中醫(yī)藥防治泌尿道感染優(yōu)勢與證據(jù)研究綜述

于國泳+田哲菁+孫玥+楊涵雯+韓帥杰+苗潤培+符馨文+熊敏+田君健+王耀獻

[摘要] 泌尿道感染在中醫(yī)屬于淋證范疇，中醫(yī)藥防治泌尿道感染歷史悠久，該文描述了泌尿道感染臨床治療抗生素濫用、耐藥菌增加、復發(fā)率高等問題，運用循證醫(yī)學方法，收集文獻證據(jù)，總結(jié)分析中醫(yī)藥治療泌尿道感染在改善癥狀、減少抗生素用量及副作用、預防復發(fā)等方面具有明顯優(yōu)勢。并從基礎(chǔ)研究方面，針對泌尿道感染中醫(yī)病因病機、證候分型、中藥藥理作用機制和非藥物療法作用機制等進行總結(jié)分析，提出中醫(yī)藥綜合治療泌尿道感染具有顯著的特色優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)藥；淋證；泌尿道感染；優(yōu)勢；證據(jù)

Review on advantages and evidence of treating and preventing urinary

tract infection in traditional Chinese medicine

YU Guo-yong1，TIAN Zhe-jing1，SUN Yue2，YANG Han-wen1，HAN Shuai-jie1，MIAO Run-pei1，

FU Xin-wen2，XIONG Min1，TIAN Jun-jian1，WANG Yao-xian1

（1. Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China；

2. Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

[Abstract] Urinary tract infection （UTI） in traditional Chinese medicine （TCM） belongs to the category of stranguria. This article describes the unsatisfactory situations in clinical practice such as antibiotics abuse，increasing of drug-resistant bacteria，high recurrence rate，etc. According to evidence-based medicine，literatures as evidence are collected for summarizing and analyzing and the result shows the advantages of TCM of relieving symptoms，reducing the dosage of antibiotics，less side effects，lower recurrence rate，etc. In the field of fundamental research，literatures associated with UTI are also summarized and analysed from several perspectives，such as causes，pathogenesis，syndrome differentiation，pharmacological effects of Chinese herbal medicine，working mechanism of non-drug therapy，etc and the result presents that integrated treatment of TCM in UTI has significant advangtages and its own characteristic.

[Key words] traditional Chinese medicine；urinary tract infection；stranguria；advantages；evidence

泌尿道感染是常見的感染性疾病，根據(jù)流行病學資料顯示：普通人群發(fā)病率約為0.91%[1]。近年來，由于濫用抗生素而出現(xiàn)的耐藥菌株產(chǎn)生抗藥性，導致復發(fā)率高，進一步增加了泌尿道感染治療的復雜性和嚴重性。而中醫(yī)藥治療有確切療效，不僅近期療效好，副作用少，而且治愈后復發(fā)率低，遠期療效理想[2]，可減少抗生素的使用。本文通過循證方法對于中醫(yī)藥在防治泌尿道感染中的優(yōu)勢進行總結(jié)。

1 指南概況

截至目前泌尿系感染診治的相關(guān)指南較少，檢索以“泌尿系感染”、“尿路感染”、“膀胱炎”、“菌尿”、“淋證”及“指南”、“共識”、“策略”、“臨床路徑”、“診療規(guī)范”等為檢索關(guān)鍵詞，在CNKI（中國期刊全文數(shù)據(jù)庫）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文期刊服務(wù)平臺、CBMDisc（中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫）、CMCC（中文生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫）等進行，同時對已出版的國內(nèi)、外診斷與治療指南進行手工檢索，結(jié)果見表1。不難看出，各類泌尿系感染的循證指南/專家共識均以抗生素治療作為主要手段甚至唯一手段，對中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用鮮有涉及，僅《泌尿系感染診斷治療指南（2011年）》提及“目前應(yīng)用于臨床治療的中藥種類很多，請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學會的推薦意見開展治療。針灸治療可以減少膀胱炎的復發(fā)。” 由于抗菌藥物應(yīng)用的不規(guī)范，細菌的耐藥性逐漸增強，復雜的泌尿道感染致病菌更容易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，抗生素的濫用已引起人們的警惕與反思。

