經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術在肺門縱隔淋巴結(jié)核診斷中的作用

李科宇，潘頻華，湯渝玲，周志國，李榜龍

（1.湖南省長沙市第一醫(yī)院 呼吸醫(yī)學中心，湖南 長沙 410005；2.中南大學湘雅醫(yī)院 呼吸與危重醫(yī)學科，湖南 長沙 410008）

經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術在肺門縱隔淋巴結(jié)核診斷中的作用

李科宇1，潘頻華2，湯渝玲1，周志國1，李榜龍1

（1.湖南省長沙市第一醫(yī)院 呼吸醫(yī)學中心，湖南 長沙 410005；2.中南大學湘雅醫(yī)院 呼吸與危重醫(yī)學科，湖南 長沙 410008）

目的肺門縱隔淋巴結(jié)腫大而無肺部病灶的患者明確診斷常極為困難，該研究總結(jié)經(jīng)氣管鏡針吸活檢術（TBNA）在結(jié)核引起的孤立性肺門縱隔淋巴結(jié)腫大病變診斷中的作用。方法 對行TBNA檢查患者并最終診斷為結(jié)核性肺門縱隔淋巴結(jié)炎（TBLA）的患者進行回顧性分析。所有患者均進行臨床評估和增強CT掃描，記錄患者一般資料、病理結(jié)果和病原微生物學結(jié)果。結(jié)果 納入44例患者，其中TBNA診斷為TBLA者42例（95.4%），2例通過其他方法確診，僅根據(jù)細胞病理學結(jié)果有32例（72.7%）診斷為結(jié)核，其中1例（2.2%）痰涂片陽性，而結(jié)核菌培養(yǎng)顯示22例（50.0%）培養(yǎng)陽性，經(jīng)細胞病理學評價不能確診的12例患者中10例結(jié)核培養(yǎng)陽性。細胞病理學檢查聯(lián)合結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)診斷率從72.7%提高到95.4%。結(jié)論 TBNA是一種診斷TBLA安全高效的一線方法。細胞病理學檢查聯(lián)合結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)提高了TBNA的陽性率。

支氣管鏡；經(jīng)支氣管鏡針吸活檢；淋巴結(jié)；肺結(jié)核

結(jié)核?。╰uberculosis，TB）目前在中國、印度等發(fā)展中國家仍然是一種嚴重危害健康的疾病，其發(fā)病率近年來有增高趨勢[1-2]，結(jié)核性肺門縱隔淋巴結(jié)炎（tuberculous lymphadenitis，TBLA）是一種常見的肺外結(jié)核，約占肺門縱隔淋巴結(jié)腫大疾病的30%～40%，是淋巴結(jié)病變的最常見的原因之一[3]，肺部增強CT雖然可清晰顯示腫大淋巴結(jié)大小及位置，卻仍不能確定腫大淋巴結(jié)性質(zhì)。僅有肺門縱隔淋巴結(jié)腫大而無肺實質(zhì)受累時，痰結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)陽性率均極低，盡管通過縱隔鏡檢查（mediastinogram，CM）或電視胸腔鏡檢查（video assisted thoracic surgery，VATS）可明確腫大淋巴結(jié)性質(zhì)，但此兩項檢查創(chuàng)傷大，技術要求高，費用高昂，目前國內(nèi)僅有少數(shù)大型醫(yī)院能夠開展，大大限制了這兩項技術的作用[4]。

