈合，其間可適當(dāng)應(yīng)用抑酸劑及黏膜保護劑，促進組織修復(fù)，只適用于直徑小于1.5 cm[1]的黏膜下腫瘤。筆者使用內(nèi)鏡下囊腫結(jié)扎術(shù)治療1例食管良性腫瘤。現(xiàn)報道如下：

1　臨床資料

患者 王某，因“發(fā)現(xiàn)食管良性腫瘤1周”入院。既往因甲狀腺乳頭狀癌行右甲狀腺全切除術(shù)、左甲狀腺大部分切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)服用優(yōu)甲樂1粒/d；有“血糖偏高史”，未正規(guī)服藥。否認“高血壓、冠心病”等慢性病史。患者體檢時查電子胃鏡食管距門齒35.0 cm可見一0.5 cm×0.8 cm扁平狀隆起，表面光滑，中央無潰瘍形成，無黏膜橋形成（圖1）。超聲所見：病灶處可見無回聲團塊，呈梭形，向腔內(nèi)突出，邊界清楚，起源于黏膜下層（圖2）。臨床考慮食管囊腫，故行內(nèi)鏡下囊腫結(jié)扎術(shù)：采用內(nèi)鏡用結(jié)扎器將囊腫吸入透明帽內(nèi)后釋放結(jié)扎環(huán)，確認囊腫基本被圈套（圖3），局部無出血。術(shù)后患者不能進食，伴有胸骨后疼痛、咳嗽咳痰，術(shù)后5天復(fù)查胃鏡見門齒下35.0 cm黏膜糜爛水腫狹窄，仍可見皮圈及結(jié)扎假息內(nèi)隆起，不能通過鏡身（圖4）。行X線下鼻胃管置入術(shù)鼻飼流質(zhì)給予營養(yǎng)支持，并加用抗感染治療，1周后胸骨后疼痛及咳嗽咳痰癥狀明顯改善，拔除鼻飼管后患者施行經(jīng)口逐步恢復(fù)飲食，但經(jīng)過1個月左右觀察，仍不能正常進食，有梗阻感，再次復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)距門齒36.0 cm食管狹窄（圖5），直徑0.5～0.6 cm，黏膜光整，在引導(dǎo)絲引導(dǎo)下給予11號沙氏擴張器擴張，擴張后狹窄處直徑1.1 cm。半年后復(fù)查胃鏡基本恢復(fù)正常。

圖1　內(nèi)鏡下所見

圖2　超聲下所見

圖3　術(shù)中套扎

圖4　套扎后第5天內(nèi)鏡下所見

圖5　套扎后第30天內(nèi)鏡下所見

2　討論

目前國內(nèi)外較多報道此項技術(shù)用于治療黏膜下腫瘤是切實有效的，很少會引起并發(fā)癥如出血、穿孔等[2-6]。但此例患者出現(xiàn)嚴重瘢痕形成，分析其原因有以下幾點：①套扎嚴重阻斷了局部血液循環(huán)。這項技術(shù)廣泛運用于治療肝硬化門靜脈高壓患者而很少造成食管狹窄，是由于肝硬化門靜脈高壓造成食管靜脈曲張，阻斷曲張靜脈血流不引起局部黏膜缺血壞死，究其原因是側(cè)支循環(huán)的形成。曲張的食管靜脈結(jié)扎阻塞后，原來流經(jīng)食管靜脈叢的血液改變其回流通道，可以經(jīng)胃左靜脈通道或者經(jīng)食管旁通道或者經(jīng)胃后靜脈回流至脾靜脈門靜脈，不會引起局部組織的淤血水腫。而側(cè)支循環(huán)未能有效形成時，阻斷某支靜脈血流可能導(dǎo)致局部缺血，愈合困難；②套扎過深，部分肌層被扎入套扎環(huán)內(nèi)瘢痕。瘢痕的形成包括：血管生成、成纖維細胞增殖和遷移，細胞外基質(zhì)成分的積聚和纖維組織的重建。對于黏膜層或黏膜下層的腫瘤套扎的最佳情況是用有彈性的套扎圈將黏膜下腫瘤套住，盡量不套扎肌層組織。食管的黏膜層有復(fù)層的鱗狀上皮、固有膜、與黏膜肌組成，黏膜下層為疏松活動的彈性結(jié)締組織，這兩層受損，修復(fù)迅速，不遺留瘢痕。一旦肌層損傷，受損處的成纖維細胞分裂、增生，易形成瘢痕；③此例病例中為預(yù)防術(shù)后出血穿孔，套扎環(huán)保留于瘤體的根部，瘤體未予以切除?？赡艽嬖趥€體的差異，該患者瘤體未能迅速脫落，反而導(dǎo)致周圍較大范圍內(nèi)組織充血水腫壞死，創(chuàng)面擴大，影響愈合。

因此，應(yīng)當(dāng)吸取一定的教訓(xùn)：①套扎后，應(yīng)注意橡皮圈是否收緊，如不能收緊，說明已將肌層吸入，易造成損傷，甚至穿孔，出血[7]。套扎后該處黏膜出現(xiàn)缺血、壞死，導(dǎo)致食管炎及狹窄，多考慮套扎過深，可能部分肌層被扎入套扎環(huán)內(nèi)，注意套扎時一定要用透明帽頂皮圈，防止肌層被套入；②套扎成功后，最好運用小超聲探頭[8-10]觀察瘤體是否全被套扎環(huán)包裹，及肌層是否被過度套扎，從而增加套扎成功率，減少瘢痕狹窄發(fā)生率。但是目前內(nèi)鏡下治療食管黏膜下良性腫瘤一般采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），能達到完全切除腫瘤的目的。特別是采用超聲小探頭探測到的腫瘤，為明確其病理性質(zhì)，建議行EMR或ESD治療。同時該患者考慮為大小0.5 cm×0.8 cm的囊腫，應(yīng)該不引起患者任何不適，可囑定期觀察即可，無需治療。內(nèi)鏡下單環(huán)套扎，造成并發(fā)癥，實屬不可取。

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（吳靜編輯）

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.025

1007-1989（2016）11-0107-02

R735.1

D

2016-03-29

徐永居，E-mail：sbxyj01@126.com