目前，中醫(yī)藥治療泌尿系感染診療指南主要基于專家經(jīng)驗和共識，未遵循循證指南的研制原則與方法，特別是在證據(jù)收集、篩選與評價的方法上不夠嚴謹和規(guī)范，無法從證據(jù)分級形成推薦意見，成為中醫(yī)指南制訂的局限。隨著研究的深入和高質(zhì)量證據(jù)的不斷積累，借鑒國外高質(zhì)量指南的制訂標準、規(guī)范證據(jù)與我國疾病負擔、人種、衛(wèi)生資源條件以及中醫(yī)藥特色優(yōu)勢現(xiàn)實相結(jié)合，制定出高質(zhì)量證據(jù)支持的循證指南——中醫(yī)藥補充/替代抗生素治療泌尿道感染的循證臨床實踐指南/專家共識，具有重要臨床意義。

2 理論經(jīng)典

手工檢索《黃帝內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《諸病源候論》、《中藏經(jīng)》、《嚴氏濟生方》、《衛(wèi)生寶鑒》、《景岳全書》、《醫(yī)宗必讀》、《醫(yī)宗金鑒》10部中醫(yī)古籍，對于分病名及癥狀論述的古籍，選取其腰痛、淋證、小便不利相關(guān)章節(jié)，對于未按病名或癥狀論述的古籍進行全文泛讀，檢索出泌尿道感染相關(guān)方劑50首（《景岳全書》中淋濁論列方及論外備用方未明確方劑適用情況，暫未計入）。其中八正散出現(xiàn)3次，頻次最高，琥珀散出現(xiàn)3次，但方劑組成有所不同，清心蓮子飲出現(xiàn)2次，小薊飲子出現(xiàn)2次。《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《諸病源候論》、《中藏經(jīng)》、《醫(yī)宗必讀》中對于泌尿道感染相關(guān)記載主要為中醫(yī)病機認識及治法，未見相關(guān)方劑記載。《金匱要略》有4首相關(guān)方劑記載，為栝樓瞿麥丸、蒲灰散、滑石白魚散、茯苓戎鹽湯；《嚴氏濟生方》中載有6首，為地膚子湯、通草湯、琥珀散（琥珀不拘多少）、小薊飲子、鹿角膠圓、菟絲子圓；《衛(wèi)生寶鑒》中有15首，為琥珀散（琥珀一兩研、沒藥一兩研、海金砂一兩研、蒲黃一兩研）、茯苓丸、巴戟丸、腎瀝湯、八正散、石葦散、白花散、黃芩清肺湯、滋陰化氣湯、紅秫散、立效散、海金沙散、葵花散、參苓琥珀湯、水芝丸；《景岳全書》中載10首相關(guān)方劑，有八正散、抽薪飲、大厘清飲、七正散、綠豆飲、加減一陰煎、導赤散、火府丹、清心蓮子飲、清肺飲子；《醫(yī)宗金鑒》載有琥珀散（諸淋平劑琥珀木，葵蓄通滑歸郁金）、小薊飲子、八正散、加味八正散、加味八正散合五苓散補中益氣湯、葵子散、十味導赤湯、清心蓮子飲、知柏地黃丸、金匱腎氣丸、桂附地黃丸加白果、補中益氣湯合五苓散、補中益氣湯加白果、七氣湯、青州白丸子、通關(guān)丸、坎離既濟湯加山萸肉五味子、五苓散倍肉桂小茴香、五淋散，19首方劑。方劑組成見表2?？梢娭嗅t(yī)藥防治泌尿道感染自古代已有諸多相關(guān)記載。

3 臨床文獻研究

檢索CNKI、CBM、萬方、維普中文數(shù)據(jù)庫，2016年1月至2017年3月與中醫(yī)藥防治泌尿道感染相關(guān)文獻，共檢索出710篇文獻，人工篩選除去不相關(guān)文獻，如西醫(yī)治療泌尿道感染干預手段研究及其他感染性疾病等無關(guān)文獻后，共篩選出有188篇中醫(yī)藥防治泌尿道感染相關(guān)文獻，見表3，包括原始文獻170篇，指南1篇、綜述11篇、相關(guān)專利6項。原始文獻中包括隨機對照試驗研究116篇、非隨機對照試驗研究6篇、系統(tǒng)評價2篇、經(jīng)驗性及驗案報道44篇、基礎(chǔ)研究2篇。116篇RCT研究中，多未明確表明為使用盲法的隨機對照研究?；A(chǔ)研究極少。故關(guān)于中醫(yī)藥防治泌尿道感染的基礎(chǔ)研究及有待進一步深入，且臨床研究的嚴謹性有待提高。