經(jīng)支氣管針吸活檢術（transbronchial needle aspiration，TBNA）是應用一種特制的帶有可彎曲導管的穿刺針，通過支氣管鏡活檢孔道送入氣道內(nèi)，穿透氣道壁對氣管、支氣管腔外病變獲取細胞或組織標本進行細胞病理學、組織學、細菌學診斷的一種新技術[5]。TBNA主要是對腫大的肺門縱隔淋巴結(jié)進行診斷，是支氣管鏡檢查延伸的新領域，是一項特異性很高、臨床價值極大的微創(chuàng)技術。作為一種簡單、安全、可靠和可重復的方法，該技術目前正在國內(nèi)大中型醫(yī)院快速推廣[6]。TBNA在肺癌診斷和分期上具有極高的靈敏度和診斷價值，然而很少有TBLA診斷中應用的報道[7]。本組進行這項研究的目的是評估TBNA用于診斷TBLA的作用及診斷率。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者為2009年2月-2015年6月在長沙市第一醫(yī)院呼吸醫(yī)學中心確診的門診及住院患者，320例患者因增強CT發(fā)現(xiàn)孤立性肺門縱隔淋巴結(jié)腫大而接受了支氣管鏡及TBNA檢查（淋巴結(jié)CT短軸直徑大于1 cm，位于氣管或支氣管周圍）。320例TBNA病例中，276例經(jīng)TBNA單獨或聯(lián)合其他方法診斷為結(jié)核之外的疾病。對44例診斷為TBLA的患者的資料進行回顧性分析，所有患者均在支氣管鏡檢查前簽署了知情同意書，完善了血常規(guī)、出凝血時間、心電圖及胸部增強CT等檢查，記錄患者基本信息以及病理學和病原微生物學結(jié)果。采用王孟昭等[8]確定的TBNA結(jié)果判斷標準，TBNA標本涂片中若見到多個淋巴細胞團，則認為TBNA穿刺成功；若涂片中出現(xiàn)大量紅細胞或有核細胞較少，則認為TBNA穿刺失敗。共44例患者參與研究。其中，女29例，男15例，年齡11～82歲，平均（50.55±2.65）歲，基于肺部增強CT掃描的淋巴結(jié)短軸平均直徑為（2.01±0.09）cm，大多數(shù)針吸標本取自前隆突及隆突下淋巴結(jié)（4，7組）。

1.2檢查方法

患者取仰臥位，2%利多卡因高壓泵霧化表面麻醉，部分病例在局麻基礎上加用咪達唑侖、芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，術中行心電、血氧飽和度、脈搏和無創(chuàng)血壓等生命體征監(jiān)測，并建立靜脈通路，術前禁食6～8 h，采用王氏MW-121/319型或Olympus NA-401D-1321型穿刺針完成TBNA檢查。支氣管鏡經(jīng)由鼻道、聲門進入氣管，根據(jù)肺部增強CT定位片確定TBNA穿刺點和進針角度后，將穿刺針從支氣管鏡活檢孔送入氣道，根據(jù)王氏定位法[9]，靈活采取突刺法，推進法，咳嗽法進行穿刺，助手協(xié)助鎖定穿刺針，用20 ml注射器持續(xù)負壓抽吸10～15 s，同時術者將穿刺針上下抖動穿刺抽吸5～8次，拔出穿刺針，最后將吸取物輕輕推射到無菌載玻片上，2張玻片相互涂片，95%的乙醇固定，用于細胞病理學檢查，將采集的一部分樣本進行抗酸染色，將另一部分樣本在結(jié)核培養(yǎng)基中培養(yǎng)，剩余的針吸標本用無水酒精固定后立即處理用于細胞塊分析。病理讀片是在支氣管鏡檢查完成后立即送病理科制片并完成讀片。如有出血，則以1∶10 000去甲腎上腺素、冰鹽水或支氣管鏡遠端壓迫等方法止血。在操作過程中，記錄每一例患者的淋巴結(jié)分組以及每組淋巴結(jié)的穿刺次數(shù)。淋巴結(jié)分組采用美國胸科協(xié)會（American Thoracic Society，ATS）制定的縱隔肺門淋巴結(jié)分區(qū)圖譜[3]，TBNA能夠穿刺的淋巴結(jié)包括部分#2L/2R（氣管旁組）、#3P（氣管后）、#4L/4R（氣管支氣管組）、#7（隆突下組）和部分#10L/10R（肺門）。TBNA不能夠穿刺的淋巴結(jié)為：#3a（血管前組）、#5（主動脈弓下組）、#6（主動脈旁組）、#8（食管旁組）和#9組（下肺韌帶組）。

