預(yù)防性末端回腸造瘺在直腸癌保肛手術(shù)中應(yīng)用的臨床研究

吳會(huì)國(guó) 陳大明 馮福梅 張建生

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※為通訊作者

預(yù)防性末端回腸造瘺在直腸癌保肛手術(shù)中應(yīng)用的臨床研究

吳會(huì)國(guó) 陳大明※馮福梅 張建生

目的 研究預(yù)防性末端回腸造瘺對(duì)直腸癌患者保肛手術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。方法 將直腸癌保肛手術(shù)患者分為預(yù)防性末端回腸造瘺組(A組)與未行預(yù)防性末端回腸造瘺組(B組)，比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、吻合口瘺間的差異。結(jié)果 A組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量與B組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，兩組在術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。結(jié)論 預(yù)防性回腸造瘺術(shù)可以顯著降低吻合口瘺的發(fā)生，并可縮短首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。

預(yù)防性造瘺 直腸癌 直腸癌根治術(shù)

隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步和患者對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，目前直腸癌保肛手術(shù)在臨床中大量開(kāi)展，一方面提高了患者的生活質(zhì)量，另一方面也出現(xiàn)了很多特有的并發(fā)癥[1]。直腸癌術(shù)后吻合口漏仍是目前困擾外科醫(yī)生的難題，也是給患者和家屬帶來(lái)痛苦的主要并發(fā)癥，預(yù)防性造瘺可以顯著減低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，但對(duì)于這種手術(shù)的安全性及適應(yīng)癥等問(wèn)題仍存在較大爭(zhēng)議[2]。本文通過(guò)對(duì)比研究我院行預(yù)防性末端回腸造瘺和未行預(yù)防性造瘺兩組患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，探討預(yù)防性末端回腸造瘺的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 我院在2012年1月～2014年12月間收治的低位直腸癌患者100例，其中男性70例，女性30例，年齡40～83歲。其中同期行預(yù)防性末端回腸造瘺的患者30例為試驗(yàn)組(A組)，選擇術(shù)前各種情況類(lèi)似且未行預(yù)防性末端回腸造瘺患者70例為對(duì)照組(B組)，兩組患者間具有可比性。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分告知并簽署手術(shù)同意書(shū)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基本情況

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行低位直腸癌保肛手術(shù)，手術(shù)遵循全直腸系膜切除原則，術(shù)中確保清除腸系膜下血管周?chē)馨徒Y(jié)，最后以吻合器吻合完成腸管吻合，骶前放置引流管并自腹壁戳孔引出。A組患者于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做一直徑2～5cm的圓形皮膚切口，十字切開(kāi)肌肉，用闌尾鉗將距回盲部20cm處末端回腸拖至腹腔外，在腸管對(duì)系膜緣順腸管走行方向打開(kāi)腸腔，外翻切開(kāi)處腸管并與皮膚縫合完成造瘺，以造瘺袋覆蓋造瘺口，2～3個(gè)月后來(lái)院行造瘺口還納術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間A組顯著早于B組，吻合口瘺發(fā)生率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量?jī)山M間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>O．05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較

3.討論

預(yù)防性造瘺可減少低位直腸癌保肛手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，大量的臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)了這一觀點(diǎn)的正確性。但預(yù)防性造瘺增加了手術(shù)的復(fù)雜性且需行二次手術(shù)還納，故臨床醫(yī)師對(duì)其必要性仍持有不同觀點(diǎn)。與結(jié)腸單腔或雙腔造瘺相比，末端回腸雙腔造瘺手術(shù)操作簡(jiǎn)單，轉(zhuǎn)流糞便效果好，且二期還納時(shí)手術(shù)操作亦較前者簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，故在臨床中逐漸得到廣泛應(yīng)用[2]。