由上表可看出，中醫(yī)藥防治泌尿道感染多以泌尿道感染整體進行研究，其次為針對膀胱炎的中醫(yī)藥防治研究，但總體上對于分部位進行的中醫(yī)藥防治相關(guān)研究較少。對于泌尿道感染中醫(yī)藥防治的研究是否需要細化，仍有待進一步研究研究探討。

188篇文獻中，共有153篇與中醫(yī)藥干預手段相關(guān)的泌尿道感染研究，其中研究中西結(jié)合治療對于泌尿道感染療效的文章最多，其次為中藥內(nèi)服對于泌尿道感染治療作用的研究，對于針灸等外治法治療泌尿道感染相關(guān)的研究較少。由此可見，對于泌尿道感染的中醫(yī)藥防治以內(nèi)治法為主。與文獻整體情況相同，在干預手段的研究中，針對泌尿道感染具體情況進行細化的相關(guān)研究較少，以泌尿道感染作為整體進行干預措施的研究較多，具體情況見表4。

3.1 病因病機研究進展

泌尿道感染屬于中醫(yī)“淋證”范疇，對其病因病機的的認識，古代醫(yī)家觀點多以腎虛為本，膀胱濕熱為標。漢·張仲景在《金匱要略》中指出淋證的病機為“熱在下焦”?！毒霸廊珪窂娬{(diào)了淋證發(fā)病虛和實的2個方面，認為實的一面是“積蘊熱毒”，虛的一面是中氣下陷、命門不固、腎氣虛弱。此外古代中醫(yī)對其病機的認識并非唯虛唯熱，巢元方在《諸病源候論》中有“寒淋的論述：“寒淋者，其病狀先寒戰(zhàn)然后尿是也，由腎氣虛弱，下焦受于冷氣，入胞與正氣爭，寒氣盛則戰(zhàn)寒而成淋，正氣盛戰(zhàn)寒解，故得小便也”。

現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認為本病病因病機為“濕熱”及“腎虛”，同時也有一部分醫(yī)家有不同的認識和理解。如張琪等[3]認為濕熱、邪毒是淋證發(fā)作期的主要病因，濕熱、邪毒蘊結(jié)膀骯，膀胱氣化失司是其主要的病機。孫志新等[4]則從“脾”論治淋證的病因病機。他認為脾胃為后天之本，脾胃功能的盛衰直接影響到三焦水液的運行和膀胱的氣化功能，導致淋證發(fā)生。孫志東等 [5]認為，淋證可從肺論治。肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。肺臟這些功能的正常運行，對津液的輸布、排泄起著調(diào)節(jié)和疏通作用，故肺功能之盛衰影響著三焦水液運行與膀胱之氣化功能。蔣健[6]等將泌尿道感染本屬膀胱濕熱證，“假借”小腸的名義并通過經(jīng)絡(luò)與心聯(lián)系在一起。

由此可見，不同醫(yī)家對本病的病因病機的認識各不相同。還有一部分醫(yī)家，專門對反復發(fā)作的泌尿道感染的病因病機，進行了深入的分析及探討。如王建康等[7]認為某些反復發(fā)作的泌尿道感染，病邪并非濕熱，而是寒濕，亦有因邪滯膀胱，反復感染，傷及腎臟陽氣者，常形成腎陽虛損為本、濕熱下注膀胱為標的寒熱兼夾病機。徐玉琴 [8]、龍家俊[9]、龔其淼等[10]均認為淋證經(jīng)久不愈或反復發(fā)作，濕熱邪戀膀胱，易由腑及臟傷及于腎，繼則由腎及脾，出現(xiàn)腎陰不足、脾腎陽虛的證候，病機多為虛實夾雜。張樹軍等[11]對本病的病因病機認識主要是腎虛、膀胱熱，亦有濕熱、氣虛、血瘀等因素。王暴魁等 [12]通過臨床觀察的100例反復尿路感染患者，發(fā)現(xiàn)寒熱錯雜證在反復尿路感染中非常普遍，且具有年齡分布特點。謝璇等 [13]認為反復泌尿道感染的發(fā)生除了腎虛、濕熱下注膀胱外，內(nèi)外寒邪也是其發(fā)生發(fā)展的重要不良因素之一。林輝等[14]通過對臨床84例寒熱錯雜型反復尿路感染的患者分析，證明了內(nèi)外寒邪在寒熱錯雜型反復尿路感染有著一定的影響。