1.3診斷標準

采用榮福等[10]確定的診斷標準，細胞病理學顯示有上皮樣結(jié)節(jié)伴干酪樣壞死性反應，抽吸物涂片抗酸染色陽性；結(jié)核培養(yǎng)系統(tǒng)中結(jié)核分枝桿菌生長者，符合上述一條以上即可確定TBLA的診斷。如果TBNA結(jié)果無法判斷，診斷性抗結(jié)核治療有效，亦支持結(jié)核診斷。

2　結(jié)果

2.1采樣淋巴結(jié)的基本特征

共對44例患者的83個淋巴結(jié)取樣，針吸總數(shù)為181次，平均每個淋巴結(jié)2.2次，每例患者4.1次。見附表，圖1和2。

圖1　增強CT示隔肺門腫大的淋巴結(jié)

圖2　4R組TBNA穿刺活檢

2.2細胞病理學診斷

42例（95.4%）患者基于細胞病理學聯(lián)合結(jié)核培養(yǎng)確診（圖3和4），32例（72.7%）根據(jù)細胞病理學診斷為TBLA患者中，1例（2.2%）針吸標本抗酸桿菌涂片陽性，22例（50.0%）顯示有上皮樣結(jié)節(jié)伴干酪樣病變，8例（18.2%）發(fā)現(xiàn)了壞死或壞死性肉芽腫，12例（27.3%）細胞病理學檢查無法明確的患者中有10例（22.7%）結(jié)核培養(yǎng)陽性，1例（2.2%）患者TBNA抽吸物結(jié)核菌涂片陽性，同時也經(jīng)細胞病理學診斷為TBLA。細胞病理學分析聯(lián)合結(jié)核培養(yǎng)使TBNA的診斷陽性率從72.7%增加到95.4%，診斷率提高多達22.7%。

2.3不良反應

所有病例未發(fā)生縱隔感染、縱隔氣腫和氣胸等嚴重不良反應。有1例患者穿刺時抽出血液約15 ml，拔出穿刺針后無明顯出血，觀察24 h生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。4例老年患者在局麻加鎮(zhèn)靜過程中出現(xiàn)呼吸抑制，血氧飽和度下降至60.0%～70.0%，經(jīng)加大氧流量，抬高下頜，球囊面罩輔助呼吸處理后血氧飽和度均回升至90.0%以上，順利完成支氣管鏡下操作。

附表　采樣淋巴結(jié)的基本特征

圖3　細胞塊

圖4　細胞涂片

3　討論

1983年Johns Hopkins醫(yī)院的WANG及其同事研發(fā)出一種適用于支氣管鏡的新型可彎曲穿刺針，并被引入到肺癌的診斷與分期中[3]，因為該技術操作簡單、方便，微創(chuàng)，很快成為替代開胸活檢及縱隔鏡檢查的一種縱隔肺門淋巴結(jié)檢查技術之一。常規(guī)支氣管鏡下刷檢、灌洗等技術因無法突破管腔，在TBLA的診斷中作用非常有限，BILACEROGLU等[11]發(fā)現(xiàn)，常規(guī)灌洗+刷檢培養(yǎng)的陽性率為僅有27.0%（17/63），F(xiàn)ARROW等[12]通過縱隔鏡檢查也僅獲得了58.3%（14/24）的培養(yǎng)陽性率。TBNA同時結(jié)合支氣管肺泡灌洗、刷檢等其他檢查大大提高了對支氣管腔外病變的診斷陽性率[3]，與常規(guī)檢查相比，TBNA吸取物涂片和培養(yǎng)陽性率更高，抽吸物的培養(yǎng)可用于藥物敏感試驗[13]。