對(duì)于行低位直腸癌保肛手術(shù)的高?；颊?，手術(shù)的同時(shí)行預(yù)防性末端回腸造瘺，可減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。如果等到術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺后行造瘺手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和操作難度均較初次手術(shù)時(shí)明顯增大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。部分心肺功能較差患者可能無(wú)法承受再次手術(shù)的創(chuàng)傷，且患者及家屬往往難以接受非計(jì)劃再手術(shù)，增加了患者及家屬的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若患者術(shù)中已同期行預(yù)防性造瘺術(shù)，即使發(fā)生了吻合口瘺，預(yù)防性造瘺可有效地轉(zhuǎn)流糞便，轉(zhuǎn)流后糞便不再流經(jīng)吻合口，避免了糞便對(duì)吻合口的刺激。未行預(yù)防性造瘺術(shù)且發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的患者，通常需要腸外營(yíng)養(yǎng)治療，進(jìn)食時(shí)間明顯退后，術(shù)后花費(fèi)大且并發(fā)癥多。已行預(yù)防性造瘺的患者，待患者排氣后即可進(jìn)食，術(shù)后僅需短時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)或不需腸外營(yíng)養(yǎng)治療，故可減少患者的心肺負(fù)擔(dān)，并可減少患者花費(fèi)。對(duì)于胃腸道功能正常或部分功能正常的患者，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持均應(yīng)以腸內(nèi)途徑作為首選。此外，對(duì)于低位直腸癌或超低位直腸癌行保肛手術(shù)的患者，術(shù)后由于腸道結(jié)構(gòu)和功能改變和術(shù)中肛周括約肌不同程度的損傷，術(shù)后短期內(nèi)控便能力多較差[3，4]，大便次數(shù)增多常導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的肛周疾病發(fā)作，如痔瘡發(fā)作、肛周濕疹等。對(duì)于采用何種造瘺方式，目前臨床實(shí)踐證實(shí)末端回腸造瘺術(shù)較橫結(jié)腸造瘺術(shù)更加安全、簡(jiǎn)便，且易于還納。

臨床中部分學(xué)者對(duì)于預(yù)防性末端回腸造瘺是否可以顯著降低吻合口瘺發(fā)生率的有效性提出質(zhì)疑，并且認(rèn)為額外的造瘺手術(shù)會(huì)增加患者痛苦及住院費(fèi)用，造瘺手術(shù)本身存在出血、狹窄、壞死、回縮等并發(fā)癥。行末端回腸造瘺后由于糞便的轉(zhuǎn)流，使得回盲瓣失去了控制作用，并且失去結(jié)腸對(duì)水分的吸收功能[5]。故手術(shù)時(shí)應(yīng)注意盡量選取靠近回盲部的末端回腸進(jìn)行造瘺，術(shù)后可通過(guò)口服復(fù)方苯己哌啶或蒙脫石散控制。

綜上所述，我們并不認(rèn)為低位直腸癌保肛手術(shù)后都應(yīng)行預(yù)防性末端回腸造瘺，但對(duì)于高危患者選擇性地實(shí)施此項(xiàng)手術(shù)，無(wú)疑會(huì)降低吻合口漏的發(fā)生，且可降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，故值得在臨床中推廣應(yīng)用。

1 Paun BC，Cassie S，MacLean AR，et al.Postoperative complications following surgery for rectal cancer.Ann Surg.2010 May;251(5):807-818.

2 崔偉，陳綱，于波．選擇性預(yù)防性末端回腸造瘺在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用[J]．臨床軍醫(yī)雜志，2010，38，(5)：702-704.

3 梁雪亭，王千心，孫田杰．高齡低位直腸癌保肛手術(shù)后患者排便功能訓(xùn)練的研究[J]．國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，43(6):512-514.

4 麥建全，楊景先，莊潮平，等．內(nèi)括約肌部分切除低位直腸癌超低位吻合保肛術(shù)的臨床分析[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015(12):1960-1962.

5 鄭明華，翟超，肖棟，等.保留回盲瓣末段回腸超短距離吻合的臨床應(yīng)用[J]．腹部外科，2014，27(1)：44-46.

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 301800

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.05.012

2016-7-30