可以看出，大部分醫(yī)家認為反復發(fā)作的泌尿道感染病機為本虛標實，本虛主要為腎氣虛，兼腎陰虛或腎陽虛，疾病后期可能出現(xiàn)脾腎陽虛，而標實多為膀胱濕熱，同時可能伴有內(nèi)外寒邪。

3.2 證型研究進展

查閱既往10年泌尿道感染中醫(yī)辨證分型相關(guān)文獻，其中前瞻性研究7篇，觀察性研究4篇，相關(guān)綜述7篇，專家經(jīng)驗9篇，碩博論文9篇，數(shù)據(jù)挖掘相關(guān)文獻1篇，見表5。

縱觀上述辨證分型，可以看出，泌尿道感染的中醫(yī)辨證分型并沒有統(tǒng)一標準，諸醫(yī)家結(jié)合自己對病機的體會及臨床實踐經(jīng)驗，各有所宗。值得注意的是，各位醫(yī)家對于均提到下焦?jié)駸嶙C型，故臨床上泌尿道感染以下焦?jié)駸嶙C最多，其次比較多見的證型為脾腎陽虛、肝腎陰虛、肝郁氣滯及肝膽郁熱，偶見腎氣不足、腎陰不足、氣陰兩虛等證。

還有的醫(yī)家不以八綱及臟腑辨證為確立辨證分型的方法，而是通過另外辨證方法來確定本病的辨證分型。例如陳以平[42]從衛(wèi)氣營血分型辨治尿路感染，認為衛(wèi)分證相當于西醫(yī)的單純型膀胱炎，一般是泌尿道感染的初期階段。氣分證相當于西醫(yī)的急性腎盂腎炎，一般是泌尿道感染的中期階段。營血證相當于西醫(yī)的慢性腎盂腎炎，慢性腎衰竭乃泌尿道感染日久或久病體虛，以致脾腎兩虛，濕濁留戀不去，遇勞即發(fā)。

綜上所述，本病辨證方法多種多樣，證候分型也較為復雜，臨床中要根據(jù)中醫(yī)辨證論治的特點，個體化分析，以期達到最好的診療效果。

3.3 治療方法研究進展

泌尿道感染屬中醫(yī)學“淋證”范疇，經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷探索與發(fā)展，中醫(yī)學對于淋證已有了豐富的治療經(jīng)驗與方法，如中草藥、中成藥、外治法（如針灸、推拿、灌腸等），同時在飲食調(diào)護方面亦積累了豐富經(jīng)驗?！吨T病源候論·淋病諸候》提出“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，根據(jù)中醫(yī)學對“淋證”病因病機的認識，目前臨床常見證型為濕熱下注證、肝郁血瘀證、脾腎兩虛證等，由此產(chǎn)生清熱利濕通淋、疏肝活血通淋、健脾益腎通淋等治法[43]。

3.3.1 清熱利濕通淋 《金匱要略》提出“熱在下焦者，則尿血，令淋秘不通”，認為淋證病機為“熱在下焦”，《證治準繩·淋》提出“淋病必由熱甚生濕，濕生則水液渾，凝結(jié)而為淋?！庇纱丝梢姡瑵駸釣榱茏C關(guān)鍵病理因素。其人平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，內(nèi)生濕熱，或下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，熱擾膀胱，膀胱氣化失司，水道不利，發(fā)為淋證。治療當清熱利濕通淋，常用方劑有八正散，四妙丸，黃連解毒湯，清心蓮子飲等[43]。

