葛根黃芩黃連湯加味治療老年病驗(yàn)案舉隅

遲娜娜+苑春鳳+李曉

摘要：葛根黃芩黃連湯是“醫(yī)圣”張仲景所著《傷寒論》中的名方，現(xiàn)臨床上常用于治療急性腸道感染性疾病而中醫(yī)辨證屬里熱下利夾表邪者。導(dǎo)師李曉老師從事中醫(yī)臨床工作20余年，在臨床行醫(yī)時(shí)辨證施治，活學(xué)活用本方，而不拘泥于腸道疾病，重視辨證與辨病結(jié)合，常獲良效。

關(guān)鍵詞：葛根黃芩黃連湯；淋證；頭痛

中圖分類號(hào)：R2895文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2016）09-0055-02

葛根黃芩黃連湯，出自漢代張仲景所著之《傷寒論》一書，是表里雙解的名方?！秱摗ぬ?yáng)病脈證并治》謂：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。葛根黃芩黃連湯方：葛根半斤，甘草二兩，黃芩三兩，黃連三兩。上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。”方中葛根辛涼，既可解散肌表邪熱，又能升津液、起陰氣而止利；黃芩、黃連苦寒，清里熱，厚腸胃，堅(jiān)陰止利；炙甘草，甘緩和中，調(diào)和諸藥。四藥相合，清熱止利，堅(jiān)陰厚腸，兼以透表?！斗絼W(xué)》[1]中功用為解表清里，主治：協(xié)熱下利。導(dǎo)師李曉老師運(yùn)用葛根黃芩黃連湯加味，在臨床上辨證施治，巧妙應(yīng)用于老年病，常收顯著療效，現(xiàn)將臨床驗(yàn)案2則簡(jiǎn)析如下。

1淋證

張某，男，76歲，退休干部，2015年8月3日來(lái)云南省中醫(yī)醫(yī)院老年病科門診就診。主訴：小便頻急半年余，再發(fā)加重伴尿道灼痛6天?；颊甙肽昵耙蛐”泐l、急、數(shù)等癥狀，入院行超聲檢查，診斷有“中度前列腺增生”。6 d前因淋雨受涼上述癥狀再發(fā)加重，并出現(xiàn)尿道隱痛，少腹拘急，伴鼻塞、流涕等，自服“風(fēng)寒感冒顆粒”后，感冒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但尿道疼痛加重。刻下癥見：小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，溺色黃赤，淋瀝不盡，少腹拘急脹痛，且伴有腰痛，腰膝酸軟，發(fā)熱，口苦納呆，神疲乏力，大便黏膩，每日2～3次，夜間眠差。查：急性面容，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)滑數(shù)，體溫377C。血常規(guī)檢查：血紅蛋自125 g/L，紅細(xì)胞42×1012/L。白細(xì)胞117×109/L。尿常規(guī)檢查：尿蛋白（+），白細(xì)胞15～20/HP，膿細(xì)胞2～5/HP。西醫(yī)診斷：急性泌尿系感染。中醫(yī)診斷：淋證。辨證為濕熱下注，蘊(yùn)結(jié)下焦。治以清利下焦?jié)駸幔a(bǔ)脾益腎。予葛根黃芩黃連湯合無(wú)比山藥丸加減：葛根30 g，黃芩10 g，黃連10 g，淮山藥15 g，肉蓯蓉15 g，生地黃15 g，黃芪30 g，茯神20 g，炒澤瀉15 g，牛膝15 g，薏苡仁30 g，陳皮10 g，甘草10 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分3次飯后溫服。2015年8月10日二診：小便頻數(shù)、灼痛及少腹脹痛有改善緩解，大便改善，舌紅苔稍黃膩。前方中葛根、黃芩、黃連用量減半，續(xù)服6劑。2015年8月17日三診：小便稍頻數(shù)，已無(wú)疼痛，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。查血常規(guī)及尿常規(guī)均正常。前方去葛根、黃芩、黃連，加巴戟天15 g，杜仲15 g，山茱萸15 g，續(xù)服10劑。后隨診，患者痊愈，至今未發(fā)。

按：《中藏經(jīng)》根據(jù)淋證臨床表現(xiàn)不同，提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)8種，乃為淋證臨床分類的雛形。鄧中甲[1]指出：淋證基本病理變化為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。漢代張仲景在《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中稱本病為“淋秘”，將其病機(jī)概括為“熱在下焦”。患者因夏暑時(shí)節(jié)涉雨，感受寒、濕之邪，加之患者年邁，素體衛(wèi)外功能減弱，外邪易于襲表，寒邪日久化熱入里，濕熱熏蒸，相互搏結(jié)，而內(nèi)火亦不得宣泄，濕熱下注，蘊(yùn)結(jié)下焦，發(fā)為本病。張景岳在《景岳全書·淋濁》中提出：淋證初起，雖多因于熱，但由于治療及病情變化各異，又可轉(zhuǎn)為寒、熱、虛等不同證型，從而倡導(dǎo)“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補(bǔ)，陽(yáng)氣不固者宜溫補(bǔ)命門”的治療原則。顯然本病病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，然而考慮患者年老，脾腎已然虧虛，故當(dāng)辨為本虛標(biāo)實(shí)之證。方選葛根黃芩黃連湯合無(wú)比山藥丸加減?！凹眲t治其標(biāo)”，用葛根黃芩黃連湯清熱利濕，達(dá)祛邪之用；淮山藥、黃芪補(bǔ)脾益腎，肉蓯蓉補(bǔ)腎助陽(yáng)，生地黃清熱涼血養(yǎng)陰，4藥合用，既調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，又防熱邪劫傷營(yíng)陰之弊；炒澤瀉、薏苡仁利水滲濕泄熱，茯神健脾安神；牛膝補(bǔ)肝腎、利尿行瘀；“調(diào)氣則后重自除”，佐以陳皮既健脾理氣，又利大便；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏標(biāo)本同治之功。后以補(bǔ)腎健脾，遂獲全功。