本研究表明，TBNA對肺門縱隔內(nèi)TBLA的診斷率為95.4%，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，與NAVANI等[14]報道的陽性率基本一致。22例（50.0%）患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。培養(yǎng)和細胞病理學結(jié)合后的診斷率從72.7%增加到95.4%。結(jié)核菌培養(yǎng)可作為細胞病理學分析的一種重要輔助方法，TBNA抽吸物的培養(yǎng)被認為是一種增加TBLA診斷敏感性更特異的方法。

已證明有壞死或壞死性肉芽腫的TBNA標本結(jié)核培養(yǎng)陽性的可能性更大。NAVANI等[14]觀察到TBNA培養(yǎng)陽性率為47.0%，推測壞死性病變的細菌負荷可能更高，從而增加了這些淋巴結(jié)的培養(yǎng)陽性率。根據(jù)另一項研究，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率為49.0%，最大陽性率見于有壞死物標本中[15]。在本研究中，僅有18.2%的病例中發(fā)現(xiàn)了壞死或壞死性肉芽腫，且結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率低于文獻報道。

TBNA也是肺癌分期的一個重要工具，報道的并發(fā)癥僅有幾例。在NAVANI等[14]觀察到1例患者在用22號針進行隆突下淋巴結(jié)抽吸后產(chǎn)生縱隔食管瘺。另一項研究中[16]1例非小細胞肺癌患者在穿刺隆突下淋巴結(jié)后出現(xiàn)縱隔炎，事實上，本研究沒有發(fā)生1例重大并發(fā)癥，這也支持了TBNA是一種相當安全的鏡下操作。

本研究的局限性在于這是一項回顧性研究，且病例數(shù)偏少，還需要在更多的病例群體中的前瞻性研究對TBNA的病原微生物學和細胞病理學結(jié)果進行分析評價。

綜上所述，TBNA是一種安全可靠、準確高的TBLA診斷方法，細胞病理學與結(jié)核分枝桿菌涂片、培養(yǎng)技術相結(jié)合，其診斷陽性率大大提高。因此，本研究特別強調(diào)TBNA及細胞病理學聯(lián)合分枝桿菌培養(yǎng)用于胸內(nèi)淋巴結(jié)病變診斷的必要性，可作為診斷孤立性TBLA安全有效的一線方法，因其操作簡單，安全高效，設備要求不高，特別值得在中基層醫(yī)院大力推廣。

[1]VORSTER M J, SCHUBERT P T, KOEGELENBERG C F. The real value of endobronchial ultrasound[J]. S Afr Med J, 2015, 105(10): 876.

[2]陳誠, 李仁忠, 陳明亭, 等. 全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查及各省耐藥監(jiān)測中耐藥結(jié)核病疫情資料分析[J]. 疾病監(jiān)測, 2013, 28(4): 265-268.

[3]WANG K P. Staging of bronchogenic carcinoma by bronchoscopy[J]. Chest, 1994, 106(2): 588-593.

[4]CHEN S, QIN M, HAN Y, et al. Assessment of the efficacy of drug transdermal delivery by electro-phonophoresis in treating tuberculous lymphadenitis[J]. Drug Deliv, 2016, 23(5): 1588-1593.

[5]陳謙, 龔享文, 劉春云, 等. TBNA在縱隔氣管周圍淋巴結(jié)病變中的臨床應用[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學, 2013, 21(3): 572-574.

[6]趙軍, 楊瑞青, 鄭法德. 經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術在肺部及縱隔疾病中的應用價值[J]. 臨床肺科雜志, 2013, 18(3): 509-511.

[7]姚漢清, 許文景, 秦艷, 等. 支氣管鏡下活檢并刷檢結(jié)合經(jīng)支氣管針吸活檢在肺癌診斷中的臨床應用價值[J]. 臨床肺科雜志, 2015, 24(4): 610-614.

[8]王孟昭, 萬小兵, 陳勇, 等. 經(jīng)支氣管淋巴結(jié)針吸活檢164例結(jié)果分析[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2009, 48(2): 133-135.