趙建民[44]將收治的泌尿道感染患者160例，結(jié)果觀察組（八正散加減治療）患者的細菌清除率與臨床總有效率均明顯高于對照組（P<0.05），可見八正散加減方具有清熱利濕通淋的功效。李明等[45]使用六草清利湯與使用抗生素治療慢性泌尿道感染患者進行對照研究，結(jié)果顯示觀察組總有效率高于對照組。李文豪等[46]以腎舒顆粒治療慢性泌尿道感染33例，并與常規(guī)抗生素治療33例對照觀察。結(jié)果顯示，治療組有效率顯著高于對照組（P<0.05）。劉梅云等[47]以寧泌泰膠囊治療60例妊娠期慢性泌尿道感染，總有效率90%，且無明顯不良反應(yīng)。腎舒顆粒、寧泌泰膠囊均有清熱解毒，利水通淋的作用，適用于下焦?jié)駸嵝吐悦谀虻栏腥尽?/p>

蔡雪映[48]用中藥蒼柏洗液坐浴治療難治性尿路感染43例，治療期間，患者停用抗生素治療，結(jié)果總有效率為97.67%。由此可見，坐浴是治療尿路感染的有效方法。劉茜等[49]將18例截癱慢性復雜性泌尿道感染患者隨機均分，對照組患者予0.9%氯化鈉注射液+慶大霉素膀胱沖洗液治療，治療組患者予自擬蒲銀膀胱沖洗液治療，治療組總有效率88.88%，對照組總有效率77.77%，二者比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

直腸在解剖上與盆腔臟器相近，且直腸組織血管豐富，吸收能力強，通過藥物灌腸，可使藥物直接經(jīng)直腸吸收并發(fā)揮作用，起效直接而迅速，且可避免苦寒藥物敗胃之憂。朱成英[50]對45例尿路感染合并盆腔炎患者采用自擬紅藤湯灌腸治療，總有效率為 95.56%，且隨訪半年未復發(fā)。費賽源[51]采用自擬三黃五草湯對8 例難愈性尿路感染患者行保留灌腸治療，治愈4例，總有效率為 87.50%。

3.3.2 疏肝活血通淋 當前人民物質(zhì)文化需求日益增高，當心愿不遂，情志不得時，或其人性情素喜抑郁，或郁怒傷肝，則至肝氣不舒，氣滯不宣，氣郁化火，影響膀胱氣化，則見少腹作脹，小便不利，發(fā)為淋證。治療應(yīng)疏肝利氣，疏導通淋，常用方劑有沉香散，逍遙丸等[43]。

趙敏[52]用逍遙散加味治療肝郁脾虛之慢泌尿道感染30例，總有效率為93.3%。趙潔萍等[53]將80例圍絕經(jīng)期慢性泌尿道感染患者隨機分為2組，治療組40例用補腎疏肝通淋法，對照組40例用左氧氟沙星治療，治療組中醫(yī)證候療效總有效率優(yōu)于對照組，復發(fā)率低于對照組（P<0.05），且無明顯不良反應(yīng)。王利秀等[54]用疏肝清濕熱法，用龍膽草、柴胡等藥配伍治療肝氣不疏，濕熱蘊結(jié)膀胱型的慢性泌尿道感染。

郭銀雪等[55]認為老年泌尿道感染纏綿難愈，“久病必癖，久病入絡(luò)”，血癖又造成本病遷延，因此以活血化癖法、藥用丹參注射液治療絕經(jīng)后女性慢性泌尿道感染47例，總有效率95%，均無明顯不良反應(yīng)。