2頭痛

李某，女，65歲，退休職工，2015年10月12日就診。主訴：頭痛反復(fù)發(fā)作3年余，再發(fā)加重半月。患者3年前因休息不佳出現(xiàn)頭部脹痛，以兩額部發(fā)際線出疼痛明顯，以搏動(dòng)性為主，后入院行頭顱檢查，未見明顯器質(zhì)性病變。后未予重視。半月前頭痛再發(fā)加重，故來(lái)本院門診就診?？滔掳Y見：頭痛而脹，以兩額部發(fā)際線處疼痛明顯，以搏動(dòng)性為主，痛甚時(shí)可連及眉棱骨及牙齒，伴心煩、口苦，納呆，夜間眠差，大便干結(jié)難解，小便正常，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦數(shù)細(xì)。西醫(yī)診斷：血管神經(jīng)性頭痛。中醫(yī)診斷：陽(yáng)明經(jīng)頭痛。辨證為濕熱上擾。治以清熱利濕，活血止痛。予葛根黃芩黃連湯加減：葛根30 g，黃芩15 g，黃連10 g，白芷10 g，川芎15 g，丹參15 g，赤芍30 g，燈芯草5 g，虎杖15 g，草果15 g，陳皮10 g，甘草10 g。共6劑，每日1劑，水煎服，分三次飯后溫服。2015年10月19日二診：諸癥較前好轉(zhuǎn)，已無(wú)心煩、口苦，仍感頭部隱痛，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦細(xì)。前方中去黃芩、黃連用量減半，加天麻15 g，續(xù)開6劑。2015年10月28日三診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。前方基礎(chǔ)上加太子參30 g，麥冬15 g，續(xù)5劑。后隨診，至今未發(fā)。

按：李東垣之《東垣十書》將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛，“根據(jù)癥狀和病機(jī)的不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭疼、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛等，并補(bǔ)充了太陰頭痛和少陰頭痛”。本病從病因論治，應(yīng)為濕熱頭痛，然細(xì)閱本病之特點(diǎn)，其頭痛部位似有一定的循行規(guī)律，不禁想起《靈樞·經(jīng)脈》所云：“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻，交頞中，旁納太陽(yáng)之脈，下循鼻外，入上齒中，還出夾口，環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發(fā)際，至額顱…”，故將本病辨為陽(yáng)明經(jīng)頭痛，屬濕熱上擾而發(fā)之。何海明[2]指出：從病機(jī)辨析，葛根黃芩黃連湯治療陽(yáng)明經(jīng)脈實(shí)熱證，并根據(jù)葛根芩連湯主證分為陽(yáng)明經(jīng)熱證和陽(yáng)明經(jīng)風(fēng)燥的部分。受此啟發(fā)，選用葛根黃芩黃連湯，既能循經(jīng)論治，又能祛實(shí)熱之邪。張石頑曾曰：“葛根屬陽(yáng)明，能鼓舞胃中清陽(yáng)之氣…乃陽(yáng)明經(jīng)之專藥…”，《醫(yī)方考》中有言：“肌屬陽(yáng)明，故用葛根以解肌”；此用黃芩、黃連清里熱，厚腸胃。《丹溪心法·頭痛》有言：“如不愈各加引經(jīng)藥，太陽(yáng)川芎，陽(yáng)明白芷，少陽(yáng)柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸”，故加用白芷以作引經(jīng)藥；另“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”，手足三陽(yáng)經(jīng)皆上循頭面，所謂“傷于風(fēng)者，上先受之”，此亦之所以用川芎、白芷之緣由；“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故加赤芍、丹參以活血定痛；再加燈芯草清心除煩；虎杖活血定痛、清熱利濕?？v觀全方，先以祛邪為主，但考慮患者年邁，后加太子參、麥冬以益氣養(yǎng)陰，亦不忘治本，故收顯著療效。

3小結(jié)

熊曼琪在《傷寒學(xué)》中謂：“葛根黃芩黃連湯，無(wú)論有無(wú)表證，均可用之。”《郝萬(wàn)山傷寒論講稿》有云：葛根黃芩黃連湯，既能清里熱而止利，又能散表邪而退熱，為表里雙解之劑，但以清里熱為其主要作用。”葛根黃芩黃連湯在臨床上常用于急性腸炎、細(xì)菌性痢疾、胃腸型感冒等屬表證未解，里熱較甚者。除此，李師在臨床上辨證施治，亦巧用葛根黃芩黃連湯治療老年冠心病、肺心病等。而李師強(qiáng)調(diào)臨床治病必須重視病人的整體和不同人群的特點(diǎn)，將中醫(yī)的整體觀念運(yùn)用到臨床辨證，要活學(xué)活用，講求辨證與辨病結(jié)合，方收良效。參考文獻(xiàn)：

[1]鄧中甲方劑學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003

[2]何海明葛根芩連湯的臨床運(yùn)用思路[J].中醫(yī)臨床研究，2015，7（17）：97-99（收