[9]李科宇, 湯渝玲. 經(jīng)無痛支氣管鏡淋巴結(jié)針吸活檢50例分析[J].中外醫(yī)學研究, 2013, 11(13): 14-16.

[10]榮福, 王國本. 經(jīng)支氣管針吸活檢的臨床應用[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1998, 21(10): 5-7.

[11]BILACEROGLU S, GUNEL O, ERIS N, et al. Transbronchial needle aspiration in diagnosing intrathoracic tuberculous lymphadenitis[J]. Chest, 2004, 126(1): 259-267.

[12]FARROW P R, JONES D A, STANLEY P J, et al. Thoracic lymphadenopathy in Asians resident in the United Kingdom: role of mediastinoscopy in initial diagnosis[J]. Thorax, 1985, 40(2): 121-124.

[13]MASILAMANI S, ARUL P, AKSHATHA C. Correlation of cytomorphological patterns and acid-fast Bacilli positivity in tuberculous lymphadenitis in a rural population of southern India[J]. J Nat Sci Biol Med, 2015, 6(Suppl 1): S134-S138.

[14]NAVANI N, MOLYNEAUX P L, BREEN R A, et al. Utility of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in patients with tuberculous intrathoracic lymphadenopathy: a multicentre study[J]. Thorax, 2011, 66(10): 889-893.

[15]ERNST A, ANANTHAM D, EBERHARDT R, et al. Diagnosis of mediastinal adenopathy-real-time endobronchial ultrasound guided needle aspiration versus mediastinoscopy[J]. J Thorac Oncol, 2008, 3(6): 577-582.

[16]YARMUS L, AKULIAN J, ORTIZ R, et al. A randomized controlled trial evaluating airway inspection effectiveness during endobronchial ultrasound bronchoscopy[J]. J Thorac Dis, 2015, 7(10): 1825-1832.

（吳靜編輯）

Transbronchial needle aspiration in diagnosis of trathoracic tuberculous lymphadenitis

Ke-yu Li1, Pin-hua Pan2, Yu-ling Tang1, Zhi-guo Zhou1, Bang-long Li1
(1.Respiratory Medicine Center, the First Hospital of Changsha, Changsha, Hunan 410005, China; 2.Department of Respiratory Medicine, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, Hunan 410008, China)

Objective To describe the diagnostic utility of transbronchial needle aspiration (TBNA) in patients with isolated intrathoracic lymphadenopathy due to tuberculosis (TB). Methods Patients with tuberculous lymphadenitis (TBLA) as the final diagnosis were retrospectively analyzed among patients in whom TBNA had been performed. All patients underwent routine clinical assessment and CT scan prior to TBNA. Demographic data, pathological fi ndings, and microbiological results were recorded. Results Fourty-four patients were enrolled. TBNA diagnosed TB intrathoracic lympadenopathy in 42 (95.4 %) patients. In 2 patients, TBNA was not able to confirm a diagnosis and additional procedures were required. Cytopathological findings alone revealed TB in 32 (72.7 %) patients. One of the patients (2.2 %) was smear positive while microbiological investigations provided a positive culture of TB in 22 (50.0 %) patients. TB culture was positive in 10 of 12 patients in whom cytopathologic evaluation was not able to diagnose. Addition of mycobacterium culture to cytopathologic investigation has improved the diagnostic yield from 72.7 % to 95.4 %. Conclusion TBNA is a safe and effective fi rst line investigation for evaluating isolated intrathoracic tuberculous lympadenopathy. Addition of mycobacterium culture to cytopathologicinvestigation improves the sensitivity of TBNA.

bronchoscopy; endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration; lymphadenopathy; tuberculosis

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.022

1007-1989（2016）11-0095-05

R521.2

B

2016-02-19

潘頻華，E-mail：Pinhuapan668@hotmail.com；Tel：0731-84328888