3.3.3 健脾益腎通淋 當前社會生活節(jié)奏加快，人們工作壓力增大，耗傷腎氣，若遇飲食不節(jié)，情志郁結(jié)等因素誘發(fā)，則易發(fā)為淋證。泌尿道感染急性期失治誤治，遷延日久耗傷腎氣，臟體受損，或因年老體衰，腎氣不足，均可見疾病反復發(fā)作，遷延不愈。此類慢性泌尿道感染常辨證為“勞淋”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！薄吨T病源候論·淋病諸候》曰：“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也。”《證治要訣》亦云：“勞淋，病在多色，下元虛憊，清濁不分，腎氣不行，郁結(jié)而為淋?；騽谛倪^度，火不得其養(yǎng)。小腸為心之腑，臟病而腑與之俱病?；蛐哪I不交，腎氣不溫，津道閉塞，或出汗太過，或失血太多，津道欲枯竭，皆為勞淋?！贝藭r病性屬本虛標實，治療當益腎扶正，通淋祛邪同時應(yīng)用。常用方劑有無比山藥丸，清心蓮子飲，濟生腎氣丸等[43]。

孟繁韙[56]以補腎通淋湯加味治療慢性泌尿道感染65例，總有效率87.7%。袁艷娟[57]將60例老年慢性泌尿道感染患者隨機分為2組，對照組30例使用敏感抗生素治療，治療組30例在對照組基礎(chǔ)上加用益腎清利方，治療組總有效率93.3%，對照組83.3%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

李亞娟等[58]認為，慢性泌尿道感染病情纏綿，濕熱之邪蘊結(jié)下焦，日久傷及陰血，陰損及陽，故以溫補腎陽法，藥用桂附地黃丸治療慢性泌尿道感染30例，總有效率93.3%。關(guān)儉等[59]認為老年泌尿道感染多為腎元虧虛，陰虛火旺，虛火郁于膀膚，氣化失司所致。治療當以滋陰降火為主。其以知柏地黃丸治療老年慢性泌尿道感染20例，并與敏感抗生素治療10例對照?？傆行矢哂趯φ战M（P<0.05），復發(fā)率低于對照組（P<0.05）。

3.3.4 針灸推拿療法 針灸作為傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方法，在泌尿道感染治療中亦有其獨特的優(yōu)勢，并可避免由于藥物所引起的副作用。姜曼等[60]用溫針灸治療慢性泌尿道感染32例，針刺中極、關(guān)元、水道等，腹背部穴位采用溫針灸，定期觀察臨床癥狀，行尿常規(guī)檢查，總有效率93.75%。樊展等[61]將40例患者隨機分為針灸治療組20例和藥物對照組20例，2組患者均根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果應(yīng)用抗生素，治療組加用針刺、艾灸、穴位注射療法。針刺取穴：上髎、次髎、陰陵泉等。結(jié)果治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，二者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

推拿治療具有操作簡便，患者易于配合，對于小兒效果顯著的特點，且可避免應(yīng)用藥物所可能引起的副作用。因此可作為小兒泌尿道感染的有效治療方法。孫富等[62]對68例小兒急性尿路感染患者單獨用推拿手法治療，取穴：小腹，氣海，關(guān)元，中極等，施以手法治療，結(jié)果總有效率94.2%。

3.4 生活調(diào)護

中醫(yī)學有著系統(tǒng)的疾病防治體系，其不僅包含多種治療方法，還包括了輔助疾病康復，防止疾病復發(fā)的基于辨證的生活起居調(diào)護，體現(xiàn)了中醫(yī)學 “未病先治，既病防變”的“治未病”的思想。艾霞[63]提出在泌尿道感染調(diào)護中提出：①應(yīng)正確服藥以保證療效，并多飲開水，增加尿量；②飲食方面應(yīng)辨證施護，因淋證多為濕熱邪氣客于膀胱，故宜食清淡，易消化食物，忌食肥膩辛辣之品；③疾病及康復過程中，應(yīng)保持情志舒暢，使肝氣得疏，以防氣郁化火，加重病情；④保持規(guī)律作息，勞逸適度，注意臥床休息；⑤保持外陰清潔，做好經(jīng)期衛(wèi)生。王少杰教授等[64]在調(diào)護方面提出：①維持標準體重，以維護脾胃功能；②堅持清洗外陰，忌性生活，以防止污穢之邪再次侵犯等。

4 問題與展望

泌尿道感染是由各種病原體入侵泌尿道統(tǒng)所引起的最常見的感染性疾病之一，其病原體主要是細菌，分為下泌尿道感染（包括尿道炎、膀胱炎）及上泌尿道感染（包括輸尿管炎、腎盂腎炎）[65]，可發(fā)生于所有人群，多見于女性。現(xiàn)代醫(yī)學治療以抗生素為主，雖然可選擇的抗生素較多，短期療效較好，但復發(fā)率高、易產(chǎn)生耐藥菌以及過敏反應(yīng)與毒副作用，治療常不滿意[66]。通過臨床和文獻資料分析，我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥的參與具有縮短療程，降低復發(fā)率，調(diào)節(jié)整體免疫和減少毒副作用的優(yōu)勢。

4.1 存在的問題

4.1.1 中醫(yī)藥標準化滯后 中醫(yī)臨床以“辨證”為核心，中醫(yī)學的診斷資料多來源于臨床，來源于專家個人經(jīng)驗，缺乏統(tǒng)一性、規(guī)范性，不利于疾病的診斷，其療效極大地依賴于醫(yī)師個人的診療水平[67]。

中醫(yī)診斷分型多樣。不同的中醫(yī)證型有不同的臨床表現(xiàn)，對主癥與次癥以及病因的把握是關(guān)鍵，然而中醫(yī)癥候的研究缺乏完整系統(tǒng)的分類，辨證方法多樣，證型的診斷只取決于醫(yī)師的主觀判斷，其診斷標準存在極大的爭議，證型分類也各有不同，如劉艷芳等[15]將證型分為濕熱蘊結(jié)證、氣滯血瘀證、脾腎虧虛證；李中南等[68]將證型分為膀胱濕熱證、脾腎虧虛證、腎陰不足證、肝膽郁熱證。如何將臨床癥狀系統(tǒng)分類，整合歸納，明確證型分類，以利于中醫(yī)診斷的標準化將是一個急需解決的問題。

治療方法選擇不一。中藥的療效除了正確診斷外，更取決于組方用藥及劑型選擇。泌尿道感染的治療多以補腎健脾理氣為本，清熱利濕解毒為標。清熱解毒的中藥有蒲公英、瞿麥、木通、銀花、白花蛇舌草、敗醬草等，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)這類中藥有較好的抑菌作用；補腎健脾的中藥有附子、熟地、山萸肉、淮山藥、白術(shù)、茯苓等，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)這類中藥有改善免疫，調(diào)理全身氣血的作用[69-70]。那么如何根據(jù)病情組方用藥，是否應(yīng)該結(jié)合西醫(yī)思維根據(jù)藥理研究在單純辨證的基礎(chǔ)上加大抑菌藥物所占的比例都是需要商討的。另外，中藥劑型較多，有湯劑，散劑，丸劑、注射劑等，如何選擇劑型也需斟酌?？傊R床上發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療用方繁雜，有經(jīng)方驗方及各種專家經(jīng)驗方自擬方，缺少一套行之有效的相關(guān)證型用藥標準和指南以確定各證型的可選主方及劑型。

現(xiàn)有文獻表明中成藥對于泌尿道感染也有不錯的療效。中成藥種類繁多，適應(yīng)證也有區(qū)別。中成藥組方源于中醫(yī)理論，療效確切，不良反應(yīng)小，服用方便，臨床應(yīng)用價值高，一般多用于慢性泌尿道感染。但是目前中成藥的使用比較混亂，存在患者不明病情自行購藥服藥、西醫(yī)醫(yī)生不明辨證胡亂用藥等情況，所以，如何根據(jù)相應(yīng)的證型選擇用藥也需要制定相關(guān)標準，從而方便廣大臨床醫(yī)師以及藥師為患者選藥。另外，針灸，熏洗等外治法也是目前應(yīng)用較廣的治療方法[2]，但是如何選穴，使用何種運針法以及熏洗選藥等亦需要一套標準來規(guī)范診療行為。

中醫(yī)藥的毒副作用及禁忌不明確?！笆撬幦侄尽?，中藥雖然相對安全，但是由于產(chǎn)地來源、加工不一，中藥品質(zhì)參差不齊及中藥本身的毒性，如果使用不當，也可造成嚴重后果。而且泌尿道感染患者多數(shù)身體素質(zhì)低下，具有各種慢性基礎(chǔ)病，如代謝性疾病、肝腎功能不全等，更需要謹慎用藥。因此明確中藥毒副作用及禁忌，加強中藥市場的管理，保證中藥品質(zhì)對于提高臨床治療安全性至關(guān)重要。

4.1.2 中醫(yī)療效評價體系不健全 中國傳統(tǒng)醫(yī)藥的療效是通過整體調(diào)節(jié)來實現(xiàn)的，在慢性病和難治病方面中醫(yī)藥的效果較為明顯，但是中醫(yī)藥的療程常不確定，而且對于這些病的療效評價主要是依靠病人的主觀感覺，比如疼痛的程度，乏力的改善效果等判斷，然而對于這些方面的判斷方法因為不能用科學的理論來闡釋和衡量，所以不能被廣泛的接受。因此如何制定符合中醫(yī)藥特色的療效評價標準也是可供進一步研究的方向[67]。

4.1.3 中醫(yī)優(yōu)勢發(fā)揮不足 中醫(yī)對于慢性泌尿道感染有著長足的優(yōu)勢，也被患者廣泛認同，但對于急性感染的治療，患者接受度普遍不高，更傾向于西醫(yī)抗生素快速殺菌及對癥治療。現(xiàn)代抗生素治療起效快，殺菌作用強，但治療后易復發(fā)，易產(chǎn)生耐藥菌，毒副作用大[15]。而且患者及某些醫(yī)師不合理使用抗生素導致感染反復發(fā)作，無藥可用的情況廣泛存在，與此同時，通過臨床報道及文獻發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療急性泌尿道感染療效與抗生素相差不大[71]，又很大程度規(guī)避了上述風險，那么對于泌尿道感染，我們是否可以選用中醫(yī)治療完全替代或者減少抗生素的使用，從而減少毒副作用及耐藥菌的產(chǎn)生值得深入探討。

中醫(yī)藥標準化的滯后，已經(jīng)嚴重影響了中國傳統(tǒng)醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展。中醫(yī)藥治療泌尿道感染需要建立標準化診療體系，眾所周知，中醫(yī)的治療效果是中國傳統(tǒng)醫(yī)學的根基，在現(xiàn)代社會中，中醫(yī)藥的療效并沒有得到公認，在很大程度上，這主要是由于中醫(yī)診療缺乏統(tǒng)一的、科學的衡量標準，所以難以被現(xiàn)代社會接受并認同。因此建立標準化診療體系，將使中醫(yī)臨床的診療活動得到規(guī)范，也是提高臨床療效及安全性的有效方法[67]。

4.2 展望與前景

近年來，中醫(yī)藥在國內(nèi)外越來越受到重視，中國出臺了不少相關(guān)政策法規(guī)來促進中醫(yī)藥的發(fā)展，如2016年通過的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》就強化了對中醫(yī)藥發(fā)展的政策支持與保障，促進了中醫(yī)藥的傳承進步。國家的重視使得更多的國人信任中醫(yī)藥，打破了群眾普遍推崇西醫(yī)，排斥中醫(yī)藥的困局。屠呦呦發(fā)現(xiàn)青蒿素對抗瘧疾獲得諾貝爾獎，也使得中醫(yī)藥在國外的接受度大大提高。越來越多的國際友人赴華學習中藥、針灸，而中醫(yī)藥的顯著療效，也使得其在國外備受歡迎。

中醫(yī)藥的治療效果是毋庸置疑的，有大量臨床和文獻資料為證，中醫(yī)藥治療泌尿道感染有著極大的優(yōu)勢，其療效比較穩(wěn)定，長期使用無明顯毒副作用，且能調(diào)整全身情況，改善機體免疫功能，降低復發(fā)率，尤其善于治療難治性尿路感染[72]。而適當聯(lián)合抗生素，又可明顯提高殺菌率，縮短治療時間，拮抗耐藥性[2]；進行多法治療泌尿道感染亦可提高療效，更大程度的縮短療程。但如何結(jié)合中西所長，如何做到多法相互配合，運用得當，這些都是未來的研究重點。希望今后泌尿道感染的中醫(yī)治療研究能從明確療程，簡化服藥方法，加強多法治療以及研究更好的中西醫(yī)結(jié)合治療方法等方面努力。

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[責任編輯 丁廣治]